Болевые синдромы в неврологии. Нейрохирургия боли. Часть 2
Содержание раздела:
- ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ.
Древаль О.Н., Акатов О.В., Саблин И.М., Муратова Ж.Н.
Кафедра нейрохирургии РМАПО, НХО ГКБ №20, г. Москва. - БОЛЕВЫЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПАРОКСИЗМЫ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА.
Каменова С.У.
Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, Казахстан. - ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА.
Киселев А.М., Качков И.А., Хуссейн Н.А., Карякин Н.Н.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт. г. Москва - ОСТЕОГЕНЕЗ НЕКОТОРЫХ НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Соков Е.Л., Шевелев О.А.
Российский университет дружбы народов. - ТУННЕЛЬНЫЕ ПЛЕЧЕВЫЕ НЕЙРОПАТИИ ЛОКТЕВОГО И СРЕДИННОГО НЕРВОВ.
Филюк А.Я.
Московский Государственный Медико-стоматологический Университет - ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА МЕТОДОМ РАДИОЧАСТОТНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ
Черкашов А.М.
Медицинский центр Банка России, г. Москва
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ.
Древаль О.Н., Акатов О.В., Саблин И.М., Муратова Ж.Н.
Кафедра нейрохирургии РМАПО, НХО ГКБ №20, г. Москва.
За период с 1997 по 2000 год противоболевые операции произведены 22 больным. Из них: 4 больных с преганглионарной авульсией чувствительных корешков спинного мозга, 2 - с фантомно-болевым синдромом, 1 - с межреберной невралгией, 8 - с синдромом компрессии верхнего грудного выхода, 7 - с хроническим поясничным механическим болевым синдромом (спондилоартроз), коксартрозом, ано-копчиковым болевым синдромом.
Все клинические случаи с преганглионарной авульсией чувствительных корешков спинного мозга имели посттравматический генез. У всех больных болевой синдром включал два вида болей: пароксизмы болей нестерпимого характера на фоне средней интенсивности постоянных болей, распространяющихся по дерматомам от C5 до Th6. Полный отрыв задних корешков чаще имел место на уровне С6-С8 сегментов. Операции "DREZ" (ультразвуковая или коагуляционная сулькомиелотомия входных зон задних корешков спинного мозга) на уровне C5-Th1 сегментов, а также ризомиелотомия DREZ визуально сохраненных корешков при наличии болей в иннервируемых ими дерматомах.
У больных с фантомно-болевым синдромом отмечались каузалгического характера боли в одном случае по дерматомам С5-С8, в другом - L5-S1. В обоих случаях произведена ризомиелотомия DREZ на указанных уровнях.
У больных с межреберной невралгией отмечались односторонние пароксизмы болей каузалгического характера на фоне постоянных ноющих болей в межлопаточной области с распространением по гомолатеральной половине грудной клетки. Генез не установлен. Произведена ризомиелотомия DREZ на уровне Th4- Th6 сегментов.
Из 8 больных с синдромом компрессии верхнего грудного выхода 5 имели посттравматический генез, 3 были обусловлены наличием аномалий, приводящих к компрессии первичных стволов плечевого сплетения. Использовался метод трансаксиллярной резекции I ребра, надключичная скаленэктомия, невролиз первичных стволов плечевого сплетения.
Больные со спондилоартрозом, коксартрозом, ано-копчиковым болевым синдромом отмечали недифференцированные, разлитые боли в области подвздошно-крестцовых сочленений, копчика с иррадиацией в бедра, ягодицы, ано-генитальную область. Применялся метод радиочастотной чрескожной деструкции суставных нервов позвонков, запирательных нервов с двух сторон.
Результаты. В 22 клинических случаях отмечался полный или значительный регресс болевого синдрома. В 1 случае имело место осложнение в виде вторичного нарушения кровоснабжения спинного мозга на уровне нижних его отделов (фантомно-болевой синдром). Таким образом, лечение болевого синдрома требует дифференцированного подхода в выборе хирургического метода.
БОЛЕВЫЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПАРОКСИЗМЫ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА.
Каменова С.У.
Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, Казахстан.
В последние годы значительно возросла заболеваемость эпилепсией среди лиц пожилого возраста. Проблема эпилепсии пожилых людей - является частью общей проблемы эпилептологии.
Эпилепсия ухудшает социально-экономическое положение больных. Общие расходы на содержание больных эпилепсией в США оцениваются в три триллиона долларов в год. Затраты на одного пациента, включая диагностику и лечение до достижения ремиссии составило более четырех тысяч долларов, в случае же частых и плохо поддающихся коррекции судорог расходы возрастали многократно и составили более ста тысяч долларов (Begley et.al., 1994).
Одним из основных этиологических факторов поздней эпилепсии, является сосудистая патология мозга, т.е. дисциркуляторная энцефалопатия.
Цель настоящего исследования:
Рассмотреть и оценить структурную основу позднего эпилептогенеза и значение возрастного и сосудистого факторов в формировании соответствующего типа эпилептических припадков.
В ходе обследования больных, были детально изучены клинические проявления эпилептических припадков, течение эпилепсии.
Согласно требований к перечню диагностических мероприятий у больных эпилепсией при использовании классификации типов припадков, и эпилептических синдромов ILAE (1989), были выявлены в основной группе: парциальные припадки с вторичной генерализацией, простые парциальные и сложные парциальные припадки. Среди парциальных у небольшой части больных обнаружены теменные пароксизмы.
Начальные клинические проявления теменных пароксизмов характеризуются преимущественно субъективными ощущениями. Одним из частых синдромов соматосенсорных пароксизмов в наших наблюдениях явились болевые ощущения. Боль была внезапной, носила пароксизмальный пульсирующий характер. Локализовалась боль в одной конечности, иногда распространялась по типу джексоновского марша. В рамках соматосенсорных пароксизмов клинические проявления редко ограничивались болевыми ощущениями. Очень часто болевые пароксизмы сочетались с элементарными парестезиями.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА.
Киселев А.М., Качков И.А., Хуссейн Н.А., Карякин Н.Н.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт. г. Москва
Болевые синдромы при дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника (ДЗШОП) до сих пор являются одной из наиболее важных проблем клинической неврологии и нейрохирургии. В настоящее время принято подразделять болевые синдромы при ДЗШОП на две группы: некомпрессионные и компрессионные.
Нами обследовано и проведено лечение 112 пациентов с болевыми синдромами при шейном остеохондрозе. Все больные разделены на две группы: первая - не компрессионные болевые синдромы (дискогенные отраженные боли, миотоничемские синдромы, нейроостеофиброзы) - 37 больных, компрессионные синдромы (компрессионная радикулопатия остеофитами или грыжами межпозвонковых дисков) - 73 больных.
Диагностика основывалась на данных спондилографии, ЭМГ, КТ, МРТ. Все больные в дооперационном периоде проходили длительные курсы консервативного лечения с применением блокад с анестетиками. При болевых синдромах не компрессионного характера применялись следующие операции: дерецепция межпозвонковых дисков (37 больных), при сохраняющихся миотонических синдромах после дерецепции межпозвонкового диска в 6 случаях применялась дополнительно скаленотомия.
При болевых синдромах компрессионного характера выполнялись следующие операции:
передняя транскорпоральная декомпрессия с удалением боковых грыж межпозвонкового диска и последующего менинголизом (27 больных),
транкорпоральная декомпрессия с удалением остеофитов и последующим радикулолизом (35 больных). В этой группе больных у 10 пациентов одновременно осуществлялась скаленотомия,
перебнебоковая декомпрессия корешка путем удаления остеофитов при унковертебральном артрозе (7 больных).
Все оперативные вмешательства применялись с микрохирургической техникой, увеличительной оптикой и высокочастотной дрели.
При анализе результатов лечения выявлена положительная динамика в 86% случаев, из них в 52% полностью исчезал болевой синдром и прослеживалась отчетливая положительная неврологическая динамика. В 45% случаев значительно уменьшался болевой синдром и прослеживалась отчетливая положительная неврологическая динамика. В 3% наших наблюдений выявлено значительное уменьшение болевого синдрома без положительной неврологической динамики.
Таким образом, лечение болевых синдромов шейного остеохондроза после длительного консервативного ведения больных включает в себя детальное исследование пациентов с использованием КТ, МРТ и применение, иногда двухэтапных, микрохирургических методик и увеличительной техники.
ОСТЕОГЕНЕЗ НЕКОТОРЫХ НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Соков Е.Л., Шевелев О.А.
Российский университет дружбы народов.
В результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований, авторами выдвинута остеогенная концепция нейроортопедических заболеваний.
Этиологические факторы в разных отделах скелета приводят к дистрофически-дегенеративным изменениям и нарушению венозного оттока в костной ткани, что в свою очередь, приводит к повышению внутрикостного давления и перераздражению внутрикостных рецепторов (ВКР). Повышенная афферентация от ВКР способствует облегчению проведения других афферентных потоков, усилению моторных реакций и уменьшению кортикофугальных влияний на соответствующем сегментарном уровне, что приводит к формированию на этом уровне типовых клинических проявлений: болевому, мышечно-тоническому, ангиоспастическому и гипотрофическому синдромам.
Совокупность клинических проявлений зависит от степени представленности “тканей-мишеней” в соответствующей сегментарной зоне пораженного отдела опорно-двигательного аппарата. Так, гиперафферентация от ВКР при остеохондрозе позвоночника проявляется разнообразной клинической картиной: в поясничном отделе - на разнообразно представленных здесь тканях, в шейном отделе - дополнительно на позвоночной артерии, в грудном - на внутренних органах вертебрально-висцеральными синдромами. Повышенная же афферентация от ВКР различных костей черепа может проявляться преимущественно болевым и ангиоспастическим синдромами в области лица или головы и в меньшей степени мышечно-тоническим.
Комбинация клинических синдромов может зависеть и от степени “уготовленности” различных функциональных систем к патологическому проявлению в условиях понижения сегментарных порогов под действием внутрикостной гиперафферентации. Так, при коксартрозе у одних пациентов превалирует болевой синдром, у других – мышечно-тонический.
Эффективность различных методов лечения, по-видимому, зависит и от их возможности нормализовать внутрикостный кровоток и давление. С точки зрения выдвигаемой концепции одним из основных механизмов эффективности дискэктомий может являться то обстоятельство, что при этих операциях в той или иной степени нарушается кортикальный слой позвонка и, по существу, тем самым производится его декомпрессия и нормальзация внутрикостного давления, которая и приводит к регрессу клинических синдромов остеохондроза позвоночника.
Наши исследования показывают, что из всех консервативных методов наибольшей эффективностью в лечении нейроортопедических синдромов обладают внутрикостные блокады.
ТУННЕЛЬНЫЕ ПЛЕЧЕВЫЕ НЕЙРОПАТИИ ЛОКТЕВОГО И СРЕДИННОГО НЕРВОВ.
Филюк А.Я.
Московский Государственный Медико-стоматологический Университет.
Среди более 500 периферических нейропатий с 1996г. по 2000г. отобраны 12 случаев нейропатий срединного и локтевого нервов (7 нейропатий срединного и 5 локтевого нервов) у пациентов от 20 до 55 лет, сопровождавшиеся наряду с симптомами названных нейропатий, клиническими признаками миофасциального болевого синдрома трехглавой мышцы плеча (при нейропатии локтевого нерва) и двухглавой мышцы плеча (при нейропатии срединного нерва).
Кроме того, зарегистрирован признак локальной демиелинизации в виде снижения скорости распространения импульса супрамаксимальной величины между 2 и 3 стандартными точками отведения (дистальный и проксимальный участки плеча) локтевого и срединного нервов. Скорость распространения импульса в указанных промежутках при нейропатии срединного нерва в среднем составила - 36,7+2,3м/с, при нейропатии локтевого - 32,4+1,8м/с.
Подтверждением значимости миофасциальных изменений в данных случаях стал положительный эффект от специфического лечения миофасциального болевого синдрома, приведший к ликвидации признаков нейропатий, а в последующем к восстановлению скорости распространения импульса до нормальных величин.
Таким образом наряду с классическими типами туннельных синдромов локтевого и срединного нерва в области верхней конечности возможно формирование туннельных поражений указанных нервов при миофасциальном болевом синдроме двухглавой и трехглавой мышц плеча.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА МЕТОДОМ РАДИОЧАСТОТНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ
Черкашов А.М.
Медицинский центр Банка России, г. Москва
Цель работы: анализ первых результатов лечения дегенеративных заболеваний позвоночника методом радиочастотной денервации.
Методы: 13 пациентам после длительного безуспешного консервативного лечения дегенеративных заболеваний шейного и поясничного отдела позвоночника произведена дерецепция пораженных шейных межпозвоночных дисков (7 случаев) и деструкция фасеточных нервов в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (6 случаев) с применением радиочастотного генератора RFG-3C PLUS фирмы “RADIONICS”.
Показаниями для вмешательства на шейном отделе позвоночника являлись наличие болевого и корешкового синдрома, сопровождавшимися нарушением чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва, слабостью мышц предплечья и кисти, наличием нейротрофических проявлений. При обследовании у пациентов выявлялось резкое снижение высоты межпозвоночных дисков на 1-3 уровнях, в 4-х случаях МРТ подтвердило наличие протрузии дисков. Манипуляции проводились в амбулаторных условиях после тщательного обследования. Под местной анестезией осуществлялась пункция пораженных межпозвоночных дисков передне-боковым доступом под флуороскопическим контролем. Время дерецепции шейных межпозвоночных дисков не превышало 2-х минут на каждый диск, при этом пациенты не испытывали никаких болезненных ощущений. После удаления игл шейный отдел фиксировался мягким головодержателем на 5-7 дней. В эти дни больным рекомендовался прием нестероидных противовоспалительных препаратов.
Показанием к применению метода радиочастотной деструкции фасеточных нервов являлась клиника спондилоартроза, которая подтверждалась лучевыми методами обследования (рентгенография, КТ, МРТ). Противопоказаниями к проведению данной манипуляции мы считаем корешковый синдром, предшествующие операции на спине, возраст младше 18 лет и старше 72 лет, нарушение спинального кровообращения. За несколько дней до вмешательства пациентам выполнялась диагностическая блокада пораженных межпозвонковых суставов, которая помогала локализовать причину болевого синдрома. Во всех 6 случаях в амбулаторных условиях под местной анестезией одномоментно производилась внесуставная деструкция фасеточных нервов с одной стороны на трех уровнях.
Результаты: результат манипуляции оценивался через сутки, через 7 дней, через месяц. Срок наблюдения за больными не превышает 5-ти месяцев. В группе с заболеванием шейного отдела позвоночника у всех больных через 7 дней болевой синдром в шейном отделе и верхних конечностях был полностью купирован. Пациенты отмечали уменьшение слабости в пальцах кисти (с 2 до 4 баллов), уменьшилась зона гипестезии кожных покровов. У 2 больных до манипуляции был установлен “синдром карпального канала” с выраженным отеком пальцев кисти. Через 7 дней отек значительно уменьшился. Через месяц у 6 пациентов положительный эффект от манипуляции сохранился полностью, у одного больного возобновились боли в шейном отделе позвоночника, но двигательные и чувствительные расстройства в значительной степени уменьшились. В группе со спондилоартрозом поясничного отдела позвоночника через сутки после манипуляции положительный эффект был невыразительным. Но через 7 дней у 5 больных в значительной степени болевой синдром уменьшился, что сохранилось и в более поздние сроки наблюдения.
Заключение: Радиочастотная денервация является безопасным и эффективным методом лечения дегенеративных заболеваний позвоночника.
Тезисы докладов, стр. 107 - 114
