В последние годы появляется все больше публикаций об успешном применении методик деструкции входных зон задних корешков (ВЗЗК) спинного мозга (DREZ-операций - от англ, dorsal roof entry zone] для лечения тяжелою болевого синдрома, обусловленного поражением корешков спинного мозга |1- 3, 5, 7-9, 11 - 15]. Нами проанализированы результаты 179 DREZ-операций: 134 - при преганглионарном отрыве (авульсии) корешков плечевого сплетения и 45 - при постганглионарных поражениях корешков спинного мозга (при фантомном болевом синдроме, посттравматической и постгерпетической плексопа-тии, межреберной невралгии различного генеза, постмастэктомическом синдроме, онкологических заболеваниях, остеохондрозе позвоночника). Применялись следующие DREZ-операций: точечная деструкция, задняя селективная ризидиото-мия и их комбинация, сулькомиелотомия (при авульсии), ризомиелотомия ВЗЗК. В обеих группах эффективность DREZ-операций была достаточно высокой. При авульсии и постганглионарных поражениях получено, соответственно, 90 и 68,9 % хороших, 7,4 и 24,4 % средних, 2,6 и 6,7 % неудовлетворительных результатов, что свидетельствует о более низкой эффективности DREZ-oпeраций при постганглионарных поражениях в сравнении с таковой при авульсии.

Целью настоящей работы явилось изучение патогенетических особенностей формирования тяжелого хронического болевого синдрома при пост- и преганглионарном поражении нервных структур, формирующихся из корешков спинного мозга, в рамках обоснования применения деструктивных микрохирургических операций на ВЗЗК спинного мозга.

Экспериментальная часть работы выполнена на половозрелых самках крыс линии Wistar. Для моделирования болевого синдрома у крыс в условиях общей анестезии осуществляли постганглио-нарное повреждение стволов плечевого сплетения (1-я группа) и авульсию сплетения (2-я группа). Динамику развития болевого синдрома, его характер и выраженность оценивали по поведенческим реакциям лабораторных животных. На 101-е сутки со дня операции (срок, соответствующий наиболее выраженным ренаративным процессам в нервной системе) производили забор структур спинного и головного мозга для гистологического исследования. Препараты окрашивали по методу Ниссля, Шпильмейера, Грос-Биль-шовского и изучали при помощи световой микроскопии.

В группе животных с постганглионарным повреждением плечевого сплетения признаки выраженного болевого синдрома наблюдались у 6 (20 %) из 20 крыс. В аналогичном эксперименте при авульсии - у 20 (37 %) из 54 крыс.

Проведенные гистологические исследования в данных двух сериях экспериментов также выявили ряд различий. У животных с авульсией наблюдались выраженные морфологические изменения не только корешков плечевого сплетения, но и структур заднего рога. В микроскопической картине ВЗЗК выявлялась четкая зона с некротическим детритом. Вокруг этой зоны, на большом протяжении, формировались крупные лакуны, которые вместе с развивающейся дегенерацией белого вещества обусловливали status spongiosus. При постганглионарном повреждении на уровне травмы также обнаружены грубые изменения белого вещества: деформация и фрагментация миелиновых волокон, расширение периваскулярных и перифасцикулярных пространств. Данное явление криброзности белого вещества оптически напоминает status spongiosus при авульсии, однако, обусловлено не самой травмой, а только лишь восходящей дегенерацией вследствие повреждения нервных волокон на постганглионарном уровне. В области повреждения подобные изменения хорошо прослеживались, начиная с входных зон задних корешков. По мере удаления от места травмы эти патологические изменения становились более диффузными и менее регулярными.

Тем не менее первично нетравматические изменения на сегментарном уровне и в вышележащих отделах центральной нервной системы оказались однотипными в обеих группах. Они выражались в гетерогенных неспецифических патогисто-логических как деструктивных, так и репаративных изменениях нейронов и глии, соответствующих явлениям раздражения и перераздражения. Хроматолиз базофильного вещества цитоплазмы (тигроида) наблюдался в разной степени выраженности: сегментарный, перинук-леарный, субтотальный и тотальный (рис. 1). По мере распада базофильного вещества ядро также уменьшалось в размерах, происходил кариолизис (рис. 2) и, наконец, цитолиз. Такие изменения как набухание клеток, центральный и сегментарный хроматолиз, увеличение и эктопия ядра являются признаками первичного раздражения нейрона (по классификации Ниссля) или ретроградной дегенерации. Субтотальный и тотальный хроматолиз, вакуолизация и набухание при сохранности выявления основных структур клетки соответствует так называемому "острому заболеванию клетки" (по классификации Ниссля) или острому набуханию (в терминологии Шпильмейера) и отражает состояние дальнейшего раздражения и возбуждения клетки. Обнаружение слабоокрашенных нейронов с расплавленными контурами, уменьшенным в объеме ядром, разрушенным фибриллярным аппаратом указывает на то, что все клеточные энергетические запасы израсходованы. Такие клетки находятся в состоянии парабиоза либо некробиоза. Эту стадию патологического процесса Ниссль обозначал как "тяжелое заболевание", а Шпиль-мейер - как расплавление клетки [6].

Нейроны, находящиеся в состоянии первичного раздражения, "острого" и "тяжелого" заболевания наблюдались как на сегментарном уровне (в большей степени на стороне поражения), так и в структурах головного мозга (супраоптическом ядре гипоталамуса, вентробазальном комплексе таламуса и сенсомоторной коре). Нужно заметить, что данные определения отражают схематичный, фиксированный взгляд на патологический процесс, стадии которого могут переходить одна в другую с разной скоростью в отдельно взятых нейронах. Поэтому на микропрепарате можно было наблюдать в одной клетке различные изменения, либо в одном поле зрения увидеть нейроны, находящиеся на разных стадиях одного процесса.

Гиперхроматоз (гиперхромия) характеризуется чрезмерным окрашиванием базофильного вещества и свидетельствует о повышенной активности нейрона. Гиперхроматоз может быть различным по степени выраженности, вплоть до тотального. При этом клеточные органеллы невозможно дифференцировать от цитоплазмы, наблюдается уменьшение клетки в размерах, деформация ее отростков. Наивысшим проявлением гиперхроматоза является инкрустация клетки глыбками базофильного вещества. В этом случае нервная клетка сильно уменьшена в размерах, происходит ее сморщивание, на фоне которого тигроид выталкивается на периферию тела нейрона и даже за пределы его оболочек (рис. 3). Такие нейроны обнаруживались в данном исследовании в большом количестве практически во всех исследуемых отделах центральной нервной системы крыс с развившимся болевым синдромом. Изменения данного типа отражают явление хронического перераздражения. Сочетание тотального гиперхроматоза и инкрустации оболочек тифоидом расценивалось как "хроническое заболевание нейронов", находившихся в состоянии перевозбуждения. В функциональном отношении инкрустация свидетельствует об активном торможении нейрона вплоть до состояния парабиоза. В терминологии Ниссля это явление соответствует хроническому заболеванию нейрона |6|. Действительно, гиперхромные нейроны всегда встречаются при любых хронических органических процессах в нервной системе.

Наряду с вышеперечисленными деструктивными изменениями нейрональных элементов во всех отделах центральной нервной системы имелись признаки репаративных процессов. Они выражаются в появлении базофильного вещества в цитоплазме (появление глыбок нисслевского вещества начинается с периферии клетки), регенерации структуры нейрона, в том числе и нейрофибрил-лярного аппарата. Ядро занимает нормальное положение, происходит гипертрофия его ядрышка [6]. Однако перечисленные явления имелись в измененных по форме клетках, в которых сохранялся хроматолиз, что можно объяснить дистрофическими явлениями на фоне длительного состояния раздражения и возбуждения, приведших к истощению нейронов.

Рис. 3. Гиперхроматоз мотонейронов спинного мозга с инкрустацией мембраны глыбками базофильного вещества (1). Окраска по Нисслю. Увеличение 10 * 90. Иммерсия.

Перечисленные патоморфологические признаки являются неспецифическими и могут наблюдаться в любых отделах нервной системы при самых различных патогенных на нее воздействиях, будь то травма, ишемия, интоксикация или хронический стресс. В нашем исследовании таким патогенным фактором была травма с односторонним повреждением корешков плечевого сплетения, в результате которой произошла деафферентация нейронов задних рогов спинного мозга на соответствующем этому поражению уровне. Основополагающей причиной этих однотипных изменений является не уровень поражения (пре- или постганглионарный), а само явление деафферентации, в результате которой в задних рогах спинного мозга формируются патологические нейрональные ансамбли. В функциональном отношении они представляют собой генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) - основополагающее звено формирования хронического болевого синдрома [4]. Транснейрональная реакция в таком случае является патоморфологиче-ским эквивалентом сформировавшейся патологической алгической системы (ПАС), которая в свою очередь клинически соответствует болевому синдрому |4].

Рис. 4. Спинномозговые ганглии на стороне поражения. На фоне очагов ганглиозно-клеточных запустении (1) видны единичные нейроны с признаками репаративного процесса (2). Импрегнация по Грос-Бильшовскому. Увеличение 10 х 20.

Особое внимание заслуживает микроскопическая картина в спинномозговых ганглиях. При авульсии на стороне травмы выявлены грубые дегенеративные изменения в виде тотальной гибели нейронов. При постганглионарном поражении на стороне травмы явления нейрональной дегенерации были также ярко представлены: пе-рицеллюлярный отек, внутриклеточная вакуолизация, тотальный хроматолиз, атрофия, пикноз ядер, кариолизис и цитолиз. Вокруг погибших нейронов располагались в большом количестве ядра глии в виде так называемых глиальных узелков. Наличие последних отражает протекавший на момент взятия материала фагоцитоз погибших нейронов глиальными клетками (нейро-нофагия). Наряду с этим в большом количестве имелись очаги ганглиозно-клеточных запустении - участки, лишенные как нейронов, так и глиальных элементов, что соответствует уже со вершившимся процессам деструкции. Отличительной особенностью постганглионарного повреждения явилось обнаружение в спинномозговых узлах на стороне поражения нейронов, находящихся в состоянии репарации (рис. 4), что никогда не удавалось наблюдать при авульсии. Этот факт может служить ключом к объяснению более низкой эффективности DREZ-операций при постганглионарных поражениях, поскольку сохранившиеся нейроны спинномозговых ганглиев способны активировать ноцицептивные нейроны заднего рога через чувствительные волокна, идущие в переднем корешке. На противоположной поражению стороне патогистологические изменения в спинномозговых узлах выражались умеренными реакциями раздражения: гипертрофией нейронов с эктопией ядер, сегментарной гиперхромией.

Таким образом, результаты проведенного исследования указывают на общность механизмов формирования хронического болевого синдрома как на фоне пре-, так и постганглионарного поражения. Основными звеньями патогенеза при деафферентации задних рогов спинного мозга являются образование в них ГПУВ, в результате стойкой гиперактивности которого происходят системные функциональные и пластические перестройки на супраспинальном уровне с формированием ПАС. Деструктивные вмешательства на ВЗЗК направлены на дезинтеграцию первичного нейронального очага гиперактивности, а потому являются патогенетически обоснованными методиками лечения обеих форм нейрогенного болевого синдрома. Более низкая эффективность DREZ-операций при постганглионарном поражении может быть обусловлена активирующим влиянием сохранившихся нейронов спинномозговых узлов, что требует усовершенствования нейрохирургической тактики.

1. Древаль О. Н. Болевые синдромы при поражениях плечевого сплетения (патогенез, клиника, микрохирургия): Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1991.
2. Древаль О. Н., Кривицкая Г. Н., Акатов О. В. Морфологическое обоснование патогенетических предпосылок к противоболевым операциям в области входных зон задних корешков // Вопр. нейрохир. - 1996. - № 4. - С. 22-25.
3. Кандель Э. И., Оглезнев К. Я., Древаль О. Н. Деструкция входной зоны задних корешков как метод лечения хронической боли при травматических повреждениях корешков плечевого сплетения // Там же. - 1987. - № 6. - С. 20-27.
4. Крыжановский Г. Н. Общая патофизиология нервной системы. Руководство. - М., 1997.
5. Селезнев К. Я., Древаль О. Н., Зарецкий А. А. и др. Ультразвуковая микрохирургия в лечении болевого синдрома // Новые ультразвуковые методы и приборы в биологии и медицине. - М., 1986. - С. 57.
6. Снесарев П. Е. Теоретические основы патологической анатомии психических болезней. - М.: Медгиз, 1950.
7. Шевелев И. Н. Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение травматических поражений плечевого сплетения: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1990.
8. Friedman A. H., Bullitt E. Dorsal root entry zone lesions in the treatment of pain following brachial plexus avulsion spinal cord injury and herpes zoster // Appl. Neurophysiol. - 1988. - Vol. 51. - P. 164-169.
9. Friedman A. H., Nashold B. S., Bronec P. R. Dorsal root entry zone lesions for the treatment of brachial plexus avulsion injuries: a follow-up study // Neurosurgery. - 1988. - Vol. 22, № 2. - P. 369-373.
10. Nashold B. S., Urban В., Zorub D. S. Phantom pain relief by focal destruction of the substantia gelatinosa of Rolando // Adv. Pain Res. Ther. - 1976. - Vol. 1. - P. 959-963.
11. Nashold B. S., Ostdahl R. H. Dorsal root entry zone lesions for pain relief// J. Neurosurg. - 1979. - Vol. 51. - P. 59-69.
12. Rosomoff H. L. Stereotaxic cordotomy // Neurological Surgery / / Ed. J. R. Youmans. - Philadelphia, 1982. - P. 3672-3685.
13. Siegfried J., Hood T. Current status of functional neurosurgery // Advances and Technical Standards in Neurosurgery / Ed. H. Krayenbuhl. - Wien: Springer-Verlag, 1983. - Vol. 10. - P. 19-79.
14. Withringron R. H., Wynn-Parry С. В. Management of painful peripheral nerve disorders // J. Hand Surg. - 1984. - Vol. 98. - P. 24-28.
15. Wynn-Parry C. B. Brachial plexus injuries // Br. J. Hosp. Med. - 1984. - Vol. 32. - P. 130-139.