Содержание

• РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
  В.М. Кустов, Л. А. Порядке, Е.Н. Васильева
  РосНИИТО имени Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург
• МЕТРОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА СРЕДСТВ ИЗМЕРЕНИЙ АППАРАТОВ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ (ПРОТОКОЛ ДЕЙСТВИЙ)
  А. И. Левшанков
  Российская Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
• ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАТЧИКОВ КИСЛОРОДА И ГАЗОАНАЛИЗАТОРОВ ГКМ 07 И ГКМ 10
  А. И. Левшанков, В.М.Константинов, А.Г.Климов
  Российская Военно-медицинская академия и фирма <Инсовт”, Санкт-Петербург

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
В.М. Кустов, Л. А. Порядке, Е.Н. Васильева
РосНИИТО имени Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург

Количество реконструктивных вмешательств на коленном суставе, влючая его Эндопротезирование, увеличивается с каждым годом. Особенности анатомии сустава, травматичность операции эндопротезирования, наличие тяжелой сопутствующей патологии у большинства больных предъявляют повышенные требования к качеству анестезиологического обеспечения и диктуют необходимость поиска новых подходов к его проведению-Наряду с общей многокомпонентной анестезией при эндопротезировании коленного сустава (ЭндКС) все чаще используют различные виды регионарных блокад. Преимущества низкой субарах-ноидальной анестезии (СМА) поясничным доступом - в относительной простоте техники, быстроте наступления и полноте анестезии, малой выраженности резорбтивного действия, малого объема местного анестетика (МА). Особенностью и недостатком СМА изобарным раствором лидокаина, ограничивающим ее применение при ЭндКС, является малая продолжительность и быстрое восстановление болевой чувствительности при отсутствии следовой анальгезии. Использование 0,5% маркаина обеспечивало длительность анестезии до 4 часов с последующей выраженной (до 6-8 ч) анальгезией-

Преимущества продленной эпидуральной анестезии (ЭА), как основного метода или компонента анестезиологического пособия при вмешательствах на коленном суставе, обусловлены отсутствием осложнений, связанных с пункцией твердой мозгововой оболочки и большей управляемостью. Выполнение продленной ЭА облегчали промышленные одноразовые наборы, например фирмы "ARROW".

2% раствор лидокаипа или 0,5% раствора маркаина вводили фрак-ционно по 3-4 мл. Комбинация одномоментной СМА с одновременной катетеризацией эпидурального пространства значительно расширяли возможности интра- и послеоперационной анестезии, обеспечивая ее безопасность.

Резорбтивное действие МА и потенцирование минимальными дозами седуксена обеспечивали седативный эффект и поверхностный сон при сохранности адекватного спонтанного дыхания. Устойчивость гемодинамических показателей удачно сочеталась с выраженным обескровливающим эффектом. Наличие катетера в эпи-дуральном пространстве позволило продолжить обезболивание в 1-2 сутки после вмешательства.

Ноцицептивная импульсация из пораженного коленного сустава достаточно полно прерывается лишь блокированием всех путей ее передачи, включая нервные сплетения питающих кровеносных сосудов. Как показывает опыт, блокада длинных ветвей пояснич-но-крестцового сплетения достаточной продолжительности может быть успешно выполнена распространенными местными анестети-ками (новокаин, лидокаин) с использованием простых методических приемов. Комбинированная анестезия, влючавшая блокаду ветвей пояснично-крестцового сплетения и потенцирование субнаркотическими дозами препаратов НЛА и калипсолом, с успехом применена при указанных вмешательствах. Отсутствие угнетающего действия на гемодинамику и вентиляцию легких малых доз потенцирующих препаратов позволило оперировать при спонтанном дыхании. Сопутствующая вегетативная блокада снижала операционную кровопотерю в 1,5-3 раза.

Блокада пояснично-крестцового сплетения в целом, субарах-ноидально, эпидурально или длинных его ветвей на протяжении в сочетании с гипноанальгезией, является надежным, безопасным и перспективным способом анестезиологического обеспечения операций на коленном суставе, включая тотальное эндопротезирова-ние, у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

МЕТРОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА СРЕДСТВ ИЗМЕРЕНИЙ АППАРАТОВ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ (ПРОТОКОЛ ДЕЙСТВИЙ)
А. И. Левшанков
Российская Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

Анализ проведенной нами метрологической проверки, инженерно-технического осмотра и ремонта используемых во время анестезии и интенсивной терапии 77 аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) показал, что инженерно-техническое и метрологическое обеспечение их остается неудовлетворительным. Это может привести к тяжелым осложнениям и значительно повышает риск для больного. Нами разработана и внедрена в практику метрологическая проверка аппаратов ИВЛ - поминутной вентиляции аппарата и концентрации кислорода в подаваемой больному газовой смеси, которая должна осуществляться регулярно инженерно-техническим персоналом лечебных учреждений, а при его отсутствии — медицинской сестрой-анестезистом.

Необходимое оснащение для метрологической проверки: газоанализатор кислорода (ГКМ-07 или ГКМ-10), аттестованный волю-моспирометр (спирометр) с погрешностью ±2%, контрольный дыхательный мешок (модель легких).

Методика проведения и последовательность действий.

1. Собрать аппарат по полуоткрытому контуру с подсоединенным к тройнику пациента контрольным мешком (типа контрольного мешка аппарата Сервовентилятор 900-С) - модель легких.

2. Выключить увлажнитель (не следует дыхательную смесь увлажнять и согревать!).

3. Включить газоанализатор и откалибровать его по атмосферному воздуху (21 об%). До калибровки датчик не должен подвергаться тепловым воздействиям от рук или других источников тепла в течение двух часов до включения газоанализатора.

4. Включить аппарат ИВЛ в сеть и проверить герметичность дыхательной системы, в случае нарушения ее - устранить неисправность.

5. Расположить датчик кислорода газоанализатора с помощью тройника в дыхательном контуре на вдохе — перед увлажнителем.

6. На режиме контролируемой механической вентиляции -CMV (30% время вдоха, без плато и давления в конце выдоха) установить МОД аппарата 5 л/мин и частоту дыханий 10.

7. Определить по волюмоспирометру реальный минутный объем на вдохе (волюмоспирометр ставится после увлажнителя, находящегося в выключенном положении).

8. Рассчитать относительную погрешность (у Vi) в процентах по следующей формуле

y Vi = (Vo - Vi) 100/ Vo,

где Vo — заданное значение минутной вентиляции аппарата ИВЛ;

Vi - реальное значение минутной вентиляции, измеренное волю-моспирометром. Относительная погрешность не должна превышать указанной в паспорте аппарата ИВЛ.

9. Подать в аппарат кислород 5 л/мин и не менее, чем через 5 мин после этого, при стабильных показаниях FiOz, определить газоанализатором ГКМ Fi02.

10. Рассчитать процент завышения или занижения FiO;- При исправном аппарате FiOz должно быть в пределах 100±2%.

11. Уменьшать газоток кислорода по 1 л/мин и через каждые 5 мин (не менее !) вентиляции каждой газовой смесью регистрировать данные FiOz расчетные (или регистрируемые на дисплее аппарата ИВЛ) и газоанализатора кислорода.

12. Проверить смеситель на 21, 40, 60, 80 и 100 об% - через 5 мин вентиляции каждой газовой смесью определить показания на ГКМ. При исправном смесителе расхождения между показаниями смесителя и газоанализатора не должны превышать погрешности, указанной в техническом описании к аппарату ИВЛ.

13. Рассчитать приведенную погрешность концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (õ FiO2) по следующей формуле:

õ FiO2 =<FiO2 о - FiO2l) 100 / Д,

где FiO2 о - заданное значение концентрации кислорода аппаратом ИВЛ;
FiO2i - реальное значение, измеренное газоанализатором кислорода (ГКМ-10), Д - диапазон, измеряемый газоанализатором кислорода. Допустимая приведенная погрешность не должна превышать половину деления шкалы смесителя (ротаметра).

14. При получении показаний по объему минутной вентиляции и ГЮд с большей допускаемой погрешностью средства измерения аппарата ИВЛ (ИИ) должны быть откалиброваны.

15-Сделать заключение в эксплутационном паспорте или в карте метрологической проверки средств измерений аппарата ИВЛ(ИН).

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАТЧИКОВ КИСЛОРОДА И ГАЗОАНАЛИЗАТОРОВ ГКМ 07 И ГКМ 10
А. И. Левшанков, В.М.Константинов, А.Г.Климов
Российская Военно-медицинская академия и фирма <Инсовт”, Санкт-Петербург

Безопасность больного во время анестезии и интенсивной терапии очень часто зависит от своевременно начатой и правильно проводимой респираторной поддержки. Однако, при проведении ИВЛ очень часто не определяют такой очень важный показатель как концентрация кислорода во вдыхаемой смеси (FiOz), что обусловлено отсутствием отечественных датчиков и газоанализаторов кислорода.

Фирмой “Инсовт” разработаны различные модификации датчиков кислорода, которые после испытаний были внесены в Госреестр РФ в раздел средств измерений под №17877-98, фирме выдан сертификат типа №5682 и лицензия на право выпуска. Первый опыт использования их в ВМедА показал, что по некоторым своим техническим характеристикам они имеют преимущества перед зарубежными. Они являются совместимыми с такими зарубежными аппаратами, как “Engstrom Erica” и “Servo ventilator-900C”. Воронежским КБХА датчики ДК-21 применены в качестве первичных измерительных преобразователей концентрации кислорода во вдыхаемой смеси аппарата ИВЛ “Фаза-15” и разработчиками ВНИИМТ-ВИТА для новой медицинской аппаратуры.

В соответствии с решением Комитета по новой медицинской технике с 29-12.98 по 12.03.99 в ВМедА проведены клинические испытания отечественных анализаторов кислорода “ГКМ-07” и “ГКМ-10” (в составе которых датчик кислорода ДК-21) с целью определения их возможностей использования в медицинской практике и целесообразности серийного выпуска. Исследования проведены у 30 больных 24-63 лет во время оперативных вмешательств в условиях общей анестезии и послеоперационной интенсивной терапии, которым проводили ИВЛ. В ходе клинических испытаний производили сравнительную оценку работы газоанализаторов сдатчиками аппаратов ИВЛ “Фаза-15” и “Сервовентилятор-900С”, кислородные датчики предварительно калибровали по 100% кислороду и воздуху, проверяя по эталонной газовой смеси. Всего произведено более 800 измерений.

Результаты исследования. Представленные в табл. 1 данные свидетельствуют, что отклонения FiOa между тремя датчиками небольшие, они находятся в пределах допускаемой основной абсолютной погрешности анализаторов (Д ± 2%).

Таблица 1

Сравнительная оценка показателей FiO;, измеряемых постоянно во время ИВЛ при полуоткрытом дыхательном контуре ("аппарат ИВЛ - модель легких") аппаратом "Сервовентилятр-900С" и газоанализаторами ГКМ-07 и ГКМ-10

Д* - изменение показателя при сравнении с данными Сервовентиля-тора;

Д** - изменение данных ГКМ-10 по сравнению с ГКМ-07.

Газоанализатор кислорода имеет достаточно хорошую воспроизводимость и повторяемость. Это подтверждено при сравнительной оценке работы кислородных датчиков газоанализатора “ГКМ-07”

и аппарата ИВЛ “Сервовентилятор-900-С” при FiC>2=45 об% в течение 24 часов наблюдения (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка работы кислородных датчиков •“ГКМ-07” и аппарата ИВЛ “Сервовенгилятор- 900С” при FiO_{2 = 45%}

При наблюдении за FiOa во время ИВЛ в течение 24 часов и постоянном минутном газотоке кислорода изменения показателя FiC>2 по сравнению с исходным состоянием незначительные.

Выводы:

1. Абсолютная погрешность анализаторов “ГКМ-07” и “ГКМ-10” не превышает допускаемый предел (±2%). Они имеют достаточно хорошую воспроизводимость и повторяемость.

2. Газоанализаторы “ГКМ-07” и “ГКМ-10” позволяют осуществлять непрерывное автоматическое измерение FiOa во время анестезии и интенсивной терапии, выявить погрешность показаний аппаратов ИВЛ и ингаляционного наркоза по содержанию кислорода во вдыхаемой смеси.

3. Газоанализаторы портативны (220х170х90 мм, около 2 кг — ГКМ-07 и 220х90х50 мм и около 0,5 кг - ГКМ-10) и удобны в работе. Персонал отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии легко осваивает работу с ними. Датчики приборов легко поддаются дезинфекции.

4. Целесообразно использование в медицинской практике датчиков кислорода и газоанализаторов “ГКМ-07” и “ГКМ-10”.

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.II. Павлова.  Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Материалы научной конференции. Под редакцией В.И. Cтрашнова.Санкт-Петербург, 2001, стр. 51 - 57