10. Тезисы докладов, не вошедшие в основную часть сборника

Длительная эпидуральная аналгезия в сочетании с химической денервацией, как метод лечения стойкого болевого синдрома у запущенных онкологических больных при неэффективности консервативной терапии

Главная

SAPF

Центры

Организации

Материалы

Болевые синдромы

Лечение

Информация

Гостевая книга

Обратная связь



Володин И.А., Долгих В.Т., Широкорад В.И.
Омский областной онкологический диспансер

Состояние вопроса. Ежегодно в России регистрируется около 500 тысяч больных с впервые выявленным диагнозом злокачественного новообразования (430 635 пациентов за 1997 г.) [1]. Из них - около 7000 являются жителями Омской области (за 2001 г. - 6794). Уже при первичном обращении у 25% больных выявляется IV стадия заболевания[1], которая в большинстве случаев является причиной отказа таким пациентам в специализированной помощи и перевода их на симптоматическое лечение. При этом 40-50% этих больных испытывают боль умеренной и выраженной интенсивности, резко ухудшая "качество жизни и дожития". Внедрение в клиническую практику принципов паллиативной медицины и реабилитации позволило по-новому взглянуть на лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных.

В настоящее время общепризнанна рекомендованная Всемирной Организацией Здравоохранения "ступенчатая" схема обезболивания в онкологии, предусматривающая: на первой ступени применение неопиатных анальгетиков; на второй ступени - подключение опиатных анальгетиков; на третьей ступени оправданным считается использование наиболее мощных препаратов (морфина, бупренорфина) [2].

В особых случаях, при безуспешной консервативной терапии, показаны инвазивные и хирургические методы лечения хронической боли: регионарная аналгезия; хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга; нейродеструкция, хордотомия и др. [3].

Применение длительной эпидуральной аналгезии в сочетании с химической денервацией избавляет от болевого синдрома или снижает его интенсивность, уменьшает кратность использования наркотических анальгетиков, что значительно облегчает интеграцию инвалида в обществе. Снижение болевого синдрома способствует увеличению средней продолжительности жизни больных с запущенными формами новообразований на 10-12% [4].

Материал и методы. 31 пациенту с запущенными, генерализованными формами новообразований была проведена методика длительной эпидуральной аналгезии (ДЭА) с химической денервацией этиловым спиртом. Все больные до этого принимали с целью обезболивания наркотические анальгетики в течение двух и более месяцев. Средний возраст данной группы составил 62,5±3,1 года. У 84% имелась патология со стороны сердечно-сосудистой системы; у 58,5% - со стороны органов дыхания; у - 9,4% - со стороны желудочно-кишечного тракта.

Для катетеризации эпидурального пространства использовались наборы фирмы "Portex" размер - G 18, 0,5% раствор бупивакаина, клонидин (клофелин) - 0,1 мг, омнопон - 20 мг. Для исследования болевого синдрома использовалась шкала вербальной оценки (ШВО) в баллах до начала лечения, на 5 сутки лечения и в сроки через 1, 3 месяца лечения: 0 баллов - боли нет; 1 балл - слабая боль при движении; 2 балла - слабая боль в покое и умеренная при движении; 3 балла - умеренная боль в покое и сильная при движении; 4 балла - сильная боль в покое и сильная боль при движении. Так же оценивалась продолжительность действия анестетиков.

Описание метода. Нами была использована следующая схема терапии стойкого болевого синдрома у пациентов со злокачественными новообразованиями IV стадии. Под местной анестезией в зависимости от локализации боли производилась катетеризация эпидурального пространства. В течение первых суток вводился 0,5% раствор бупивакаина в дозе 30 - 40 мг по общепринятой методике. Определялась зона аналгезии, продолжительность действия анестетика. На вторые сутки через 30 минут после введения 40 мг 0,5% раствора бупивакаина вводился 96˚ этиловый спирт в объеме 4 - 5 мл. На протяжении последующих 5 суток оценивался эффект от проведенной химической денервации. В течение этих 5 суток в эпидуральное пространство вводился: 0,5% раствор бупивакаина в дозах: 20 мг + клонидин 50 мкг с различной кратностью в зависимости от выраженности болевого синдрома; на ночь вводился 0,5% раствор бупивакаина в дозе 30 мг + омнопон 2% - 10 - 20 мг.

Результаты исследований и их обсуждение. Со вторых суток у 13 пациентов (41,9%) после частичного купирования болевого синдрома была уменьшена кратность введения бупивакаина, и его разовая доза (с 30-40 мг 0,5% раствора бупивакаина до 20 мг). У 14 (45,2%) больных к концу пятых суток отмечался хороший клинический эффект - полное или значительное снятие болей (по шкале вербальных оценок - до 2 баллов). 10 больным на шестые сутки проведено повторное введение 96˚ этилового спирта. Из них у 1 (10%) на 3 - 4 сутки отмечалось снижение болевого синдрома - по шкале вербальных оценок - 2 балла.

При отсутствии эффекта от повторно проведенной химической денервации эпидуральный катетер удалялся, и больным вновь назначались наркотические анальгетики.

Достоверные сроки наблюдения в отдаленном периоде после проведенных процедур составили 3 месяца. При контрольной явке через указанный период отмечен стойкий обезболивающий эффект у всех 15 пациентов.

Четырем больным через 2 недели после удаления эпидурального катетера, в связи с отсутствием эффекта от химической денервации и выраженным болевым синдромом на фоне приема наркотических анальгетиков, а так же по их настойчивой просьбе проведена повторная катетеризация эпидурального пространства с подкожной туннелизацией. Сроки нахождения катетера - до 1,5 месяцев. Осложнений, связанных с длительным нахождением катетера в эпидуральном пространстве не отмечено.

Выводы.

  1. Для успешной терапии хронической боли у онкологических больных необходим индивидуальный подбор средств и методов болеутоления, в зависимости от структуры болевого синдрома и степени его интенсивности.
  2. При неэффективности консервативной терапии болевого синдрома, использование длительной эпидуральной аналгезии с химической денервацией является методом выбора.
  3. Для более широкого внедрения этого метода необходимо создание таких структурных единиц, как кабинеты для борьбы с болью в поликлиниках, онкологических диспансерах, хосписах.

Список литературы.

  1. Злокачественные новообразования в России в 1997 году // Под ред. В.И. Чиссова.- М., 1999. - 288 с.
  2. Bonica J.J. The Menagement of Pain, 2 nd ed. Lea & Febiger, 1990.
  3. Raj P. R. Practical Menagement of Pain, 2 nd ed. Mosby Year Book, 1992.
  4. Павлова З.В., Исакова М.Е. Лечение болевого синдрома у онкологических больных / АМН СССР. - М., 1980, 128 с.

Межрегиональная сибирская научно-практическая конференция "Боль и паллиативная помощь"

   

При использовании материалов данного сайта ссылка на источник обязательна. Фонд SAPF©.