8. Болевые синдромы в травматологии и хирургии

Влияние эпидуральной блокады на функциональное состояние печени у больных желчнокаменной болезнью

Главная

SAPF

Центры

Организации

Материалы

Болевые синдромы

Лечение

Информация

Гостевая книга

Обратная связь



Бородач В.А.
Кафедра общей хирургии НГМА, Новосибирск

При желчнокаменной болезни, даже тогда, когда патологический процесс ограничивается желчным пузырем, в печени возникают изменения, характеризующиеся не только воспалительными и склеротическими изменениями межуточной ткани, но и в значительной степени с дистрофией гепатоцитов, нередко с очагами некроза. Структурные изменения печени при заболеваниях желчных путей могут сопровождаться нарушением всех ее функций: пигментообразовательной, протромбинообразовательной, антитоксической, белковообразовательной, углеводной. Отмечено, что четкое соответствие между функциональными и структурными нарушениями печени при желчнокаменной болезни удается выявить не всегда. Такое несоответствие между степенью морфологических изменений в печени и клиническими признаками заболевания можно объяснить тем, что последние отражают не только нарушения структуры печени, но и степень компенсации их в каждом конкретном случае.

При желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, возникают грубые дистрофические изменения не только в печени, но и в сердечной мышце, надпочечниках, почках. Камни, обтурирующие фатеров сосок, вызывают папиллит, атрофию слизистой, перерождение нервно-мышечного аппарата сфинктера Одди и стеноз терминальной части общего желчного протока.

При таких выраженных изменениях жизненноважных органов и систем организма у больных, страдающих желчнокаменной болезнью, позволяет заключить, что хирургу и анестезиологу приходится иметь дело с многолетним страданием. Проблема обезболивания, как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде приобретает исключительно важное значение. Необходимо знать, как влияют методы анестезии, используемые при хирургическом лечении желчнокаменной болезни, на функциональное состояние печени.

Для определения влияния эпидуральной анестезии на функциональное состояние печени нами проведены исследования у 60 больных с механической желтухой. 1-я группа (40 больных) - с использованием длительной эпидуральной блокады; 2-я группа(20 больных) - многокомпонентная общая анестезия во время операции и наркотические анальгетики в послеоперационном периоде.

В настоящее время общепризнанно, что печени принадлежит основная роль в синтезе белка плазмы. При холестазе воспалительный процесс распространяется на желчные внутрипеченочные протоки и ткань печени. Это приводит к изменениям в белковом составе плазмы крови. Помимо патологического процесса на функциональное состояние печени оказывает операционная травма и анестезия.

По нашим данным, содержание общего белка плазмы крови у больных обеих групп не выходит за пределы физиологических величин и в среднем равно 74,5 г/л. На третьи сутки после операции количество общего белка незначительно снижается и к моменту выписки из стационара (12-14 сутки) остается в этих же пределах (72,2 г/л) - Р >0.1. Наиболее характерными изменениями в белковом спектре являются уменьшение количества альбуминов ниже 50% (в среднем до 45,8%) и гиперглобулинемия, в основном за счет α1-, α-2 - и γ-глобулинов. Эти две характерные особенности протеинограммы находятся в прямой зависимости от тяжести заболевания и свидетельствуют о наличии диффузного поражения печеночной паренхимы с деструкцией ткани.

Третьи сутки после хирургического лечения характеризуются усугублением указанных изменений у больных 2-й группы, в основном за счет снижения количества альбуминов и увеличения γ- фракции. Показатели α- и β- фракций практически остаются на дооперационном уровне. У этих больных отмечается значительное снижение альбумин-глобулинового коэффициента, что подтверждает резкую диспротеинемию, прогрессирующую в результате операционной травмы и обезболивания.

Другую картину показателей белкового спектра мы наблюдаем у больных 1-й группы, где в качестве основного компонента обезболивания использовали эпидуральную блокаду. На третьи сутки после операции, у этих пациентов не изменилось количество альбуминов в плазме крови по сравнению с дооперационным уровнем, и достаточно стабильной оказалась глобулиновая фракция. К моменту выписки из стационара содержание альбуминов и соотношение глобулиновых фракций достигло нижней границы нормы.

При исследовании протромбина и фибриногена в плазме крови, выяснили, что эти показатели возвращаются к дооперационному уровню на 10-е сутки после операции (эпидуральная блокада) и превышают в этот период исходный уровень у больных, которым применена общая анестезия.

По нашим данным активность аминотрансфераз у больных с механической желтухой накануне оперативного лечения превышала верхнюю границу нормы более чем в 10 раз. После операции, где основным компонентом обезболивания являлась эпидуральная блокада, снижение активности ферментов происходит более отчетливо и к моменту выписки из стационара, их показатели приближаются к нормальным цифрам. Аналогичную картину наблюдали и при анализе показателей активности щелочной фосфатазы.

Таким образом, у больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, отмечается повышение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Общая анестезия и наркотические анальгетики во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде вызывают дальнейшую активацию указанных ферментов, что свидетельствует о снижении функциональной способности печени. Эпидуральная блокада не оказывает стимулирующего влияния на активность аминотрансфераз и щелочной фосфатазы в период хирургического вмешательства и не препятствует нормализации данных ферментов в послеоперационном периоде.

При желчнокаменной болезни выявлены значительные нарушения обмена билирубина и холестерина, в особенности при холестазе, причем установлена зависимость содержания билирубина от интенсивности и продолжительности воспалительного процесса в желчном пузыре.

Оценивая полученные данные, можно заметить, что у больных 1-й группы на третий день после операции происходит достоверное снижение содержания билирубина в плазме крови, в то время как уровень холестерина практически не меняется. На 10-й день содержание билирубина падает на 84,7% (эпидуральная блокада) и на 67,5% (2-я группа). Полностью нормализуются показатели билирубина и холестерина перед выпиской больных из стационара.

В ближайшем послеоперационном периоде пролонгированная эпидуральная блокада способствует ранней нормализации показателей билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и благоприятствует быстрейшему восстановлению белковообразующей функции печени, т.е. является эффективным компонентом обезболивания и интенсивной терапии в комплексе лечебных мероприятий, направленных на нормализацию функции печени.

Межрегиональная сибирская научно-практическая конференция "Боль и паллиативная помощь"

   

При использовании материалов данного сайта ссылка на источник обязательна. Фонд SAPF©.