Роль электроэнцефалографии в дифференциальной диагностике абдоминального болевого синдрома

Главная

SAPF

Центры

Организации

Материалы

Болевые синдромы

Лечение

Информация

Гостевая книга

Обратная связь



Белослюдцева В.Ю., Зайцев О.В., Чиркина М.Г. Казакова Т.В., Проникова Г.М.
Гастроэнтерологическое отделение, отделение функциональной диагностики МУЗ ЦГБ.г.Ковров.

Известно, что причиной болей в животе могут быть заболевания органов и систем: не относящихся к желудочно-кишечному тракту. Так как больные с абдоминалгией концентрируются в гастроэнтерологическом отделении, специалист должен обладать широким спектром знаний о самой разнообразной патологии и за абдоминальной маской увидеть истинную причину страдания. Для этого в арсенале его диагностических средств могут присутствовать самые необычные для гастроэнтерологии методики. Так в нашем отделении для расшифровки некоторых неясных абдоминальных алгий была применена электроэнцефалография/ЭЭГ/.Поводом для ее использования послужили наблюдаемые нами случаи висцеро-вегетативных кризов, которые сопровождаются интенсивными болями в животе.

Эти кризы могут быть проявлением особых форм эпилепсии, в диагностике которой ЭЭГ играет важнейшую роль. Хорошо известно, что бессудорожные формы эпилепсии не всегда вовремя диагностируются. Наиболее затруднительна для дифференциальной диагностики клиника висцеро-вегетативных пароксизмов, которые могут протекать с комплексном сложных ощущений на уровне брюшной полости/2/.Такие состояния разными авторами называются по разному: брюшная эпилепсия, пищеварительная эпилепсия, висцеральная эпилепсия.

Заболевание характеризуется острыми брюшными болями, жгучими неожиданными приступами, с резким дебютом, сосудистыми реакциями/1/.Это дает повод для самых различных толкований клинической картины заболевания, что ведет к неверному диагнозу и неэффективному лечению. Тогда как при достаточно подробном наблюдении за больным можно обнаружить стержневые симптомы эпиактивности:

  • - субъективные болевые ощущения без объективных симптомов раздражения брюшины;
  • - отсутствие температурной реакции;
  • - отсутствие лейкоцитоза;
  • - выражена лабильность сосудистых реакций с бледностью кожных покровов или
  • гиперемией лица, профузным потом;
  • - однотипность и приступообразность болей; возможность ауры;
  • - после приступов больной изнурен, астенизирован, впадает в глубокий сон/1,2/.

Исключая по очереди различные заболевания брюшной полости, протекающие со схожей клинической картиной, принимая во внимание некоторые ее особенности при висцеро-вегетативных кризах, врач может прийти к правильному диагнозу. При этом реальную помощь ему может оказать анамнез /перенесенная черепно-мозго-вая травма (ЧМТ), наличие эпиактивности в анамнезе /,неврологическое обследование, и ,конечно, электроэнцефалограмма. Однако, если при эписиндроме ЭЭГ имеет четкую диагностическую картину, то при функциональных заболеваниях головного мозга (неврозы, депрессии и т.п.), которые также могут протекать с вегето-висцеральными проявлениями, электроэнцефалографическая диагностика не всегда простая и четкая. В этих случаях при использовании ЭЭГ в диагностических целях необходимо сопоставлять ее с клинической картиной заболевания. ЭЭГ является лишь вспомогательным методом диагностики при различных неврозах. Тут ЭЭГ помогает составить суждение о функциональном состоянии мозга, пределах его работоспособности и сохранности его основных механизмов/5/.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оценить возможность ЭЭГ в расшифровке неясных болевых абдоминальных синдромов, уточнить показания к ее проведению у гастроэнтерологических больных, а также определить ее роль в оценке правильности назначения некоторых психотропных препаратов.

МЕТОДЫ: для исследования отбирались пациенты по следующим критериям:

  • - рецидивирующие, стереотипные, трудно поддающиеся обычной терапии абдоминальные алгии, приводящие к повторным госпитализациям в ГЭО;
  • - сочетание болей в животе/самой разнообразной локализации/с вегетативными проявлениями или психопатологическими отклонениями/неврастения, истерия, депрессия и т.д./;
  • - не вполне ясные рецидивирующие абдоминальные алгии при относительно "спокойных" результатах дополнительных методов исследования/УЗИ,ФГС,
  • - лабораторные исследования/.

Критерии исключения - четко установленный диагноз, как причина болей в животе. Проводилось сопоставление результатов ЭЭГ клинической картине заболевания, прежде всего - поиск абдоминального варианта ВВС эпиактивности, анамнестическим указаниям на ЧМТ, эффективности тех или иных психотропных средств. ЭЭГ проведена 17 пациентам ГЭО 4 мужчинам и 14 женщинам в возрасте от 15 до 75 лет, которые соответствовали выше приведенным критериям. Полученные данные сведены в таблицу.

 

Пол
/возр
ЧМТ В анамнезе Предварит
диагноз
Результат
ЭЭГ
Наиболее
эфф
препараты
Дополнения
1 М/38 + ХП? ИСС Реланиум +

спазмолитик

Ухудшение от амитри
птиллина
2 Ж/63 + Дисф.СО ИСС То же  
3 Ж/75 - ДисфСО ИСС То же  
4 Ж/52 - ДисфСО ИСС То же Амитри
птиллин усиливает симптоматику
5 Ж/30 + ЭВВ? ЭПИ фенобарбитал  
6 Ж/30 - НЯД ИСС Реланиум +

прокинетик

 
7 Ж/35 - СДепр ДБЭА Реланиум +

спазмолитик

“летучесть”
абдоминальных
болей
8 Ж/42 - ХП ДБЭА То же Истероневроз
заикание
9 Ж/37 + ХП ИСС То же затяжной
невроз
10 М/22 + НЯД ИСС прокинетик Эпилепсия в анамнезе
11 Ж/25 - НЯД ИСС феназепам  
12 М/63 - психалгия ИСС Эглонил  
13 М/15 - Синдром

Мора?

ДБЭА Седативные

анаприллин

Преходящие
ЭПИ по ЭЭГ в анамнезе.
14 Ж/51 - ДисфСО ИСС Эглонил

психотерапия

 
15 Ж/31 - ДисфСО ИСС амитриптиллин  
16 Ж/34 + НЯД ИСС Феназепам +

фамотидин

 
17 Ж/27 - СРК ИСС Феназепам +

дюспаталин

 

Где ХП - хронический панкреатит; НЯД - неязвенная диспепсия; СДепр - соматизированная депрессия; ЭВВ-эпилепсия с висцеро-вегетативным синдромом; ПХЭС- постхолецистэктомический синдром/чаще дисфункция сфинктера Одди/; ИСС - ирритация стволовых структур головного мозга; ДБЭА - дезорганизация биоэлектрической активности головного мозга; ЭПИ- эпи-активность по ЭЭГ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Из 17проведенных ЭЭГ, эпиактивность выявлена только у одного/N 5/ пациента. При этом только у 5 и 10-ого пациентов клинически можно было заподозрить висцеро-вегетативный вариант эпилепсии, на основании критериев представленных выше/3/. Но в случае 10 боли были обусловлены неязвенной диспепсией и хорошо купировались прокинетиком, а эписиндром, который фиксировался по ЭЭГ и клинически на протяжении последних нескольких лет шел как сопутствующее заболевание и не обусловливал боли в животе/эпиактивность в период исследования не зафиксирована/. Пациент 5 дала отчетливый положительный клинический эффект на фоне приема противосудорожных препаратов/фенобарбитал/. У остальных 12 пациентов имело место сочетание абдоминальной патологии с вегетативной дисфункцией как проявлением астено-невротического синдрома, невроза или депрессивного синдрома что на ЭЭГ проявлялось ввиде различной степени ирритации стволовых структур ( легкая и умеренная - 9 случаев) на разных уровнях, преимущественно диэнцефальных, что свидетельствовало об умеренной субкомпенсации расстройств ЦНС, а в 3-х случаях легкие диффузные изменения общемозгового характера, выраженные в лёгкой и умеренной дезорганизации биоэлектрической активности (легкая межполушарная асимметрия, нарушения зонального распределения основного ритма). У данных больных не отмечалось патологического раздражения стволовых структур (ирритации). Все эти пациенты лучше реагировали на сочетанное лечение как специальными гастроэнтерологическими средствами так и психотропными препаратами. При этом пациенты №N1 и 4 указали на плохую переносимость амитриптиллина: " ухудшение сна, усиление абдоминальной симптоматики, появление "нервных" пятен на коже". Этот факт показал, что назначение амитриптиллина при абдоминальных алгиях или дискомфортах в частности при функциональных расстройствах ЖКТ/6, 7/ требует тщательного предварительного изучения психологического статуса пациента, т.к. при наличии ИСС его использование может привести к нежелательным результатам ввиду ещё большей активации подкорковых структур головного мозга. Мы придерживаемся дифференциального подхода в назначении психотропных препаратов гастроэнтерологическим больным, как это рекомендует Логинов/4/.Большую группу пациентов составили больные с так называемым функциональными расстройствами ЖКТ (неязвенная диспепсия, дисфункция сфинктера Одди, синдром раздраженного кишечника - 11 человек),у которых эпиактивность не подтверждена по ЭЭГ. В 7,12 и 13 случаях алгии в животе носили отчетливый психогенный характер, однако в этих случаях ЭЭГ-изменения были ввиде те же ИСС и ДБЭА, что подтверждает положение о неспецифичности изменений на ЭЭГ при функциональных заболеваниях головного мозга (депрессии, неврозы и т.д.), сопровождающихся висцеральными (абдоминальными) проявлениями. Пациентка, которой был выставлен диагноз висцеро-вегетативного варианта эпилепсии, в дальнейшем направлена на лечение к невропатологу. Таким образом, в16 случаев из 17 по данным ЭЭГ зафиксирована неспецифическая реакция срединных структур головного мозга, что требовало подключения различных психотропных препаратов с учетом конкретной клиники. Это соответствовало нашим клиническим наблюдениям за этими пациентами - они отмечали улучшение и уменьшение симптоматики как вегетативной, так и абдоминальной на фоне приема психотропных препаратов различных фармакологических групп (амитриптиллин, эглонил, феназепам и т.д.) Поэтому, учитывая сложность и дороговизну такого обследования коим является ЭЭГ - на наш взгляд направлять на это исследование надо тех пациентов, у которых имеются основательные подозрения на "брюшную" эпилепсию, после подробного и полного гастроэнтерологического обследования.

Пациенты №№ 5 и 10 с эпиактивностью ( в том числе и анамнестической) имели в анамнезе указание на перенесенную ЧМТ. У остальных 15 пациентов с висцеро-вегетативной симптоматикой и ИСС картиной на ЭЭГ ЧМТ в анамнезе зафиксирована только в 4-х случаях. Таким образом, указание на перенесенную ранее ЧМТ может явиться дополнительным аргументом в пользу проведения ЭЭГ у больного с неясным абдоминальным болевым синдромом.

ВЫВОДЫ:

1/ ЭЭГ полезна и показана при реальном подозрении на висцеральную эпилепсию.

2/ ЭЭГ выявляла чаще ИСС, клиническим эквивалентом которой является висцеро-вегетативная симптоматика, требующая назначения различных психофармакологических средств.

3/ ЭЭГ показало неверность слепого назначения антидепрессантов без учета всей психопатологической картины заболевания у больных с висцеро-вегетативной симптоматикой, что рекомендуется некоторыми гастроэнтерологическими клиниками. Наличие ИСС у большинства обследованных пациентов делает необходимы осторожное применение амитриптиллина, несмотря на его возможное анальгетическое действие через редукцию депрессии.

4/ Учитывая неспецифичность изменений ЭЭГ при различных функциональных расстройствах головного мозга, её диагностическая ценность в таких случаях невелика.

5) Анамнестические указания на перенесенную ЧМТ могут явиться дополнительным аргументом в пользу проведения ЭЭГ у больных с сочетанием абдоминальной алгии и висцеро-вегетативной дисфункции.

6/ Необходимо помнить о возможности эпиактивности как причины болевого абдоминального синдрома.

По данным медицинской литературы и собственным наблюдениям висцеральная эпилепсия не такое уж редкое заболевание. При внимательном и детальном обследовании возможно заподозрить эпи и направить больного на ЭЭГ для уточнения диагноза. Поэтому никогда нельзя забывать о возможности появления таких больных у гастроэнтеролога, иначе, согласно мнению Пэунеску, из-за ошибочного диагноза они "... подвергаются различным операциям, их считают симулянтами, табетиками, порфинуриками, психовисцеропатами, их направляют от одного специалиста к другому, пока не будет выставлен действительный диагноз, обычно, после многих волнений, предположений, попыток разных предписаний."/1/.

ЛИТЕРАТУРА:

1/Пэунеску Подяну А. " Трудные больные, неопределенно выраженные, трудно объяснимые страдания" Медиц. Издат-во. Бухарест 1976г стр 142-143

2/Рачков Б.М. "Молодым родителям и врачам/ рекомендации по профилактике и лечению больных детей с травматической эпилепсией и пограничными состояниями/".Ленинград 1990 стр.9-11

3/ Полякова В.Б. "Электроэнцефалографические критерии поражения ствола головного мозга" Детская неврология. Периодический сборник им.А.Ю.Ратнера 6-1997г С.П.

4/ Логинов А.С.,Парфенов А.И. "Болезни кишечника" М.Медицина 2000г стр.225-229.

5/ Справочник по психиатрии под ред. В.А.Снежневского (интернет-сайт Центра психического здоровья. www.psychiatry.ru)

6)Вейн А.М., Авруцкий М.Я. “Боль и обезболивание” М.Медицина 1997г. стр. 132-143

7) Краткий справочник по гастроэнтерологии под ред. Ивашкина В.Т. М.Медицина 2001г..

   

При использовании материалов данного сайта ссылка на источник обязательна. Фонд SAPF©.