Дискуссия
Сравнительный анализ современных классификаций краниопрозопалгий и их патофизиологическое обоснование

Главная

SAPF

Центры

Организации

Материалы

Болевые синдромы

Лечение

Информация

Гостевая книга

Обратная связь



Настенька, омс клининговая компания.

А. В. Степанченко, М. Н. Шаров, Э. М. Нейматов, А. Н. Савушкин

Кафедра нервных болезней Московского государственного стоматологического университета, Москва'

При описании болевых синдромов головы, лица, полости рта применяются различные классификации, как отечественные, так и международные, обычно взаимодополняющие друг друга. В нашей стране используется Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Основные принципы этой классификации в разделе, касающемся прозопалгий и цефалалгий, положены в основу "Московских городских стандартов стационарной медицинской помощи для взрослого населения" - МГС (1998). Однако в этих классификациях, предназначенных в первую очередь для статистических целей, краниопрозопалгий представлены лишь в самых общих чертах. В клинической практике чаще используется "Классификация и диагностические критерии головных болей, невралгий и лицевой боли", предложенная Международным обществом головной боли (МОГБ), подкупающая своей четкостью и простотой. Не менее известна и другая классификация - Международной ассоциации по изучению боли (МАИБ), которая систематизирует и дает определения болевым синдромам всего тела человека, в том числе и краниопрозопалгиям. Кроме того, классификация МАИБ касается, главным образом, хронических болевых синдромов, с которыми в основном имеют дело неврологи.

Отечественные классификации, в отличие от международных, ориентированы на выделение нозологии, и во многих случаях удачно дополняют зарубежные аналоги. В данной работе будут приведены в качестве сравнения не только диагностические термины краниопрозопалгий МКБ-10, МГС, МАИБ, МОГБ, но и рабочая классификация по головным и лицевым болям, используемая в клинике нервных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ). Эта классификация, ее понятийный и терминологический аппарат ни в коей мере не выходят за рамки МКБ -10, не претендуют ни на какое либо иное применение, кроме как в описательных формулировках текстовых (дневниковых) записей историй болезни и амбулаторных карт. Для этих же целей используется терминология МОГБ и МАИБ, поскольку в официальных медицинских документах должны быть классификационные термины нормативных документов МЗ РФ или МГС. Наибольшее внимание и соответствующие комментарии будут даны классификациям МАИБ и МОГБ. В этих двух международных классификациях много общего, но есть и определенные различия, которые мы попытаемся проанализировать и сопоставить с рабочей классификацией головных и лицевых болей принятой в клинике нервных болезней МГМСУ.

Классификация головной и лицевой боли в версии МКБ-10

К пароксизмальным состояниям в ней относят синдромы, среди которых выделяются следующие виды краниопрозопалгий.

Мигрень. Мигрень без ауры (простая мигрень), с аурой (классическая мигрень), в которой в свою очередь выделяют мигрень с аурой без головной боли, базилярную, эквиваленты, семейную гемиплегическую, гемиплегическую, с аурой при остром начале, с длительной аурой, с типичной аурой, мигренозный статус, осложненную мигрень, другие мигрени (офтальмоплегическую и ретинальную), мигрень неуточненную. Синдром "гистаминовой" головной боли (хроническая пароксизмальная гемикрания, "гистаминовая" головная боль в хронической и эпизодической формах), сосудистая головная боль, не классифицируемая в других рубриках.

Головная боль напряжения (хроническая и эпизодическая головная боль напряжения), хроническая посттравматическая головная боль, головная боль, вызванная применением лекарственных средств, а также не классифицируемая в других рубриках.

Прозопалгии выделены в раздел "Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений".

Поражения тройничного нерва, в которые входят все поражения V-го черепного нерва, в том числе и невралгия тройничного нерва (болезненный тик).
Атипичная лицевая боль.
Другие поражения тройничного нерва.
Неуточненные поражения тройничного нерва.
Поражения других черепных нервов, к которым относится поражения языкоглоточного нерва (поражение IX черепного нерва и языкоглоточная невралгия).
Множественные поражения черепных нервов (полиневропатия черепных нервов).
Поражения других черепных нервов (уточненные и неуточненные).
К поражениям черепных нервов, классифицируемых в других рубриках, относят:
невралгию после опоясывающего лишая (постгерпетическое воспаление ганглия узла коленца и невралгию тройничного нерва),
множественные воспаления черепных нервов (при инфекционных и паразитарных болезнях), классифицируемые в других рубриках - при саркоидозе, новообразованиях и поражениях черепных нервов при других болезнях, классифицируемых в других рубриках. Несмотря на достаточно выраженную краткость и четкость, все же постгерпетическую невралгию после опоясывающего лишая следует называть не невралгией тройничного нерва, а офтальмической постгерпетической невралгией, что отражает сущность болезни. В невралгии тройничного нерва выделение болезненного тика (правильнее охарактеризовать его как "болевой") сейчас уже не вполне оправдано, так как применение антиконвульсантов практически ликвидировало болевой гиперкинез на высоте алгического пароксизма.

Классификация МГС

Используемая в МГС терминология кранио-прозопалгий близка к таковой в МКБ-10. К "Поражениям нервных корешков и сплетений" относят и патологию черепных нервов.

  1. Невралгия тройничного нерва
  2. Атипичная лицевая боль
  3. Другие поражения тройничного нерва
  4. Поражения тройничного нерва неуточненные
  5. Воспаление узла коленца
  6. Невралгия после опоясывающего лишая
    К синдромам головной боли относят мигрень и другие головные боли
  7. Мигрень без ауры (простая мигрень)
  8. Мигрень с аурой (классическая мигрень)
  9. Мигренозный статус
  10. Осложненная мигрень
  11. Другая мигрень
  12. Синдром " гистаминной " головной боли
  13. Сосудистая головная боль, не классифицируемая в других рубриках
  14. Головная боль напряжения
  15. Хроническая посттравматическая головная боль
  16. Головная боль, вызванная применением лекарственных средств, не классифицируемых в других рубриках.

В клинике нервных болезней МГМСУ применяется рабочая классификация прозокраниоцервикалгий, основанная на патофизиологических принципах и состоящая из пяти разделов.

  1. Неврогенные прозопалгии и цервикокраниалгии.
    1.1. Пароксизмального типа
    1.1.1. Невралгия тройничного нерва (классическая, истинная или симптоматическая)
    1.1.2. Невралгия языкоглоточного нерва (классическая, симптоматическая)
    1.1.3. Невралгия верхнего гортанного нерва
    1.2. Непароксизмального типа
    1.2.1. Невропатии тройничного нерва и его ветвей (подбородочного, язычного и др.)
    1.2.2. Глоссалгия, стомалгия
    1.3. Комбинированного типа
    1.3.1. Постгерпетическая тригеминальная невралгия
    1.3.2. Невралгия затылочного нерва (большого, малого).
    1.3.3. Цервикалгия.

  2. Мышечноскелетные прозокраниоцервикалгии.
    2.1. Мифасциальная прозокраниалгия.
    2.2. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

  3. Вегетативно-сосудистые прозокраниалгии
    3.1. Пароксизмального типа
    3.1.1. Мигрень с аурой
    3.1.2. Мигрень без ауры
    3.1.3. Мигренозные вариант
    ы 3.1.4. Периодическая мигренозная невралгия (эпизодическая, постоянная, хроническая, другие формы)
    3.1.4. Височный (гигантоклеточный) артериит.
    3.1.5. Невралгия промежуточного нерва (невралгия узла коленца, синдром Рамзая-Ханта).
    3.1.6. Комбинированная форма - периодическая мигренозная невралгия - невралгия тройничного нерва.
    3.1.7. Атипичные формы.
    3.2. Непароксизмального типа
    3.2.1. Болезненная офтальмоплегия (поражение кавернозного синуса, синдром Толосы-Ханта)
    3.2.2. Дентальная плексалгия.

  4. Психогенные прозокраниалгии (при невротических и психотических расстройствах)
    4.1. Головная боль напряжения
    4.2. Дисморфофобии с алгическим компонентом.

  5. Прозокраниалгии при заболеваниях зубо-челюстной системы, лор-органов, множественных поражениях черепных нервов, дисциркуляции цереброспинальной жидкости.

Наиболее диагностически точная и соответствующая современным воззрениям на патогенез прозопалгий терминология представлена в классификациях МОГБ и МАИБ. Краниопрозопалгий в классификации МАИБ носят наименование "Невралгии головы и лица" и составляют семь групп (невралгии головы и лица, краниофациальные боли мышечноскелетного происхождения, поражения уха, носа и ротовой полости, первичные синдромы головной боли сосудистого происхождения и синдромы дисциркуляции цереброспинальной жидкости, боли психогенного происхождения в области головы, лица и шеи, затылочные и шейные мышечноскелетные нарушения, висцеральные боли в области шеи). Все эти формы излагаются в разделе "Относительно локализованные болевые синдромы головы и шеи".

В классификации МОГБ представлено тринадцать общих диагностических разделов - мигрень; головная боль напряжения; пучковая (кластерная) головная боль и хроническая пароксизмальная гемикрания; головные боли, не связанные со структурным повреждением мозга; головная боль вследствие травмы; головная боль при сосудистых заболеваниях; головная боль при внутричерепных несосудистых заболеваниях; головная боль вследствие приема некоторых веществ или их отмены, головная боль вследствие внемозговых инфекций; головная боль вследствие метаболических нарушений; головная или лицевая боль вследствие патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, рта, либо других лицевых или черепных структур, краниальные невралгии; боли при патологии нервных стволов и деафферентационные боли; неклассифицируемая головная боль.

Ниже мы приводим сравнение терминов, используемых МАИБ, МОГБ и в клинике нервных болезней МГМСУ. При сопоставлении терминов вначале будут располагаться термины МАИБ, через тире - термины МОГБ, затем, также после тире, терминология, принятая в нашей клинике. Там, где терминам МАИБ нет близкого соответствия в классификации МОГБ или клинике нервных болезней МГМСУ, после тире термин употреблен не будет.

Невралгии головы и лица - краниальные невралгии, боли при патологии нервных стволов и деафферентационные боли - невралгии и невропатии черепных нервов
  1. Тригеминальная невралгия (болевой тик) - идиопатическая невралгия тройничного нерва - невралгия тройничного нерва (типичная или истинная невралгия тройничного нерва).
  2. Вторичная тригеминальная невралгия при поражении центральной нервной системы (опухоль или аневризма) - симптоматическая невралгия тройничного нерва (при сдавливании корешка или узла тройничного нерва, при центральных поражениях) - симптоматическая тригеминальная невралгия.
  3. Острый тригеминальный герпес зостер - хроническая постгерпетическая невралгия - постгерпетическая тригеминальная невралгия. Термин МАИБ указывает, что невралгия обусловлена герпетическим поражением, однако она может быть как в острой стадии, так и в стадии ремиссии. По этой же причине определение "хроническая" в классификации МОГБ, по-видимому, излишне.
  4. Невралгия коленчатого узла (синдром Рамзая-Ханта) - герпес зостер - невралгия промежуточного нерва. Термин МАИБ более точен и указывает на структуру, обуславливающую характерную клиническую картину, поэтому ему следует отдать предпочтение.
  5. Глоссофарингеальная невралгия (IX краниальный нерв) - невралгия языкоглоточного нерва (идиопатическая, симптоматическая) - невралгия языкоглоточного нерва.
  6. Невралгия верхнего гортанного нерва (невралгия блуждающего нерва) - верхняя гортанная невралгия - невралгия верхнего гортанного нерва.
  7. Затылочная невралгия - затылочная невралгия - невралгия большого (малого) затылочного нерва.
  8. Подъязычная невралгия - другие случаи постоянной боли при поражении краниальных нервов - глоссалгия (или невралгия язычного нерва). В данном случае термин МАИБ не может быть принят, так как при патологии двигательного подъязычного нерва сенсорных, в том числе и болевых, расстройств не наблюдается. Боли в языке постоянного характера обычно относятся к глоссалгии. Термин МОГБ в этом отношении более приемлем.
  9. Глоссофарингеальная боль в результате травмы - симптоматическая Глоссофарингеальная невралгия - симптоматическая невралгия языкоглоточного нерва. Так как вторичная Глоссофарингеальная невралгия возникает не только в результате травмы, то термин МОГБ более оправдан.
  10. Подъязычная боль в результате травмы - другие случаи постоянной боли при патологии краниальных нервов - стомалгия. В данном случае комментарии идентичны таковым в пункте 9.
  11. Синдром Толосы-Ханта (болезненная офтальмоплегия) - синдром Толосы-Ханта - болезненная офтальмоплегия (поражение кавернозного синуса). Удобнее применять термин МАИБ, ибо в нем указывается помимо эпонима и сущность болевого феномена.
  12. SUNCT-синдром (кратковременная, невралгоподобная боль с конъюнктивитом и слезотечением) - в классификации МОГБ аналогия отсутствует - комбинированная форма периодической мигренозной невралгии (невралгия первой ветви тройничного нерва).
  13. Синдром Редера I и 2 типа - отсутствует в классификации МОГБ - прозокраниалгии при множественном поражении черепных нервов.

Краниофациальные боли мышечноскелетного происхождения - в классификации МОГБ прямой аналогии данному разделу нет - мышечноскелетные прозокранионервикалгии

  1. Головная боль напряжения, хроническая форма (головная боль при напряжении мышц скальпа) - хроническая головная боль напряжения (эпизодическая, хроническая, атипическая) - головная боль напряжения.
  2. Височно-нижнечелюстная боль и дисфункциональный синдром - дисфункция височно-нижнечелюстного сустава - болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (миофасциальная прозопалгия). Мы считаем, что термин, используемый в нашей клинике, удобнее для практического применения.
  3. Ревматоидный артрит височно-нижнечелюстного сустава - заболевание височно-нижнечелюстного сустава - системная артропатия височно-нижнечелюстного сустава. Учитывая то, что артриты височно-нижнечелюстного сустава могут быть обусловлены не только ревматоидным артритом, следует отдать предпочтение термину МОГБ.

Боли при поражении уха, носа и роговой полости - головная или лицевая боль вследствие патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, рта, либо других лицевых или черепных структур - прозокраниалгии при заболеваниях зубочелюстной системы, лор-органов, при множественных поражениях черепных нервов, при дисциркуляции цереброспинальной жидкости

  1. Верхнечелюстные синуситы - головная боль при остром синусите - гайморит. Термин МОГБ предпочтительнее, так как указывает на болевые проявления при воспалительном процессе верхнечелюстной пазухе, но без дополнения "острый".
  2. Одонталгия. Зубная боль первою типа, обусловленная дентно-эмалевым дефектом.
  3. Одонталгия. Зубная боль второго типа (пуль-питы).
  4. Одонталгия. Зубная боль третьего типа. Периапикальные периодонтиты и абсцессы.
  5. Одонталгия. Зубная боль четвертого типа. Атипичные одонталгии, дентальная плексалгия.
  6. Глоссодиния и синдром сухого рта. В нашей клинике используется термин "глоссалгия", в тех случаях когда аллодиния, парестезии, боль и жжение превалируют в передних 2/3 языка и "стомалгия", если дизестезии. сенсопатии и сенестопатии преобладают в других частях полости рта.
  7. Синдром сломанного зуба.
  8. Воспалительные заболевания десны.
  9. Зубная боль неизвестной причины.
  10. Заболевания челюсти воспалительной природы.
  11. Другие заболевания челюсти неуточненной природы.

От 2 до11 пункта терминам МАИБ соответствует один и тот же термин МОГБ - головная или лицевая боль при патологии зубов, полости рта пли других лицевых пли краниальных структур. Подобная терминология используется и в нашей клинике при непрофильной госпитализации или внезапно развившейся патологии зубочелюстной системы. Такие пациенты переводятся в стоматологические клиники.

Синдромы первичной головной боли, обусловленной сосудистыми расстройствами и дисциркуляцией цереброспинальной жидкости - мигрень, пучковая (кластерная) головная боль и хроническая пароксизмальная гемикрания

  1. Классическая мигрень (мигрень с аурой) - мигрень с аурой - мигрень с аурой.
  2. Проект мигрень (мигрень без ауры) - мигрень без ауры - мигрень без ауры (простая форма).
  3. Варианты мигрени - семейная гемиплегическая мигрень, базилярная мигрень, офтальмоплегическая мигрень, peтинальная мигрень - мигренозные варианты.
  4. Каротидиния - в практике нашей клиники не встречалась.
  5. Головная боль комбинированного типа - мигрень без ауры, хроническая головная боль напряжения - головная боль напряжения.
  6. Пучковая головная боль - пучковая головная боль с неопределенной периодичностью, эпизодическая пучковая головная боль - периодическая мигренозная невралгия.
  7. Хроническая пароксизмальная гемикрания, неремиттирующие формы или варианты - другие формы периодической мигренозной невралгии.
  8. Хроническая пароксизмальная гемикрания, ремиттирующие формы или варианты - хроническая пароксизмальная гемикрания - головная боль напряжения.
  9. Хроническая пучковая головная боль - хроническая пучковая головная боль - постоянная форма периодической мигренозной невралгии.
  10. Синдром "кластер - тик" - в классификации МОГБ не встречается - комбинированная форма (периодическая мигренозная невралгия - нев-ралгия I ветви тройничного нерва).
  11. Посттравматическая головная боль - хроническая посттравматическая головная боль после значительной травмы головы или при наличии подтверждающих симптомов, минимальная травма головы без подтверждающих симптомов - прозокраниалгия при дисциркуляции цереброспинальной жидкости посттравматического генеза.
  12. Синдром "джэбс энд джоултс" - идиопатическая внезапная головная боль - атипичная головная боль (головная боль напряжения).
  13. Височный артериит (гигантоклеточный артериит) - гигантоклеточный артериит - височный артериит.
  14. Головная боль, ассоциирующаяся с низким давлением цереброспинальной жидкости - головная боль, обусловленная снижением давления цереброспинальной жидкости - прозокраниалгия при дисциркуляции спинномозговой жидкости.
  15. Головная боль, не имеющая определенных диагностических признаков - не классифицируемая головная боль - атипичная головная боль.
Боли психогенного происхождения в области головы, лица и шеи - психогенные краниопрозопалгий
  1. Истерические или ипохондрические боли в области головы лица и шеи - в классификации МОГБ нет прямой аналогии - психогенные головные боли.
  2. Головная боль психогенного происхождения в области головы, лица и шеи, ассоциирующаяся с депрессией - головная боль типа головной боли напряжения, не соответствующая перечисленным выше критериям - психогенные головные боли.

Субокципитальные и цервикальные боли мышечно-скелетного происхождения - головная боль вследствие патологии черепа, шеи либо других черепных структур

  1. Синдром шиловидного отростка (синдром орла) - нет аналогии в классификации МОГБ - симптоматическая невралгия языкоглоточного нерва.
  2. Цервикогенные головные боли - головная или лицевая боль, ассоциирующаяся с нарушениями в области головы, шеи и т. п. - цервикалгия.
  3. Далее в классификации МАИБ представлены болевые синдромы в области шеи, обусловленные опухолями и туберкулезом, по нашему мнению, не относящиеся к компетенции невролога, ввиду чего в данной работе не рассматриваются. Нет прямого соответствия в классификации МАИБ таким терминам МОГБ, как головные боли, не связанные со структурным поражением мозга; головная боль вследствие приема некоторых веществ или их отмены; головная боль вследствие мозговых инфекций; головная боль вследствие метаболических нарушений.

При сравнении этих двух наиболее известных международных классификаций головной и лицевой боли следует отметить, что в обеих из них имеются важные в диагностическом плане дефиниции, описание диагностических критериев, выделение определенных болевых синдромов, мало известных практическим врачам нашей страны. Обе классификации представляют большую ценность в общей ориентированности врача при диагностике и лечении краниопрозопалгий. Вместе с тем некоторые диагностические приемы кажутся чрезмерно формализованными, целые разделы головной боли представляют интерес лишь в дифференциально-диагностическом отношении (головная боль при метаболических нарушениях или при ЛОР-патологии).

При оформлении медицинской документации нами используется диагностическая терминология, изложенная в "Московских городских стандартах стационарной медицинской помощи для взрослого населения", рекомендованных для учреждений здравоохранения г. Москвы (1998). Желательно указывать на выраженность (умеренный, интенсивный), а также на фазу течения хронического болевого синдрома (статус, затянувшееся обострение, начинающаяся ремиссия), и на предполагаемую или доказанную этиологию - посттравматическую, сосудистую, постинфекционную, метаболическую, дегенеративную (остеохондроз позвоночника), психогенную.

Классификационные термины не представляют собой нечто неподвижное и застывшее, они подвергаются взаимному обогащению, взаимопроникновению понятий и поэтому сравнение различных классификаций представляется нам весьма полезным. Врач же в своих прагматических целях вправе выбирать из различных классификаций более подходящие для терапевтических целей описания и дефиниции. Определение принадлежности конкретного краниопрозопалгического или цервикокраниалгического синдрома к определенной группе (невралгические, вегетативно-сосудистые или мышечно-скелетные) предполагает и строго определенную тактику лечения.

Литература
  1. Гречко В. Е. Неотложная помощь в нейростоматологии. - М.. 1990.
  2. Карлов В. А. Неврология лица. - М.: Медицина. - 1991. - 288 с.
  3. Ерохина Л. Г. Лицевые боли. - М.: Медицина. - 1973.
  4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, в 3-х томах. - М., 1995.
  5. Степанченко А. В., Гречко В. Е., Нейматов Э. М. Краниальные нервы в норме и при патологии. М.: МНПИ. - 2001. - 239 с.
  6. Яхно Н. Н., Парфенов В. А., Алексеев В. В. Головная боль. - М., 2000.
  7. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain // Cephalalgia, 1988.- Vol 8 (Suppl.7).
  8. Merskey H., Bogduk N. Classification of chronic pain. Seattle, IASP press. - 1994. - 222 c.

   

При использовании материалов данного сайта ссылка на источник обязательна. Фонд SAPF©.