Хронические и рецидивирующие головные боли у детей и подростков

Главная

SAPF

Центры

Организации

Материалы

Болевые синдромы

Лечение

Информация

Гостевая книга

Обратная связь



Н.С. Павленко

Новосибирская Государственная областная клиническая больница

Рецидивирующие головные боли являются одной из наиболее частых жалоб среди школьников и подростков. Среди детей 3 - 5 лет распространенность головных болей составля-ет около 3%, детей 6 лет уже 15%, а среди школьников до 82%, при этом распространенность частых (ежедневных) головных болей среди школьников составляет 0,3-1,2%.

Мигрень

Большинство исследователей показывают, что 2,5 - 10% детей испытывали приступы мигрени. Около 30% больных испытывают 1 и более приступов мигрени в месяц. Соотношение мальчиков и девочек 1:1,5.
Мигрень характеризуется четким набором клинических симптомов. Критерии диагноза мигрени (международное общество изучения головных болей, 1988г.):
1. Приступообразная головная боль, продолжительностью 2 - 72 часа.
2. Головная боль имеет по крайней мере 2 из следующих характеристик:

  • пульсирующий характер;
  • средняя или значительная интенсивность головной боли (нарушает повседневную активность);
  • односторонняя локализация боли;
  • усиливается при обычной (рутинной) физической активности, напр. прогулка.

3. Наличие хотя бы одного сопровождающего симптома:

  • тошнота;
  • рвота;
  • фотофобия;
  • фонофобия.

Существуют критерии диагноза мигрени, разработанные для детей Prensky (1976), со-гласно им мигрень в детском возрасте определяется, как повторные головные боли (при отсут-ствии патологических симптомов в межприступном периоде), сопровождающиеся по крайней мере тремя из следующих симптомов:

  1. боль в животе, тошнота, рвота;
  2. односторонняя локализация боли;
  3. пульсирующий характер боли;
  4. полное улучшение самочувствия после короткого сна;
  5. аура, которая может быть визуальной, сенсороной или моторной;
  6. семейный анамнез мигрени.

Выделяют две основные формы мигрени: мигрень без ауры и мигрень с аурой. Аурой на-зывают комплекс фокальных неврологических симптомов, предшествующих приступу боли или возникающих на высоте боли. Для мигрени с аурой характерна полная обратимость симптомов ауры, ни один из симптомов не должен длиться более 60 минут и длительность светлого проме-жутка между аурой и головной болью должна быть не более 60 минут. Частота мигрени с аурой у детей выше, чем у взрослых (соответственно 36 и 20 %). Характерен полиморфизм ауры у од-ного больного, сочетание вестибулярных, зрительных и вегетативных изменений. Из зритель-ных нарушений преобладают сужение полей зрения, микрофотопсии (офтальмическая аура), анопсии (ретинальная аура), синдром Алисы (искажение восприятия формы и размеров окру-жающих предметов, движения людей воспринимаются в ускоренном темпе, "как в мультфиль-ме", редко офтальмоплегическая аура, обычно у очень маленьких детей. Выделяют также геми-парестетическую, гемиплегическую, афатическую, мозжечковую, вестибулярную формы мигре-ни. Базилярная мигрень чаще встречается у девочек подросткового возраста (головокружение, шум в ушах, фотопсии, парастезии в конечностях, в 30% - синкопы). Вегетативная или паниче-ская мигрень - мигрень, при которой приступ ГБ провоцирует паническую атаку (страх, тахи-кардия, гипервентиляция, подъем АД, общая слабость,липотимия, полиурия). И, наконец, виды мигрени, встречающиеся преимущественно в детском возрасте: абдоминальная мигрень (паро-ксизмальные пульсирующие боли в области живота, сопровождающиеся иногда диареей и чере-дующиеся с типичными цефалгиями), доброкачественное пароксизмальное головокружение, гемипаретическая форма (гемипарезы, возникающие у детей 15-18 мес. жизни с чередованием сторон, длящиеся не более 60 минут и имеющие четкую генетическую природу), дисфрениче-ская мигрень (пароксизмально возникающие нарушения поведения: агрессивность, дезориента-ция, иррациональное поведение длительностью от нескольких часов до 1-3 суток, затем дети успокаиваются, иногда засыпают, после пробуждения - головная боль), циклическая рвота мла-денцев.

Осложнения мигрени:

  1. Мигренозный статус - серия тяжелых приступов мигрени, следующих друг за другом со светлыми промежутками не более 4 ч. или один тяжелый приступ, длящийся более 72 ч.
  2. Мигренозный инсульт - один или более симптомов ауры не исчезают полностью че-рез 7 дней, а при нейровизуализации имеет место картина ишемического инсульта.

Факторы, провоцирующие мигрень: эмоциональный стресс, физические нагрузки, нере-гулярные приемы пищи (голодание), употребление пищи, богатой тирамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые, сыр, копчености, яйца, томаты, консервы, жирные и острые блюда и т.д.), холодная вода, мороженое, прием алкоголя, курение, для девушек имеет значение фаза менст-руального цикла, изменение привычной формулы сна (мигрень сна - приступы возникают во время ночного сна в фазу БДГ), длительная езда в транспорте, резкий свет, неприятные запахи, длительный просмотр телепередач, изменения погоды, соматические заболевания (болезни зу-бов, лор-органов, аллергические состояния). Замечено, что мигренью страдают люди с опреде-ленными психологическими характеристиками: высокий уровень притязаний, тревожность, вы-сокая социальная активность, стремление к лидерству, хорошая социальная адаптация.

Патогенез мигрени окончательно не изучен. Предполагается наличие генетически детер-минированной лимбико-стволовой дисфункции, нарушению обмена БАВ (серотонина, тирами-на). 1 фаза - вазоспазм в бассейне наружней или внутренней сонной артерии, при этом страдает кровоснабжение и самих сосудов, которые становятся особо чувствительны к растяжению. В эту фазу происходит избыточное высвобождение серотонина из тромбоцитов, а также норадре-налина (дериват тирамина). В дальнейшем серотонин активно выводится из организма почка-ми, содержание его снижается и наступает 11 фаза - вазодилятация, активированные перива-зальные окончания тройничного нерва посылают болевую импульсацию к головному мозгу, из его нервных окончаний выделяются БАВ (субстанция Р, кальцитонин, гистамин), стимулирую-щие дальнейшее расширение сосудов до полной атонии и повышение проницаемости сосуди-стой стенки, что приводит к периваскулярному отеку (нейрогенное воспаление) - 111 фаза . 1V фаза - обратное развитие процесса.

Лечение мигрени:

  1. Купирование приступа. При первых признаках приступа прием парацетамола (15 мг/кг) или ибупрофена (10 мг/кг), если приступ развился - повторить в той же дозе (в первые 2 часа). По данным ряда авторов эффективность приема парацетамола у детей составляет 54%, ибупрофена 68%. Эти препараты подавляют синтез медиаторов боли - простогландинов, кининов и др. В случае неэффективности НПВС показаны препа-раты дегидротаминового ряда, обладающие мощным вазоконстрикторным действи-ем. Дигидроэрготамин является неселективным агонистом серотонина (гидротартрат эрготамина - 0,1% раствор 10-15 капель или 1-2 таблетки, ригетамин - 1 таб. под язык, 0,2 % раствор дигидроэрготамина, вазобрал 1-2 мл, диваскан - таб.2,5, свечи новальгин, тонопан, назальный спрей дигидроэрготамина). 111 группа препаратов для купирования мигренозного приступа - селективные агонисты серотонина - су-матриптан (эффективность у детей не ясна, поэтому не рекомендован к применению у детей и подростков).
  2. Профилактическое лечение мигрени показано при частоте приступов 2 и более в ме-сяц. Немедикаментозные методы - диета, режим дня, гимнастика, массаж воротнико-вой зоны, водные процедуры, ИРТ, БОС. Из медикаментозных средств наиболее ши-роко применяются в-блокаторы (пропранололол с дозы 10-20 мг с постепенным по-вышением до терапевтического эффекта, противопоказание - БА, депрессивные рас-стройства), на втором месте - антидепрессанты (амитриптилин) и антагонисты серо-тонина (метисергид, перитол), реже блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, ве-рапамил), небольшие антиагрегантные дозы АСК (2-5 мг 1 р/д, вечером). Курс лече-ния 2-3 мес. Вопрос о применении профилактической терапии у детей остается спорным, учитывая степень возможных побочных эффектов, а также сомнительную ее эффективность (1995 г в США было проведено исследование с контрольной груп-пой детей, получавших плацебо, которое показало отсутствие эффекта профилакти-ческой терапии мигрени у детей).

Долгосрочный прогноз мигрени у детей благоприятен по крайней мере в половине случа-ев, при этом у 1/3 детей мигренозные атаки вообще прекращаются с возрастом, более благо-приятен прогноз для мальчиков, чем для девочек. При частоте мигренозных атак более 1 в ме-сяц 50% детей продолжают страдать мигренью и во взрослом возрасте. Около 1/3 взрослых ис-пытали первую атаку в детстве. Обычно с возрастом частота приступов становится меньше, а интенсивность остается прежней. Часто как мальчики, так и девочки избавляются от мигрени на период пубертата, затем возможны рецидивы.

Головные боли напряжения

Распространенность у детей школьного возраста около 50% (в общей популяции 70%), а хронической ГБН - 1%. Показано, что 90% всех видов головной боли составляет ГБН.

ГБН определяется, как головная боль, возникающая в ответ на психическое перенапря-жение, которое является результатом острого или хронического стресса. Психическое напряже-ние сопровождается повышением тонуса лобных, височных, затылочных, трапецивидных мышц, которые спазмируют расположенные в них сосуды, что приводит к ишемии и отеку и усиливает болевые ощущения. Характерны особые личностные характеристики больных со склонностью к невротическим реакциям и фиксации на своих соматических ощущениях. Имеет значение специфика функционирования мозговых систем с относительной недостаточностью антиноцицептивной системы.

Критерии диагноза:

1. Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней.
2. Головная боль имеет по крайней мере 2 из следующих характеристик:

  • стягивающий, сдавливающий, сжимающий, монотонный характер боли, "шлем", "каска";
  • головная боль диффузная, двусторонняя;
  • слабая или средняя интенсивность, не исключающая повседневной активности, хотя качество учебы, работы несомненно ухудшается;
  • при повседневной физической деятельности головная боль не усиливается.

3. Наличие следующих сопровождающих симптомов: тошнота, анорексия, фото- и фо-нофобия на высоте головной боли, эти симптомы выражены слабо, может присутст-вовать один из них или реже все одновременно.

Эпизодические ГБН - менее 15 дней в месяц или менее 180 дней в год (связаны со стрессом).

Хронические ГБН - более 15 дней в месяц или более 180 дней в год (длятся весь день, ка-ждый день).

Причины ГБН:

1. Психосоциальный стресс, депрессия и тревога. Сопровождаются жалобами на повы-шенную раздражительность, постоянное чувство усталости, утомляемость. Маскиро-ванная депрессия с различными соматическими жалобами.

2. Длительное напряжение мышц при антифизиологических позах: неудобный рабочий стол, парта, не соответствующая росту, при этом в напряжении находятся глазные мышцы, мышцы скальпового апоневроза, шеи ("школьные" головные боли), неудоб-ная поза во время сна.

3. Избыточный, длительный прием анальгетиков

Провоцирующими факторами могут быть кроме того перемена погоды, сильный ветер, вынужденное голодание, работа в душном помещении, физическое и умственное перенапряжение.

Как правило такие больные предъявляют жалобы на боли в шее, спине, суставах, сердце, носящие характер психалгий, характерны психо-вегетативные расстройства (колебания АД, сердцебиения, гипервентиляция, липотимические состояния, обмороки). Кроме тревожно-депрессивных имеют место ипохондрические черты личности.

Лечение ГБН:

1. Лечение эпизодических ГБН подразумевает прежде всего профилактические меры: режим дня, полноценный сон, удобные условия работы, нефармакологические мето-ды лечения - расслабляющий массаж головы и воротниковой зоны, ЛФК, ИРТ, БОС, аутогенная тренировка, психотерапия, направленная на повышение социальной адап-тации. При головных болях можно посоветовать однократный прием анальгетиков - парацетомол и др., сирдалуда 2-4 мг/сут.

2. Лечение хронических ГБН практически обязательно предполагает назначение анти-депрессантов (амитриптилин) курс лечения 2-3 месяца с постепенной отменой. При выраженных астенических проявлениях предпочтительнее мелипрамин, а также ноо-тропные препараты.
Курс лечения в целом не должен быть менее 3-4 месяцев и требует от врача прежде всего терпе-ния.

Кластерные головные боли

Встречаются очень редко у мальчиков старше 10 лет, распространенность в общей попу-ляции 0,5-0,1%.

Клинические характеристики - мучительная боль позади или вокруг одного глаза, рас-пространяются до гемикрании, без тошноты, одностороннее слезотечение, ринорея, покрасне-ние лица, птоз, миоз, возникает кластерами (пучками), длящимися 3-16 недель, приступ длится 15-90 минут, часто будят больного в одно и то же время ночью. На биохимическом уровне в патогенезе кластерных ГБ лежит повышение уровня серотонина и гистамина.

Обычно приступ купируется сам до того как подействует любое лекарство, исключением является вдыхание кислорода. Препараты, используемые для профилактики - метисергид, КС, верапамил, вальпроаты натрия.

Абузусная головная боль

Абузусная головная боль - головная боль, вызванная регулярным хроническим приемом лекарств у лиц, исходно страдающих от головных болей. Головная боль описывается, как по-стоянная, сохраняется в течение всего дня, присутствует при пробуждении, диффузная, усили-вается, если пропущен прием препарата, накладывается на типичные симптомы мигрени или ГБН.

Критерии диагноза:

1. Развивается через три месяца после начала ежедневного приема лекарств;

2. Минимальная обязательная доза препарата (эрготамин - не менее 2 мг/д, аспирин - не менее 50 г/мес, комбинации анальгетиков - не менее 100 таблеток/мес., барбитураты - не менее 1 таб/д, бензодиазепины - не менее 300 мг/мес.);

3. Хронический характер (не менее 15 дней в мес.);

4. Резко ухудшается непосредственно после отмены препарата;

5. Проходит через 1 месяц после отмены препарата.

Единственный метод лечения - быстрая и полная отмена препарата, являющегося абузус-ным фактором. В ряде случаев (когда зависимость вызвана транквилизаторами, барбитуратами, при невозможности, неэффективности амбулаторного лечения, при наличии высокой тревоги и депрессии) отмена производится постепенно в условиях стационара за 2-3 недели. В период от-мены показано назначение антидепрессантов.

Хронические посттравматические головные боли

По определению возникают в первые 14 дней после травмы и длятся более 8 недель после травмы. Имеют самостоятельный характер, не зависящий от тяжести ЧМТ, часто возникают после легкой ЧМТ, когда нет отчетливого морфологического дефекта, а в последующем могут иметь прогрессирующее течение. Кроме временных критериев не имеют четкой клинической характеристики. Формы хронической ПТГБ: ГБН, мигренеподобные, кластерные, цервикоген-ные. Сочетается с жалобами невротического круга - эмоциональная лабильность, раздражитель-ность, утомляемость, инсомния, снижение памяти, головокружение, метеолабильность и т.д.

Нет серьезных доказательств значения ликвородинамических факторов, развития продук-тивного воспалительного процесса (арахноидит) в формировании синдрома цефалгий после ЧМТ. Последнее время изучается такой механизм травмы, как диффузное аксональное повреж-дение (возникающий в следствие фактора "ускорение-замедление", в результате ускорения про-исходит закручивание больших полушарий относительно фиксированного ствола мозга, что приводит к повреждению длинных аксонов, т.е. белого вещества, страдают интегративные структуры мозга, связь с лимбическими структурами, участвующих в формировании болевого поведения).

Стечением времени значение органических факторов уменьшается, и ведущую роль на-чинают играть психосоциальные и ятрогенные факторы. Травма часто лишь привлекает внима-ние к расстройствам, которые существовали ранее, т.е. "после" не значит "из-за". ЧМТ может выступать также как психическая травма. Возникает тревога за свое здоровье , больной фикси-руется на ожидании осложнений, кроме того ситуация "болезни" может быть выгодна для боль-ного (претензии на возмещение ущерба, материальное пособие), меняется положение больного в семье (повышенная опека, внимание), боль оправдывает пассивную линию поведения (избега-ние трудностей). Существенное объективное значение имеет злоупотребление лекарствами, длительный постельный режим.

Лечение такое же, как и первичных головных болей. Посттравматические ГБН - НПВС, антидепрессанты, ноотропы, миорелаксанты, посттравматическая мигрень - то же, что и пер-вичная мигрень и т.д. Назначение дегидратации не обоснованно и не эффективно. Необходимо помнить о психологической и социальной реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Антропов Ю.Ф. Алгические проявления депрессии у детей и подростков.// Журнал невро-логии и психиатрии им. Корсакова С.С. - 1999 - №3 - с. 12 - 15.
  2. Бадалян Л.О., Берестов А.И., Дворников А.В. Головные боли у детей и подростков. М., 1991. 60 с.
  3. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М., "Медицина", 1997. C. 46 - 97.
  4. Воробьева О.В., Вейн А.М. Посттравматические головные боли. // Consilium medicum. - 1999 - № 2 - с. 73 - 75.
  5. Кваскова И.В., Шворнов С.Б. Клинические проявления мигрени у детей.// Журнал невро-логии и психиатрии им. Корсакова С.С. - 1999 - №1 - с. 15 - 17.
  6. Роговина Е.Г. Особенности мигрени в детском и подростковом возрасте. // Неврологиче-ский журнал. - 1999 - № 4 - с. 27 - 31.
  7. Табеева Г.Р., Вейн А.М. Хроническая ежедневная головная боль.// Consilium medicum. - 1999 - № 2 - с. 68 - 72.
  8. Талицкая О.Е., Шворнов С.Б. Цефалгический синдром при вегетативной дисфункции у детей.// Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова С.С. - 1998 - №1 - с. 11 - 14.
  9. Феоктистов А.И., Филатова Е.Г., Вейн А.М. Абузусная головная боль. // Журнал невроло-гии и психиатрии им. Корсакова С.С. - 1999 - №12 - с. 58 - 62.
  10. Patric J. McGrath and G. Allen Finley, editors. Chronic and recurrent pain in children and ado-lescents. IASP Press, 1999. P. 115 - 140
   

При использовании материалов данного сайта ссылка на источник обязательна. Фонд SAPF©.