М. Салим,
Военный госпиталь Равалпинди, Пакистан.

Cancer pain - therapeutic strategy
Brig. M. Salim, FFARCS, FCPS, Military Hospital, Rawalpindi, Pakistan.

Боль, связанная с раком, причиняет страдания миллионам людей во всем мире. Она оказывает психологическое, эмоциональное, аффективное и экономическое воздействие не только на самих пациентов, но на их семьи. Часто лечение боли ведётся неадекватными средствами, и поэтому многие больные проводят последние дни своей жизни в значительном дискомфорте, страдая от нарушения качества жизни.

Ежедневно в мире устанавливается диагноз рака более шести миллионам людей и около четырех миллионов умирает от рака. У 70% пациентов с прогрессирующим раком боль представляет собой основной симптом заболевания. По самой скромной оценке не менее 3,5 миллионов людей ежедневно страдают от раковой боли, а у 50% из них болевое ощущение оценивается как резкое или чудовищное.

Многочисленные работы и исследования показывают, что боль при раке часто лечится неадекватно. Пациенты не получают достаточных доз необходимых анальгетиков “по часам”. Это может быть следствием ограничений доступности препаратов, например законодательных или юридических.

Когда однажды больной узнает о том, что он болен раком, величайшей проблемой для него становится страх перед неизбежно надвигающейся, как он полагает, чудовищной болью. В мировых обзорах страх перед болью составляет следующее место после представления о неизлечимости рака.

При первичной диагностике рака 30 -45% больных уже страдают от умеренной или сильной боли, а после определения типа и локализации поражения боль беспокоит от 60 до 100% пациентов.

Раковая боль лечится неадекватно вследствие недопонимания или полного пренебрежения к проблеме лечения боли онкологами или терапевтами. Они находятся под впечатлением самого понятия рака, как некурабельного заболевания, и это мешает им осознать то, что боль, если к ней правильно относиться, можно облегчить и сделать ее управляемой.

Учебный курс наших медицинских колледжей (Пакистан) не касается клинических аспектов управления болью. Многие врачи, специализируясь по хирургии, медицинской или радиационной онкологии, получают небольшие знания или совсем не касаются проблемы менеджмента раковой боли. Старшие специалисты руководствуются опытом, приобретаемым скорее эмпирическим путем.

Очень скудную информацию по проблемам лечения боли можно найти в онкологической литературе. В Великобритании предмет боли включен в курс анестезиологии. В настоящее время в Пакистане Колледж врачей и хирургов также включил в обязательный выпускной экзамен по анестезиологии раздел по боли.

Большинство врачей полностью полагается на опиоидную анальгезию. Действительно, опиоидные анальгетики имеют большую ценность, вследствие их центральной роли в контроле боли при раке, однако, часто и они применяются неправильно. Некоторые врачи пользуются ими при легкой боли, другие назначают неадекватные дозы, без наблюдения за реакцией пациента. Врачи недостаточно точно определяют дозу препарата, необходимую для пациента или недостаточно используют адъювантные средства. Существуют неверные представления о риске привыкания или опиоид-индуцированной респираторной депрессии.

Боль - это мощный респираторный стимулятор и, отчасти, противодействует депрессивному действию опиоидов.

Привыкание развивается редко даже в случае длительного периода применения препаратов. Для пациента с прогрессирующим раком и нуждающегося в опиоидах возможность привыкания и физической зависимости не считается убедительной причиной для отмены или отказа от их назначения.

Главные причины неудовлетворительной помощи при раковой боли заключаются в следующем:

• Недостаточное знание врачами существующих методов контроля над болью.
• Недостаточное внимание к данной проблеме правительства или административных органов.
• Отсутствие или недостаток препаратов.
• Страх лекарственной зависимости.
• Недостатки образования в медицинских институтах.

Необходима широкая образовательная программа, чтобы научить работников медицинского страхования, врачей и других специалистов системы здравоохранения методам контроля над болью.

Больные раком часто испытывают чувство страха и тревоги. Некоторые из них находятся в состоянии депрессии. Поэтому таким пациентам дополнительно к анальгетикам необходимо назначать психотропные препараты.

По своему качеству боль, обусловленная повреждением нерва или спинного мозга, ощущается как жгучая и поверхностная (дизестезия). Иногда её называют деафферентационной. При таком типе болей помогают антидепрессанты, если же боль острая и стреляющая, то более уместно применение антиконвульсантов.

Анальгетики необходимо принимать постоянно, “по часам”. Доза уточняется в соответствии с интенсивностью боли. Если препарат становится неэффективным, его необходимо сменить на альтернативное средство аналогичной силы, но описать его пациенту, как более мощное.

В случаях, когда неопиоидные препараты более не контролируют боль, их комбинируют со слабыми опиоидными анальгетиками. Если боль сохраняется, назначают сильные опиоиды.

В качестве анальгетиков могут применяться кортикостероиды, вызывающие улучшение аппетита и подъем настроения. Также имеют значение их противовоспалительные свойства, способность уменьшать боль вызванную компрессией нерва, головную боль, обусловленную внутричерепной гипертензией, а также костные боли.

В случаях, когда системные анальгетики оказываются неэффективными, применяются и другие терапевтические методы. К сожалению, эти методы неизвестны большинству врачей и даже некоторым онкологам. Если эти методы и применяются, то слишком поздно. У довольно большого числа больных проблема раковой боли представляет собой сложный комплекс расстройств восприятия, сенсорных, эмоциональных и аффективных нарушений, и для достижения оптимальных результатов требуется координация усилий различных специалистов.

Перечисленных недостатков стараются избежать в многопрофильных клиниках боли. Основу таких клиник должны составлять анестезиологи, использующие помощь других специалистов. Блокады нервов, ЧЭНС, электроакупунктура, эпидуральное введение препаратов и многое другое являются областью интересов анестезиолога.

Пациент с болями, вызванными раковой опухолью, должен иметь возможность получить достаточную помощь на дому, поэтому необходимо обучать методам ухода за ним и членов семьи.

В “клинике боли” возможно использование следующих терапевтических методов:

• Различные блокады нервов местными анестетиками, применяемыми в Пакистане.
• Эпидуральное ведение местных анестетиков.
• Субарахноидальное/эпидуральное введение опиоидов.
• ЧЭНС (чрескожная электронейростимуляция).
• Электроакупунктура.
• Нейролитическое введение препаратов (химический нейролизис).
• Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты.
• Различные виды вегетативных блокад.
• Нейрохирургические вмешательства.
• Интраплевральные блокады, гуанитидиновые блокады, CES - Cerebral Electrical Stimulation (транскраниальная стимуляция).
• PCA - Patient Control Analgesia (анальгезия, контролируемая пациентом).