А.М. Василенко

Кафедра рефлексотерапии ММСИ им. Н.А. Семашко

TENSOALGOMETRY
SUMMARY
Modern conceptions of biological and medical significance of pain sensitivity briefly reviewed. Methodological problems and practical approaches to different methods of algometry are discussed. The method of tensoalgometry and its clinical application reported comprehensively.

Введение

Количественная оценка болевой чувствительности (БЧ) пока не находит широкого клинического использования. Причинами тому служит ряд нерешенных методологических вопросов измерения порогов боли (ПБ), их высокая изменчивость и ряд других объективных обстоятельств. Однако, несмотря на определенные трудности, алгометрия является весьма полезным, а нередко и необходимым методом в комплексном обследовании пациентов.

Целью представляемого краткого обзора литературных и собственных данных является анализ современных представлений о биологическом и медицинском значении исследования БЧ, существующих методов ее оценки и обобщение опыта клинического использования простейшего и, по-видимому, наиболее информативного из них - тензоалгометрии.

Биологическое и медицинское значение исследований болевой чувствительности

Уже простейшие одноклеточные организмы обладают ноцицепцией т.е. способностью воспринимать и реагировать на повреждающие воздействия. У человека БЧ сохраняет доминирующую роль в обеспечении реакций стресса и адаптации, лежащих в основе биологического выживания.

Ноцицепторы не являются стабильными морфофункциональными образованиями. Они представляют собой динамичную функциональную систему, меняющую свои параметры и свойства в соответствии с изменениями взаимоотношений внешней и внутренней среды организма.

Аналогичной изменчивостью характеризуются и центральные механизмы регуляции БЧ, тесно сопряженные с различными гомеостатическими механизмами.

Ноцицепция и боль рассматриваются как ключевые факторы эволюционного развития животного мира, а индивидуальная БЧ представляет собой важнейший параметр, определяющий основные свойства личности и психосоматические отношения человека [27]. БЧ индивидуума зависит от множества факторов и может служить информативным показателем адекватности и эффективности его биологической и социальной адаптации, состояния здоровья и болезни [1,2,7,9].

ПБ является наследуемой характеристикой организма, с которой коррелируют и ряд других его индивидуальных особенностей. Например, при низком исходном ПБ развивается более выраженная стресс-вызванная анальгезия и хуже вырабатывается условно-рефлекторная реакция избегания ноцицептивных раздражений [44]. У родителей с низкой БЧ значимо увеличивается вероятность рождения недоношенных детей с очень низкой массой тела [25]. Стресс во время беременности приводит к рождению потомства с низкой БЧ [49]. Установлены корреляционные отношения между иммунокомпетентностью и БЧ. Чем более выражено у животных иммунодефицитное состояние, тем более высоким ПБ они характеризуются [3]. Генетически детерминированная взаимосвязь имеется между ПБ, выраженностью морфинной анальгезии и иммунным ответом [29]. Обезболивающий и поведенческий эффекты морфина сильнее проявляются у агрессивных по сравнению с неагрессивными животными той же популяции [13].

Психологические особенности индивидуума в значительной мере предопределяются его БЧ, однако связь эта не однозначна.

При депрессии общий порог соматосенсорной чувствительности повышается. Отношение же ПБ к значению общего соматосенсорного порога при депрессии снижается [12].

Связь БЧ с ипохондрическими свойствами личности также не тривиальна. Исследования, проведенные на неклинической популяции лиц обоего пола, не позволили подтвердить исходную рабочую гипотезу о наличии кросскорреляции между выраженностью ипохондрических проявлений и ПБ. Однако нарушения работоспособности в тестах на внимание под влиянием ноцицептивных стимулов у ипохондриков были значительно более выражены по сравнению с контрольной группой.

Люди с низким ПБ, как правило, характеризуются высоким уровнем тревожности [41].

У лиц, предпринимавших суицидальные попытки, повышен уровень переносимости боли. Эти обследуемые характеризовались индифферентным отношением к предъявляемым ноцицептивным стимулам, несмотря на сохраненный перцептуальный компонент боли. Предполагается, что нарушения БЧ у самоубийц являются проявлением сниженного инстинкта самосохранения и повышенной способности к развитию феномена стресс-вызванной анальгезии, что в совокупности может усиливать суицидальные тенденции [39].

БЧ отражает доминирующие на момент обследования мотивации, эмоции и установки пациентов. Мотивация, направленная на агрессию - повышает, а исследовательская мотивация, или мотивация, направленная на стратегию пассивного переживания стрессовой ситуации - снижает ПБ.

Изменения ПБ зависят от качества и силы эмоции. Стенические эмоции (гнев, ярость), связанные обычно с агрессивной мотивацией, сопровождаются повышением ПБ. Астенические эмоции (страх, беззащитность), характерные для стратегии пассивной адаптации, сопровождаются снижением ПБ.

Изменение внешней ситуации (обстановочной афферентации) может резко изменять характер доминирующей мотивации и ее эмоционального сопровождения. Переход от избегания к агрессии, от страха к ярости резко повышает ПБ, а противоположные переходы - его снижают. Указанные взаимоотношения имеют значение для выбора адекватной терапевтической тактики при различных болевых синдромах [5].

Наследственные и приобретенные характеристики БЧ вероятно определяют предрасположенность к развитию хронических болевых синдромов. Обнаружен ген, обеспечивающий наследование предрасположенности к развитию нейропатической боли [21].

Генетические факторы находят отражение в структуре неврологических нарушений, вызванных локальной деструкцией спинного мозга. На одно и то же экспериментальное повреждение спонтанно гипертензивные крысы отвечали значительно более выраженной локальной гипералгезией и аллодинией, но менее выраженными двигательными расстройствами по сравнению с нормотензивными животными [52]. Эти результаты в совокупности с опубликованными ранее данными о более высоком ПБ у спонтанно гипертензивных крыс [34] и у людей с гипертензивным синдромом [54] доказывают генетически детерминированную связь ПБ с предрасположенностью к развитию некоторых форм нейропатических болевых синдромов.

Не менее важны и обусловленные стрессогенными воздействиями изменения БЧ. У стрессированных крыс деафферентационный болевой синдром развивался быстрее и протекал тяжелее, чем у нестрессированных животных [8]. Изменения БЧ под влиянием пережитого стресса способствуют развитию более выраженных болевых синдромов у людей при заболеваниях внутренних органов [45].

Методы измерения болевой чувствительности

Измерение боли - алгометрия - представляет собой сложную методологическую проблему, ибо трудно, если вообще возможно, измерить то, что представляет собой субъективный феномен. Согласно определению, данному Международной Ассоциацией по Изучению Боли (IАSР), ПБ определяется как "минимальное болевое ощущение, которое субъект в состоянии распознать" [36].

В психофизических исследованиях за ПБ принимают мощность такого стимула, который в 50% предъявлении вызывает болевое ощущение.

Информативной характеристикой БЧ является также порог (уровень) переносимости боли. Мерой БЧ является ПБ, определяемый с помощью инструментальных методов, в которых в качестве воздействий могут использоваться различные стимулы.

ПБ выражается в единицах силы стимула, либо в единицах времени при постоянной силе стимула. Название метода количественного исследования БЧ образуется от названия используемого в нем алгогенного стимула с добавлением двукорневой приставки "алгометрия": механо-, термо-, электроалгометрия. В качестве алгогенных стимулов используются также лазерное, ультразвуковое и др. виды излучений. Чаще всего в качестве механического воздействия используют давление и тогда метод называют тензоалгометрией.

Болевые ощущения, возникающие при действии стимулов разной модальности, формируются различными механизмами, поэтому результаты исследования БЧ разными методами не совпадают друг с другом. У одного и того же пациента могут обнаруживаться повышенные ПБ при термоалгометрии и сниженные тензоалгометрические ПБ. Анализ литературных данных и собственный опыт свидетельствуют, что тензоалгометрия дает более воспроизводимые и клинически значимые результаты.

Тензоалгометрия

Пальпация, направленная на выявление зон тела, характеризующихся повышенной БЧ, является одним из древнейших методов обследования больного. С конца прошлого века известны зоны Захарьина-Геда. В 1907 г. Абрамс описал и успешно применял в диагностике локальные, диаметром около 2 см, гипералгетические паравертебрально располагающиеся зоны. 300 диагностически и терапевтически значимых репрезентативных локальных точек предложил А.К. Подшибякин (1960), который ввел термин "биологически активная точка". Ряд диагностических критериев акупунктуры основан на исследовании БЧ соответствующих точек. Однако в большинстве случаев ограничиваются выявлением болезненных при надавливании точек без количественной оценки изменений ГБ,

При тензоалгометрии значение ПБ выражается в единицах силы давления (кг), отнесенной к единице площади (кв. см). Инструменты для количественного определения ПБ при механическом воздействии на поверхность тела называют алгометрами, долориметрами или пальпометрами.

Более удачным представляется название тензоалгометр, четко указывающее на модальность используемого стимула. Запатентовано несколько типов тензоалгометров, однако серийное их производство весьма ограничено, Последняя модель электронного тензоалгометра шведской фирмы SomedicSales АВ продается по цене $4000.

Опыт собственных исследований показал, что для повседневной клинической работы вполне подходит простейший тензоалгометр, который можно изготовить самостоятельно на основе бытовых пружинных весов. В зависимости от локализации измерений ПБ используются сменные насадки. При измерениях, проводимых в области головы и дистальных отделов конечностей, диаметр рабочей поверхности составляет 1,5 мм, а в области массивных скелетных мышц - 5 мм.

Тензоалгометрия осуществляется путем плавного или ступенчатого увеличения давления на тестируемую область тела. Болевое ощущение возникает в тот момент, когда сила давления достигает значений, достаточных для возбуждения Аb-механорецепторов и С-полимодальных ноцицепторов [14]. В большинстве алгометров используется плавное увеличение давления, что позволяет производить более точные измерения.

Результаты немногочисленных контролируемых исследований показали, что тензоалгометрия в опытных руках позволяет получать достоверную, хорошо воспроизводимую информацию о состоянии БЧ в различных участках тела [32,33].

Практическое использование тензоалгометрии имеет особенности, связанные с различиями в градиентах плавного изменения давления при использовании ручного прибора.

С целью установления соотношений между величинами механического давления и вызываемыми ими ощущениями были проведены специальные сравнительные исследования [32] с использованием ручного и электронного тензоалгометра, обеспечивающего строго заданные режимы скорости изменения давления, Результаты этих исследований представлены в табл.1.

Таблица 1

Ощущения (1-легкие, 2-средние, 3-сильные), возникающие при различных величинах механического давления (Р). Числа в таблице означают %% испытуемых, дававших соответствующие оценки ощущений [32].

Р	Касание	Давление			Боль
(кг/кв.см.)		1	2	3	1	2	3
0,5	22	53	22	3	0	0	0
1,0	6	47	35	6	6	0	0
1,5	0	22	44	19	9	6	0
2,0	0	0	31	16	25	25	3
2,5	0	0	12	25	9	38	16
3,0	0	0	0	22	22	24	22

Из представленных данных следует, что давление в 1,5 кг/кв.см вызывает у 9% обследованных легкие, и у 6% - средние болевые ощущения. Давление в 3 кг/кв.см у 78% испытуемых вызывает боль различной интенсивности, а у 22% - ощущение сильного давления.

Результаты исследований не дали оснований рассматривать электронный тензоалгометр как более точный инструмент, т.к. стандартные ошибки измерений обеих методик оказались почти одинаковыми.

Было также установлено, что при постоянном давлении в 1 и 2 кг/кв.см изменение длительности механического воздействия в пределах 1-3 с не оказывает существенного влияния на возникающие у испытуемых ощущения.

Различные области и зоны тела существенно различаются по БЧ. Очевидными морфологическими причинами различных значений ПБ являются толщина кожи и соотношение ее различных слоев, суммарная толщина и соотношение типов мягких тканей, характер и плотность периферического рецепторного аппарата, а также особенности организации иннервации зоны, в которой проводятся измерения, со стороны центральной и автономной нервной системы.

Не менее важное значение имеет и функциональное состояние мягких тканей, периферического нервного аппарата и структур ЦНС, участвующих в иннервации тестируемого участка тела. Последнее обстоятельство обеспечивает высокую диагностическую информативность тензоалгометрии.

Данные, полученные на 28 здоровых добровольцах [26], свидетельствуют, что наиболее высокие ПБ у человека регистрируются на кистях. Характерно также распределение БЧ вдоль позвоночника. Более высокие ПБ отмечены в паравертебральных точках на уровне L5, и значительно меньшие - на уровне С6. Результаты этих исследований представлены в таблице 2.

Таблица 2

Значения тензоалгометрических порогов боли (кг/кв.см) у здоровых людей (26)

Место измерения	среднее	SD	минимальное	максимальное
Локоть	4,87	1,37	2,71	8,41
Кисть	6,02	1,35	3,56	9,57
Колено	5,40	1,49	3,08	9,99
Стопа	4,75	1,22	2,72	7,39
С6	2,86	0,79	1,39	4,77
Т1	3,97	1,12	1,74	6,51
T3	4,34	1,41	1,65	7,79
Т6	4,63	1,58	2,06	9,02
Т10	5,27	1,56	1,96	8,63
L1	5,33	1,66	1,86	9,32
L3	5,53	1,74	2,17	9,47
L5	5,38	1,76	1,86	9,30

На значение ПБ большое влияние оказывают повторные измерения, проводящиеся в той же точке в течение короткого интервала времени.

Значения ПБ, определяемые двумя разными экспертами в паравертебральных точках достоверно коррелируют между собой. Значения же коэффициентов корреляции между ПБ, регистрируемые в области периферических суставов, оказались значительно ниже.

Во всех обследованных зонах ПБ у мужчин был статистически достоверно более высоким по сравнению с женщинами. Наименьшие значения ПБ в шейно-затылочной и наибольшие в люмбо-сакральной зонах были подтверждены также и другими исследованиями [30].

Основой формирования зон повышенной БЧ являются механизмы периферической и центральной сенситизации, участвующие во взаимодействии соматической и висцеральной чувствительности на уровне дорсальных рогов спинного мозга и в супрасегментарных структурах ЦНС [22].

Выраженность болевого синдрома коррелирует с площадью зоны гипералгезии [46]. Детальные исследования зон гипералгезии у больных с невралгиями, каузалгиями, миофасциальным и вертеброгенными болевыми синдромами показали, что они, как правило, состоят из зоны аллодинии, окруженной зоной гиперестезии.

В процессе успешного лечения отмечается 4 стадии нормализации нарушений БЧ: 1)уменьшение размеров зон аллодинии и гиперестезии 2)исчезновение аллодинии 3)уменьшение размеров зоны оставшейся гиперестезии 4)исчезновение гиперестезии. Полное купирование клинического болевого синдрома совпадает с 4-й фазой нормализации БЧ [37].

Количественная оценка ПБ и порогов переносимости боли (ППБ) необходима для различения зон аллодинии и гиперестезии. Снижение ПБ указывает на наличие аллодинии, т.е. боли, возникающей при воздействии неповреждающей стимуляции. Снижение же ППБ является признаком гиперестезии (гипералгезии).

Периферическая сенситизация ноцицепторов сопровождается как аллодинией, так и гипералгезией, тогда как центральная сенситизация проявляется преимущественно гипералгезией без сопутствующей аллодинии [42].

Болевые синдромы, обусловленные периферической и центральной сенситизацией, требуют различных методов лечения, поэтому тензоалгометрия с определением ПБ и ППБ является ценным методом для выбора адекватной лечебной тактики.

В настоящее время тензоалгометрия находит применение главным образом в обследовании пациентов, страдающих теми или иными формами миофасциальных болевых синдромов и артралгий [II].

Тензоалгометрия применяется для обнаружения триггерных точек и их классификации с целью дифференциальной диагностики миофасциальных болевых синдромов и оценки их клинической динамики.

Триггерные точки очень часто локализуются в точках акупунктуры, измерение ПБ в которых является особенно информативным. На основании количественных оценок ПБ в точках акупунктуры разработаны критерии прогноза эффективности лечения хронических болевых синдромов [23].

У больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава регистрировался достоверно менее высокий ПБ по сравнению со здоровыми испытуемыми, но статистически достоверных отличий в области капсулы пораженных и непораженных суставов обнаружено не было [20].

При обследовании больных с вертеброгенными болевыми синдромами показано, что среднее значение ПБ в паравертебральных точках в результате процедуры мануальной терапии увеличивается на 40-56%. Авторы измеряли ПБ в четырех точках, ограничивающих болезненную область, при этом в некоторых из них иногда регистрировалось не увеличение, а снижение ПБ. Однако усредненные по всем 4-м точкам значения ПБ после процедуры достоверно возрастали. Плацебо-процедура не вызывала значимых изменений ПБ [50]. Повышение ПБ используется для доказательства эффективности мануальной терапии и выбора ее наиболее адекватных приемов в конкретных клинических ситуациях: при хлыстовой травме [35,47]; шейных и грудных дискогенных позвоночных болевых синдромах [40,50]; головной боли напряжения и мигрени [28].

Измерение ПБ в триггерных точках шейно-затылочной области позволяет проводить дифференциальную диагностику цервикогенной головной боли [17].

Микрозоны гипералгезии возникают не только в пределах областей единой сегментарной иннервации тестируемой поверхности тела и внутренних органов, но также и вне их.

Особенно важное диагностическое и терапевтическое значение имеют репрезентативные точки различных частей тела и внутренних органов, расположенные в так называемых "микроакупунктурных системах" (МАС). В современной рефлексотерапии наиболее широко используются МАС ушной раковины, кисти, стопы и скальпа. В каждой МАС представлена схема тела и внутренних органов, возникновение патологического процесса в которых проявляется снижением ПБ в соответствующей репрезентативной точке.

Снижение ПБ в репрезентативных точках МАС происходит уже на доклинических стадиях заболеваний, когда выраженный симптомокомплекс еще не сформировался, что позволяет использовать тензоалгометрию в скрининговых обследованиях и своевременно назначать соответствующее профилактическое лечение,

ПБ в репрезентативных точках МАС изменяются в соответствии со стадией патологического процесса. Особенно низкие ПБ регистрируются в острой стадии заболеваний.

Результаты специально проведенных исследований и расчетов показали, что разрешающие возможности тензоалгометрии в MAC кисти при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гастрите, ишемической болезни сердца, сахарном диабете 1 и 2 типов и разных типах тиреоидитов превышают 80%. Это означает, что не менее, чем у 80% больных с этими заболеваниями выявляется достоверное снижение ПБ в соответствующих репрезентативных точках.

Информативность тензоалгометрии в MAC стопы при тех же заболеваниях оказалась несколько ниже.

Учитывая простоту и достаточно высокую информативность тензоалгометрии, ее можно рекомендовать как дополнительный к общепринятым в медицинской практике методам органной диагностики [4].

Тензоалгометрия в MAC кисти может эффективно использоваться для отбора больных на рефлексотерапию и прогноза ее эффективности. Изменение ПБ (повышение или снижение) у пациента под влиянием пробного сеанса акупунктуры является признаком, указывающим на потенциально высокую терапевтическую эффективность ее использования у данного больного [6]. Результаты этих исследований согласуются с данными, свидетельствующими, что неизменность или снижение ПБ под влиянием чрескожной электронейростимуляции является прогностическим признаком малой аналгетической эффективности этого метода [51].

Заключение

Механизмы регуляции БЧ включаются во все важнейшие гомеостатические процессы, а индивидуальные ПБ могут служить интегральной характеристикой состояния организма.

При стрессе и различных патологических состояниях ПБ изменяются неодинаково. Наиболее выраженные локальные изменения ПБ на поверхности тела отмечаются не только в единой с локализацией патологического процесса области сегментарной иннервации, но и в ряде отдаленных областей, в частности в репрезентативных точках MAC.

Несмотря на ряд остающихся нерешенными вопросов методологического и методического характера и некоторую противоречивость имеющихся данных, можно заключить, что тензоалгометрия является полезным и надежным методом оценки БЧ при предъявлении механических ноцицептивных раздражителей.

Тензоалгометрия может служить дополнительным методом доклинической топической диагностики и определения стадии патологического процесса, для прогнозирования начинающегося обострения хронического заболевания, оценки и прогноза эффективности лечебных мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бакман А.М.//Биологическая индикация в антропоэкологии. -Л., Наука, 1984,163-166.
2. Василенко А.М.//Тез. IV Всес. Съезда патофизиологов, т.1, С.75, Кишинев-Москва, 1989.
3. Василенко А.М., Захарова Л.А., Метакса Е.Е. Яновский О.Г.//Бюлл. эксперим. биол. и мед.-1995.-.119, 4, 405-409.
4. Василенко А.М., Жуколенко Л.В.//Тез. 1-го конгресса европейской ассоциации акупунктуры. Кишинев, Молдова, 1994, С.64. 5 . Дегтярев В.П. Системные механизмы боли и обезболивания. Учебное пособие. М., изд. ММСИ, 1993. - 47 С.
5. Жуколенко Л.В. Роль тестирования болевой чувствительности в отборе больных на рефлексотерапию и прогнозе ее эффективности //Автореф. Дисс. к.м.н., М., 1996.
6. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М., Медицина, 1984. - 216 с.
7. Кукушкин М.Л,, Осипов А.В. /Бюлл. эксперим. биол. и мед. -1993.-5.-471-473.
8. Лиманский Ю.П. Физиология боли. Киев; Здоровье, 1986. - 93 с.
9. Решетняк В.К. Корковый контроль антиноцицетивных структур при рефлекторной анальгезии. Автореф. дисс. д.м.н., М., 1989.
10. Тревелл Дж.. Миофасциальные боли. В 2-х томах. М., Медицина, 1989.
11. Adler G., Gattaz W. // Biol. Psychiatry -1993 - 34 - .687-689.
12. Benus R.F., Bohus 8., Koolhaas J.M., Van Oortmerssen G.A//Behavioral Brain Res. -1991. - 43. - 203-208.
13. Besson J. M., Chaouch A. //Physiol Rev. -1987. - б7.-167 -186.
14. Biersdorff К. // Am. J. Ment. Retard -1994. - 98(5), - 619-631.
15. Boureau F., Luu M., Doubrere J. //Pain -1991. - 44. -131-138.
16. Bovim . //Pain -1992. -51. -169-] 73.
17. Bradley L, Alarcon G., Alexander R. // Proc.7-th World Cony. On Pain. -1994 - IASP-PRESS, Seattle, -167-176,
18. Brennum J., Kjeldsen M., Jensen K., Jensen T. //Pain -1989. - 38, - 211-217.
19. Chung S, Kim J, Kirn H. //Cranio -1993. -11(3). -171-176,
20. Devour M., Racer P. // Pain -1990. - 42. - 51-67,
21. Dubner R. // Pain. -1992. - 48. - 34-41.
22. Dung H. //Amer. J. Acupunct. -1987.-16(2).-121-127.
23. Fischer A//Pain -1987. - 30.115-126.
24. Grunau R.V.E., Whitfield M.F., Petrie J.H. //Pain - 1994.-58.-341-346.
25. Hogeweg J., Langereis M., Bernards A., et al.//Scand J. Med. -1992. 24. - 99-103.
26. Houdart R. //Encephal. -1993. -19(3). - 269-276.
27. Jensen R, Rasmussen В, Pedersen В, et al.//Pain. -1992. - 48. -197-203.
28. Kimball E.S., Raffa R.C. //J. Neuroimmunol. -1989. - 22. -185-192.
29. Kosek E., Ekholm J., Nordeman R. //Scand J Rehabilit. Med.-1993.-25(3),-l 17-124.
30. Lautenbacher S., Rollman G.B. //Pain -1993.- 53. - 255-264.
31. Lavigne G., Thu Thon M., Rompre P. et al,//Proc. 7 th World Congress on Pain. IASP -Press. Seattle. -1994. - Vol. 2. - 831-843.
32. List T., Helkimo M., Karlsson R //J. Craniomand. Disosord. Facial Oral Pain. -1991.-5.-173-178,
33. Maixner W., Touw K.B., Brody M.J. et al.// Brain Res.-1982.- 237.-137-145.
34. Mealey K., Brennan H., Fenelon G. //Br. Med (Clin Res).-1986.- 292. - 656-657.
35. Merskey H., Bogduk N.(Ed's): Classification of chronic pain. 2-d ed. // IASP-PRESS, Seattle, 1994.
36. Moriwaki K., Yuge O., Nishioka K. et al.// Proc 7-th World Congress on Pain. - IASP Press Seattle. -1994. - Vol. 2. - P. 819-842.
37. Ohrbach R., Gale E.,N. //Pain. -1989, - 39(2). -157-169,
38. Orbach V. /Suicide Life Threat. Behav. -1994. - 24 (1). - 68-79.
39. Ottenbacher K., Defabio R.P., //Spine. -1985. -10, - 833-837.
40. Pauli P., Schwenzer M., Brody S. et al,//3. Psychosom.Res,-1993. - 37 (7).- 745-752.
41. Petersen K.L, Brennum J., Olesen J. //Cephalalgia.-1992.-12.- 33-37.
42. Reeves J.L, Jaeger B, Graff-Radford S.B// Pain. -1986. - 24. - 313-321.
43. Sadowski B. //Acta neurobiol exp. -1988. - 48(1). -1-7,
44. Scarinci L., McDonald H., Bradley L., Richter J. //Am. J. Med.-1994.-97(2).-108-118,
45. Simone D.A, Baumann T.K, La Motte R.H.//Pain.-1989. - 38.- 99-107.
46. Sloop P., Smith D., Boldenberg S.R., Dore C.//Spine. -1982, - 7. - 532-535.
47. Svensson P., Bjerring P., Arendt-Nielsen L., Kaaber S. //Clin-J-Pain.-1993.-9.-207-215.
48. Smythe J., McCormick C., Rochford J., Meaney M. //Physiol. Behav.-1994. 55.-971- 974.
49. Vernon T., Aker P., Burn S. et al. //J. Manipul. Physiol. Ther. -1990.-13(1). -13-16,
50. Widerstrom E., Aslund P., Gustafsson L. // Pain. -1992.- 51.- 281-287.
51. Wiesenfeld-Hallin Z., Hao J.-X., Xu X-J. et al.//Pain. -1993. - 55, - 235-241,
52. Wolf F., Simons D.G., Fricton J. et al.//3. Rheumatol.,-1992.-19(6). - 944-951.
53. Zamir N., Shuber E. // Brain Research. -1980. - 201, - 471-474