Абдоминальные болевые миксты

Главная

SAPF

Центры

Организации

Материалы

Болевые синдромы

Лечение

Информация

Гостевая книга

Обратная связь



Зайцев О.В.
гастроэнтеролог г. Ковров. Частная практика

Долгое время гастроэнтерология считалась одной из менее точных отраслей медицины (5). В последние годы ситуация в этом плане заметно изменилась к лучшему, например, появились критерии функциональных расстройств, уточняющие и конкретизирующие эти сложные для диагностики состояния. Но, несмотря на эти позитивные сдвиги, по целому ряду вопросов ведутся дискуссии, сохраняется неопределенность, которая сказывается на клинической практике. Так целым рядом авторов по-прежнему отрицается возможность комбинации различных (особенно функциональных) гастроэнтерологических расстройств, что трактуется как несовершенство классификации критериев функциональной патологии (4) или просто как полипрогмазия. Это приводит к тому, что некоторые врачи-гастроэнтерологи стремятся ставить унитарные диагнозы, не оценивая всю полноту и сложность клинической симптоматики у гастроэнтерологического пациента. Результаты такого подхода к диагностике в неудовлетворительных результатах лечения. Целый ряд эпидемиологический исследований (Павленко С.С., Эльштейн Н.В. (1, 2), критеризация различных видов абдоминальной боли, а так же наблюдения за гастроэнтерологическими больными в повседневной работе, показали, что пациенты, особенно с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, достаточно часто имеют миксты (от латинского mixtio - смешивание) абдоминальных болевых синдромов (АБС).

Цель работы: представить возможную классификацию абдоминальных микстов и проиллюстрировать её клиническими примерами.

По времени возникновения микстов АБС их можно разделить на 2 категории:

  1. Комбинированные - когда у пациента текущий АБС многокомпонентен. Критерии различных видов абдоминальной боли позволяют "расчленить" микст на составляющие и лечить каждую его часть по своему. Классической моделью такого микста является АБС у больных с так называемым постхолецистэктомическим синдромом.
  2. Последовательные - когда у пациента имеется ряд, как правило функциональных, АБС, которые дают о себе знать последовательно. Например, сегодня неязвенная диспепсия дискинетический вариант, через три месяца явления синдрома раздраженной кишки.

Примеры комбинированных микстов.

А) Больная 50 лет 3 года после перенесенной по поводу ЖКБ открытой холецистэктомии. Основные жалобы: боль по правой реберной дуге

  • Возникает в положении сидя и стоя, усиливается при небольшом наклоне вперед, исчезает в положении лежа. В проекции послеоперационного шва четкий феномен anesthesia dolorosa по правому 9 сегменту. Паравертебрально на уровне 9 грудного позвонка уплотнение прямой мышцы спины, симптом прыжка. (Миофасциальный болевой синдром в сочетании с нейрогенным послеоперационным синдромом вследствие повреждения внутрикожных ветвей подвздошно-гипогастрального нерва.)
  • Боль возникает через 30 минут после приема пищи, особенно жирной, майонеза, зелёного лука, могут уменьшаться после приема холинолитиков, при этом боли в спине сохраняются, не сопровождаются отклонениями в анализах крови и мочи Инструментальные исследования так же не выявляют "грубой" патологии (картина дисфункции сфинктера Одди 3 билиарный тип).
  • Боль справа под ребром и в спине может усилиться при нервных нагрузках и часто запускается стрессовыми факторами. Тестирование по системе СМОЛ выявляет выраженные психологические отклонения по невротической триаде, а по Макгилловскому болевому опроснику преобладание эмоциональной составляющей боли (элементы психогенной боли).

Таким образом, у больной микст миофасциальной боли на уровне грудных сегментов, ноцицептивной висцеральной боли ввиде дисфункции сфинктера Одди и нейрогенной боли из зоны послеоперационного рубца.

Программа лечения: массаж спины, гемо-новокаиновые блокады в тригеррные точки на спине, мазь "Капсикам" и внутрикожные новокаиновые блокады на область шва, спазмолитики (одестон, платифиллин), амитриптиллин. Положительный эффект по всем трем направлениям в течение 7 дней.

Б) Больная 39лет инженер, после физической перегрузки (работа в огороде) жалобы на

  • Боли и тяжесть в эпигастрии после приема любой пищи в небольших количествах. Боль купируется сочетанным приемом антацидов и прокинетиков. Эндоскопически и по УЗИ органов брюшной полости патологии не выявлено. (диспепсическая боль)
  • Кроме этого отмечет боль на уровне 6-8 грудных позвонков, которые усиливаются при наклоне вперед и в стороны. Гиперестезия паравертебральных зон на этом уровне. Болезненность по ходу остистых отростков 5-8 грудных позвонков. Считать эту боль отраженной от желудка нельзя, так как антациды и прокинетики уменьшая эпигастральную боль на боль в спине не влияют.

У больной микст неязвенной диспепсии дискинетического варианта и торакалгии, обусловленной нерациональной физической нагрузкой. Программа лечения: антациды + прокинетики курсом, массаж спины, мазь "Финалгон" на спину. Положительный эффект к 5 дню.

В) Больная 36 лет Жалобы на постоянные боли и тяжесть вокруг пупка

  • Усиливающиеся после приема любой пищи и жидкости, сопровождающиеся ощущением, что пища "не переваривается", быстрое насыщение. ФГС патологии не выявляет. Внутрижелудочная рН-метрия: желудочная гипосекреция - рН на уровне 6. Отсутствует эффект от прокинетиков и антацидов (диспепсия на фоне желудочной гипосекреции).
  • Боль усиливается в вертикальном положении, распространяется по всему животу, и уменьшается в положении лежа. По УЗИ выявлен спланхноптоз.
  • Четкая болезненность по ходу брюшной аорты - классическая картина синдрома-верхнебрыжеечного и чревного сплетений (СВЧС (3). Астенизация больной.

Микст диспепсии на фоне желудочной гипосекреции, спланхноптоза и СВЧС. Программа лечения: ацидин-пепсин перед едой, паравертебральные гемо-новокаиновые блокады, рекомендации по физкультуре ввиду имеющегося спланхноптоза (консультация специалиста по ЛФК), седативные препараты. Положительный эффект к 7 дню.

Комбинированные миксты показывают сложность болевого синдрома у гастроэнтерологического пациента, взаимосвязь многих факторов ( диетических, физических, психогенных, анатомических) способствующих усилению, закреплению и хронизации АБС. Приведенный выше подход по разделению микстов на составляющие позволяет достигать хороших клинических результатов лечения в достаточно короткие сроки.

Другой тип абдоминальных болевых микстов - последовательные. Для их диагностики требуется достаточное время, поэтому наблюдение за этой категорией пациентов в рамках частной гастроэнтерологической практики стало идеальной ситуацией.

Примеры последовательных микстов.

А) Больной 60 лет - многократные обследования в стационарах и амбулаторно по поводу частых эпизодов абдоминального болевого, диспепсического и диаррейного синдромов, позволили выделить в соответствии с римскими критериями следующие типы функциональных расстройств ЖКТ, сопровождающихся болевыми ощущениями в животе: это неязвенная диспепсия язвенной подобный и дискинетический варианты, синдром раздраженного толстого кишечника (СРК). Все эти три состояния у больного чередуются в течение 5-ти летнего наблюдения за ним, никогда не пересекаются, и к каждому состоянию подобрана своя терапия. При язвенноподобном варианте диспепсии антациды и Н2-блокаторы, при дискинетическом варианте - антациды и прокинетики, при СРК - дюспаталин, настои ромашки. При всех ухудшениях назначаются транквилизаторы.

Б) Больная 39 лет (о которой речь шла в разделе комбинированных микстов), кроме неязвенной диспепсии, периодически обращается ко мне с клиникой СРК, которая так же возникает по времени отдельно от неязвенной диспепсии и хорошо лечится спазмолитиками, фитопрепаратами

Данные случаи наглядно демонстрирует хорошо известную (6,7)возможность сочетания функциональной диспепсии с синдромом разраженного кишечника.

В) Больная 62-х лет чередование смешанного варианта неязвенной диспепсии и обострений прокталгии на выраженном астеническом фоне. Каждого обострения 2-3 раза в году. Эффект комбинаций антацидов и прокинетиков с галоперидолом при диспепсии и спазмолитиков и микроклизм с ромашкой при прокталгии.

Для выявления последовательного микста требуется многомесячное (многолетнее) наблюдение за больным. Но в итоге: обнаружение микстов упрощает лечение, больной часто уже сам знает какой вид боли у него присутствует и какими наработанными схемами надо пользоваться. В этой ситуации врач выступает в роли своего рода контролера за самолечением (в хорошем смысле этого слова) больного и, в случае необходимости - появлении симптомов тревоги или в рамках гастроэнтерологической диспансеризации, проводит необходимые дообследования для исключения иных, более грозных заболеваний со схожей симптоматикой.

Таким образом, выявление различных типов микстов абдоминальной боли еще раз подчеркивает присущую гастроэнтерологическому пациенту полиморбидность и дает врачу хороший инструмент для уточнения природы боли у конкретного больного и позволяет не только проводить успешное и адекватное лечение абдоминальной боли, но и активную целенаправленную диспансеризацию этой группы больных.

Литература:

  1. Эльштейн Н.В. "Ошибки в гастроэнтерологической практике", МИА Медицина 1998г стр. 51-62
  2. Павленко С.С. с соавт. "Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами" Новосибирск 2002 г., стр. 91-93
  3. Зайцев О.В. "Синдром чревного и верхнебрыжеечного сплетений" Тезисы докладов Сибирской межрегиональной научно-практической конференции "Боль и паллиативная помощь" Новосибирск 2002г., стр.138
  4. Питер Р.МакНелли "Секреты гастроэнтерологии" СП "Невский диалект" 1999 стр.385,666-667
  5. Губачев Ю.М. Симаненков В.В."Болезни органов пищеварения" СП 2000 стр. 8.
  6. Шептулин А.А. "Дифференциальный диагноз при синдроме диспепсии" Консилиум-медикум приложение "Важнейшие синдромы в практике врача: диспепсия". 2002 год стр. 3.
  7. Старостин Б.Д. Современные представления о функциональной, неязвенной диспепсии. "Русский медицинский журнал" № 3 2000 г. стр. 4.
   

При использовании материалов данного сайта ссылка на источник обязательна. Фонд SAPF©.