С позиций современной патофизиологии хроническая боль (ХБ) представляет собой типовой патологический процесс, заключающийся в возникновении под воздействием болевого раздражения специфических изменений в синаптической передаче ноцицептивных сигналов в задних рогах спинного мозга, развитии периферической и центральной сенситизации, нарушении модулирующей деятельности естественной антиноцицептивной системы, многоуровневом формировании в центральной нервной системе агрегатов гиперактивных нейронов (генераторов патологически усиленного возбуждения) и образовании патологической алгической системы, характеризующейся самоподдерживающей активностью, зависимостью от ряда факторов внешней и внутренней среды организма и резистентностью к терапевтическим воздействиям [3, 4, 12].

Распространенность ХБ в популяции от 2 до 40-49% [8, 10, 11, 13, 14, 16, 19]. Установлено, что распространенность ХБ выше среди женщин [18], лиц с низкими доходами [19], увеличивается с возрастом [9], связана с депрессией и эмоционально-стрессовыми факторами, имеет культурные и этнические особенности. В структуре ХБ преобладают боли скелетно-мышечного происхождения и головные боли [19].

По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из ведущих причин (от 11,3 до 40 %) обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи [14, 15]. В структуре неврологического приема пациенты с хроническими болевыми синдромами (ХБС) составляют до 52,5 % [5]. По некоторым данным, до 75 % пациентов, страдающих ХБ, предпочитают не обращаться к врачу [11].

В России проведено относительно немного эпидемиологических исследований распространенности болевых синдромов. Часть из них привязана к предполагаемым заболеваниям (вертеброгенные болевые синдромы, поражения нервной системы) [5, 6]. Другие проведены по обращаемости в медицинские учреждения [1], ограничены возрастом [7] или этническими критериями [2], что затрудняет сравнение полученных данных с результатами исследований зарубежных авторов.

Цель настоящей работы заключалась в изучении распространенности основных видов ХБС среди взрослого населения крупного промышленного города и определении ее возможной связи с некоторыми демографическими и социальными факторами.

Пациенты и методы исследования

В течение года в Новосибирске был проведен опрос жителей в возрасте от 18 лет. Численность рандомизированной выборки составила 566 человек (243 мужчин, 323 женщины), из которых было опрошено 566 (98,3 %) человек. Эпидемиологическое исследование проводилось методом опроса и носило стандартизованный характер, что было достигнуто применением специально разработанного вопросника боли.

Положительным признаком ХБ считались жалобы на головную боль, боли в шее и спине, боли в груди и абдоминальные боли, испытываемые в течение нескольких дней в неделю, ежемесячно, на протяжении года. Для оценки интенсивности болевого ощущения применялись наиболее распространенные методы: краткая форма опросника боли Мак-Гилла (SF-MPQ) и визуальная аналоговая шкала (ВАШ).

Статистическая и математическая обработка материалов проводилась с использованием методов вариационной статистики и дисперсионного анализа.

Внутригрупповая дисперсия оценивалась вычислением среднего значения совокупности данных и его стандартной ошибки. Дисперсия совокупности нескольких выборочных дисперсий и значимость различий нескольких групп определялась вычислением критерия F(Фишера) с использованием однофакторного дисперсионного анализа ANOVA. При сравнении средних значений двух групп данных использовался частный случай дисперсионного анализа - критерий Стьюдента (t). Для исследования непараметрических данных в нескольких группах использовался критерий хи-квадрат (х ²). Вероятность различий между группами данных считалась достоверной при значениях п < 0,05. Статистический анализ и обработка материалов проводились в программе STATISTICA в среде Windows.

Результаты исследования и обсуждение

Распространенность основных видов ХБС составила от 13,8 % (абдоминальные боли) до 56,7 % (боли в шее и спине) на 100 опрошенных. В структуре лиц, страдающих ХБ, мужчины составили 28,4 %, женщины - 45,6 % (соотношение 1:1,6). Распространенность всех видов ХБ увеличивалась с возрастом: от 3,7 % у лиц 18-20 лет (абдоминальные боли) до 73,1 % в группе старше 71 года (боли в спине и шее). В структуре ХБС ведущее место занимали боли в спине и шее (56,7 %), далее головные боли - 41,2 %, боли в груди - 25,4 %, боли в животе - 13,8 % (табл. 1).

Таблица 1

Примечание. Здесь и табл. 2,3 и 6 уровни достоверности различий: *n < 0,05, **n < 0,01, *** n < 0,001.

При определении связи распространенности ХБС с уровнем образования и гражданским состоянием достоверно установлено увеличение количества пациентов с головными болями, болями в шее и спине среди лиц с начальным (55,0 %) и средним (42,5 %) образованием (табл. 2), среди овдовевших (65,8 и 84,2 % соответственно) респондентов (табл. 3).

Дополнительная оценка влияния социально-психологических факторов на распространенность основных видов ХБС была получена вычислением относительных рисков (RR), которые показывают меру влияния фактора риска на развитие ХБ.

Для головных и абдоминальных болей более значимым оказалась низкая самооценка своего социального положения (1,38 и 1,82), для болей в шее, спине и груди - плохие материальные условия жизни (1,26 и 1,5 соответственно). Респонденты, отметившие плохие жилищные условия, чаще страдали головными болями (1,37), а с проблемами семейного характера - болями в груди и скелетно-мышечными болями (1,17-1,16) (табл. 4).

Таблица 2

Таблица 3

Интенсивность болевых ощущений, испытываемых респондентами на период проведения исследования, измерялась несколькими методами и отражена в табл. 5. Полученные данные свидетельствовали о том, что интенсивность боли была независима от ее локализации, за исключением абдоминальных болей, интенсивность которых по шкале Мак-Гилла оказалась достоверно выше (7,5 ۫,1 балла, п < 0,05).

При сравнении интенсивности болевого ощущения у больных с различными социальными характеристиками оказалось, что интенсивность ХБ достоверно выше среди лиц с начальным образованием (п < 0,05), неработающих (п < 0,001), разведенных и вдовцов (п < 0 < 0,5), лиц, имеющих плохое материальное положение (п < 0,05) (табл. 6).

Эпидемиологическим исследованием было определено, что из 523 лиц, с различной частотой испытывающих болевые ощущения, за медицинской помощью обращаются лишь 48,2 %, из них 73,8 % к неврологу и терапевту.

При изучении обращаемости к неврологам в 20 административных территориях Новосибирской области с численностью населения 1267,2 тыс. человек оказалось, что в структуре неврологического приема пациенты с хроническими и рецидивирующими видами болей составляют 26,2 % от общего числа обращений. В структуре обращений ведущее место занимают боли в шее и спине (43,7 %), головные боли (26 %) и комбинированные болевые синдромы (21,7 %).

Таким образом, выборочное эпидемиологическое исследование, проведенное в Новосибирске, показало, что распространение ХБС среди взрослого населения сопоставимо с результатами большинства аналогичных исследований за рубежом и составляет от 13,8 до 56,7 %. Основное место в структуре ХБС занимают боли в спине, шее (56,7 %) и головные боли (41,2 %).

Установлено, что демографические (пол и возраст) и ряд социальных факторов (образование, уровень самооценки социального и материального положения, семейное положение и гражданский статус, степень удовлетворенности жилищными условиями) влияют не только на распространенность ХБ, но и интенсивность болевых ощущений. В отличие от некоторых исследований превалентность ХБ в старших возрастных группах не снижается [9], а продолжает возрастать, что, вероятно, связано с общим распространением хронических заболеваний и существующими у лиц старческого возраста социально-психологическими проблемами. Отмечается более частая, чем у зарубежных исследователей, обращаемость за медицинской помощью, обусловленная рентными установками пациентов и выраженным социальным компонентом отечественного здравоохранения. Большинство из страдающих ХБ обращаются к неврологу, что совсем не указывает на поражение у них нервной системы, но побуждает сделать вывод о необходимости повышения квалификации врачей-неврологов в области диагностики и лечения ХБС.

Остается неясным механизм влияния выявленных факторов на хронизацию болевых ощущений. Он может быть обусловлен генетическими причинами, вызывающими не только склонность к развитию ХБ, но и низкие адаптационные способности личности. Возможно, что половые и возрастные факторы в сочетании с плохими материальными и социальными условиями ведут к формированию метаболических и иммунологических сдвигов, нарушающих деятельность антиноцицептивных систем и нейромедиаторных процессов.

Результаты проведенной работы показывают необходимость создания новых организационных форм в отечественном здравоохранении, которые позволили бы не только повысить эффективность оказания медицинской помощи пациентам с ХБС, но и создать научно-практическую базу для проведения дальнейших клинических исследований в области диагностики, лечения и профилактики состояний, сопровождающихся длительной и хронической болью.

Таблица 4

Таблица 5

Примечание. М - среднее значение, m - стандартная ошибка средней, n - абсолютное значение уровня значимости различий между больными с различными видами хронических болевых синдромов/

Т а б л и ц а 6

Литература

1. Голод М. С., Григорьева В. Н., Густое Л. В., Камаев И. Л. Распространенность вертеброгенных болевых синдромов среди городских жителей по данным обращаемости в районную поликлинику // Сборник тезисов Российской науч.-практ. конф. - Новосибирск, 1997. - С. 35-36.
2. Киселев Д. С., Саяпин В. С., Хорошунов В. Н., Шмидт И. Р. Распространенность болевых синдромов у жителей Горного Алтая // Тезисы докладов Российской науч.-практ. конф. "Клинические и теоретические аспекты боли". - М., 2001. - С. 29-30.
3. Крыжановский Г. Н. Общая патофизиология нервной системы. - М.: Медицина, 1997.
4. Кукушкин М. Л., Решетняк В. К. Механизмы возникновения острой боли и хронических болевых синдромов // Materia Mеdica. - 1997. - № 3 (15). - С. 5-21.
5. Лившиц Л. Я., Лобзин Ю. Я., Усин В. В., Никаноров Л. В. Опыт изучения распространенности хронических болевых синдромов // Российская науч.-практ. конф. "Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами": Тезисы докладов. - Новосибирск, 1997. - С. 34-35.
6. Шмидт И. Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профилактика. - Новосибирск: ВО "Наука", 1992.
7. Юдельсон Я. Б., Рачин А. П. Эпидемиология головной боли у школьников Смоленска // Российская науч.-практ. конф. "Патологическая боль": Тезисы докладов. - Новосибирск, 1999. - С. 75-76.
8. Blyth F. М., March L. М., ВгпаЫс A. J. М. et al. Chronic pain in Australia: a prevalente study // Pain. - 2001. - Vol. 89. - P. 127-134.
9. Bratlberg G., Parker M. G., Thorslund M. The prevalence of pain amongst the olders old in Sweden // Ibid. - 1996. - Vol. 67. - P. 29-34.
10. Crombie I. K. Epidemiology of persistent pain // Proceedings of the 8-th World Congress on Pain: Progress in Pain Research and Management. Vol. 8/Eds T. S. Jensen et al. - Seattle: IASP Press, 1997. - P. 53-61.
11. Crook J., Rideout E., Browne G. The prevalence of pain complaints in a general population // Pain. - 1984. - Vol. 18. - P. 299-314.
12. Dubner R. Neural basis of persistent pain: Sensory specialisation, sensory modulation, and neuronal plasticity // Proceedings of the 8-th World Congress on Pain: Progress Pain Research and Management. Vol. 8/Eds T. S. Jensen et al. - Seattle: IASP Press, 1997. - P. 243-257.
13. Epidemiology of Pain: A Report of the Task Force on Epidemiology of the International Association for the Study of Pain // Eds and members of the Task Force on Epidemiology I. K. Crombie et al. - Seattle: IASP Press, 1999.
14. Gureje O., Simon G. E., Van Korff M. A cross-national study of the course of persistent pain in primary care // Pain. - 2001. - Vol. 92. - P. 195-200.
15. Mdntyselka P., Kumpusalo E., Ahonen R. et al. Pain as a reason to visit the doctor: a study in Finnish primary health care // Ibid. - Vol. 89. - P. 175-180.
16. Smith В. Н., Penny K. I., Purves A. M. et al. The chronic Pain Grade questionnaire: validation and reavilitity in posral research // Ibid. - 1997. - Vol. 71. - P. 141-147.
17. Turk D. C. The role of demographic and psychosocial factors in transition from acute to chronic pain // Proceedings of the 8-th World Congress on Pain: Progress in Pain Research and Management. Vol. 8/Eds T. S. Jensen et al. - Seattle: IASP Press, 1997. - P. 185-213.
18. Unruch M. Gender variations in clinical pain experience // Pain. - 1996. - Vol. . - P. 123-161.
19. Verhaak P. F. M., Kerssens J. J., Dekker J. et al. Prevalence of chronic benign pain disorder among adults: a revier of the literature // Ibid. - 1998. - Vol. 77. - P. 231-239.