К.Б. Петров, Т.В. Митичкина
Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии
Новокузнецкого ГИДУВа. г. Новокузнецк, Россия

Резюме. Триггерные точки (ТТ) являться источником миофасциальных болевых синдромов при патологии мышечно-скелетной системы и внутренних органов. Для их купирования традиционно используют инъекции в ТТ растворов на основе локальных анестетиков слабой концентрации.

Разработан способ лечения миофасциальных болевых синдромов путем введения в ТТ 2 – 3 мл 50% раствора реополиглюкина. Высокая эффективность новой методики доказана статистически.

Ключевые слова: Триггерные точки, миофасциальные болевые синдромы, акупунктурные точки, тканевое давление, мышечно-скелетная система.

The punctural osmotherapy of trigger points
K.B. Petrov, T.W. Mitichkina
Faculty of medical physical culture, physiotherapy and resort medicine
Novokuznetsk institute after degree training of the doctors. Novokuznetsk, Russia

Summary. Trigger points (ТP) to be a radiant muscle-fascial pain syndrome at a pathology of a muscle-skeletal system and visceral organs. Injections in ТP of solutions on the basis of local anestetics of weak concentration traditionally use for them treatments.

The mode of treatment the muscle-fascial pain syndrome by introduction in ТP 2 - 3 ml solution of a 50 % reopoliglucini. The high effectiveness of a new technique is proved statistically.

Keywords: trigger points, muscle-fascial pain syndrome, acupuncture of a point, histic pressure, muscle-skeletal system

Триггерные точки (ТТ) представляют собой гиперраздражимую область в уплотненном тяже скелетной мышцы или фасции и могут являться источником миофасциальных болевых синдромов при самых различных патологических состояниях мышечно-скелетной системы и внутренних органов [12].

Учитывая чрезвычайную актуальность данной проблемы, в последние годы предложен ряд новых подходов к инактивации ТТ. В этой связи описаны способы иссечения мышечной ткани в триггерной зоне [14], а также надсечения поверхностной фасции над ТТ [3]. В 1998 г. нами был описан метод пневмодеструкции ТТ, заключающейся в “разрывании изнутри” болезненных ТТ путем нагнетания в них газа (кислорода или воздуха) при помощи шприца и инъекционной иглы [8,6]. Однако эффективность перечисленные способов не соответствует степени их травматичности.

Следует признать, что большинство клиницистов при купировании миофасциальных болей по-прежнему предпочитает вводить в ТТ лекарственные растворы, основу которых составляет 0.5% – 0.25% раствор новокаина или какой-либо другой слабо концентрированный локальный анестетик [12,4].

Основные недостатки “новокаиновых блокад” общеизвестны: 1) относительно низкая эффективность при купировании выраженных болевых миофасциальных синдромов; 2) возможность аллергических реакций, включая нередкие случаи токсической или токсико-аллергической энцефало-, миело- или нейропатии; 3) побочные воздействия локальных анастетиков на центральную нервную систему в виде тошноты, головокружения, чувства опьянения, коллапса.

Задача настоящего исследования состоит в разработке нового способа лечения миофасциальных болевых синдромов, характеризующегося повышенной эффективностью и низким уровнем побочных эффектов.

Теоретическое обоснование. Нашими предыдущими исследованиями [5,7] установлено, что гидростатическое давление в мягких тканях тела человека, независимо от их локализации, в естественных условиях всегда ниже атмосферного и колеблется в пределах от –7.5 до –1.0 см водного столба. При визуальном сравнении графиков усредненных значений (Рис. 1), непосредственно после введения игольчатого датчика в мягкие ткани регистрируются наименьшие цифры давления, в течение минуты оно постепенно возрастает с некоторым декрементом в промежутке между 25 и 40 секундой. Наименьшее гидростатическое давление наблюдается в триггерных точках (-7.068 + 0.88 см вод. ст.), затем в порядке возрастания следуют акупунктурные точки (АТ) (-5.34 + 0.92 см вод. ст.), зоны, расположенные в непосредственной близости от АТ (-4.2 +0.57 см вод. ст.), ТТ (-2.99 + 0.62 см вод. ст.) и индифферентная мышца (-2.3 + 0.44 см вод. ст.). Дифференциация наиболее выражена в первые секунды исследования, к концу первой минуты она все еще сохраняется, хотя становится и менее заметной.

Таким образом гидростатическое давление в центре биологически активных точек в 3 раза ниже чем в аналогичных индифферентных участках мышцы или подкожной клетчатки.

На основании собственных исследований [5] и данных литературы [1] можно сделать вывод, что триггерные и акупунктурные точки представляют собой замкнутое гипотоническое пространство, содержащие свободные или инкапсулированные нервные окончания и окруженное оболочкой (Рис. 2).

По-видимому, поддержание низкого градиента давления в подоболочечном пространстве ТТ и АТ носит активный характер и связано с повышенной концентрацией биологически активных веществ и другими метаболическими сдвигами, способствующими изменению осмотического состояния тканей. Действительно, многочисленные гистохимические исследования свидетельствуют о накоплении в этой зоне кининов, простагландинов, гепарина и гистамина [15,13,2]; уменьшении запасов гликогена, рибонуклеидов, кислых мукополисахаридов и нуклеиновых кислот; увеличении содержания хлоридов и снижении концентрации калия [10].

Данная модель хорошо объясняет лечебный эффект некоторых методов купирования миофасциальных болей. Введение в область ТТ слабо концентрированного новокаина или физиологического раствора способствует, по-видимому, нормализации осмотического давления, пенетрация ТТ акупунктурной иглой также вызывает переток тканевой жидкости в сторону меньшего давления.

Изложенные рассуждения подтверждаются положительным эффектом от предложенного нами ранее способа воздействия на триггерные и акупунктурные точки с помощью инъекционной иглы, снабженной боковыми дренажными отверстиями [6,9].

Методика. Сущность способа заключается в том, что у больного при помощи пальпации, в соответствии с известными из литературы рекомендациями [12], выявляются клинически актуальные триггерные точки, расположенные в заинтересованных миофасциальных структурах. Предварительно обнаруженная с помощью пальпации ТТ фиксируется между указательным и средним пальцами, в нее вводится инъекционная игла, подсоединённая к шприцу. Точность попадания контролируется субъективными ощущениями больного. Для этого производят несколько поисковых движений, перемещая иглу под различными углами наклона и на различную глубину, пока у больного не возникнут субъективные ощущения в виде распирания, ломоты или жжения в месте прокола. Наличие предвиденных ощущений является обязательным и свидетельствует о том, что игла находится в непосредственной близости от нервного окончания (ноцицептора или инкапсулированного баро-, хеморецептора). Затем в ТТ медленно вводят 2-3 мл исследуемого раствора.

В качестве средства, нормализующего осмотическое давление в области болезненной миофасциальной ТТ, был использован препарат реополиглюкин, являющийся производным полимера глюкозы – декстрана.

Растворы, содержащие декстран с относительной молекулярной массой около 60000, используются в качестве гемодинамических средств, а с меньшей молекулярной массой (30000 - 40000) - как дезинтоксикационные средства. Последние способствуют восстановлению кровотока в мелких капиллярах.

Реополиглюкин является 10% раствором низкомолекулярного декстрана. Он представляет собой бесцветную или слегка желтоватую жидкость с относительной вязкостью 2,8 - 4,0, рН 4,5 - 6,5 и средней молекулярной массой 35 000 - 45000. За рубежом его растворы называются реомакродексом. Препарат обладает свойством гиперонкотичности. Вследствие высокого осмотического давления, превышающего примерно в 2,5 раза осмотическое давление белков плазмы крови, каждые 10 мл введенного реополиглюкина привлекают в сосудистое русло еще 10-15 мл тканевой жидкости [11]. Очевидно, что реополиглюкин способен удерживает жидкость и в месте его локального введения.

Эффективность различных концентраций изучаемого препарата оценивалась двойным слепым методом в сравнении с 0.5% раствором новокаина. Порог болевой чувствительности в области ТТ измерялся с помощью пружинного тензоальгизиметра в килограммах непосредственно до и через 2 дня после инъекции (Рис.3). Во всех случаях объем водимого вещества в ТТ соответствовал 2.5 + 0.1 мл.

Достоверность результатов подтверждалась критериями c ², Стьюдента и непарным критерием Манна – Уитни (Уилкоксона).

Данные экспериментальных исследований. Всего нами было исследовано 449 триггерных точек у 87 больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника.

Уже при использовании неразведенного реополиглюкина отмечалось объективное повышение порога болевой чувствительности (с 1.35 кг до 1.69 кг при Р < 0.001), однако статистически достоверных преимуществ по сравнению с новокаином в этом случае не отмечалось (Таблица 1).

Наилучший эффект был достигнут в случае при разведении реополиглюкина

физиологическим раствором в соотношении 1:1 (Таблица 2). При данной концентрации декстрана было зарегистрировано повышение исходного порога болевой чувствительности с 1.4 кг до1.78 кг (при Р < 0.0001). Причем итоговые данные тензоальгизиметрии в этом случае (1.78 кг) значительно и достоверно (при Р < 0.01) превосходили аналогичные показатели для новокаина (1.64 кг).

Таблица 1. Эффективность использования неразведенного реополиглюкина и 0.5% новокаина при купировании миофасциальных болевых синдромов.

Использо -ванное вещество	Количество исследо -ванных ТТ		Значения порога болевой чувств. в кг.		Уровень значи -мости по t-крите -рию	Ур. значи -мости по критерию Мана- Уитни (Уилко -ксона)	Сравн. Эффекта использ . 100% реополи -глюк. и 0.5% новокаина (итог значен.)
	Исход ное	После проце дуры	Исход -ное	Итог -овые
							По t-крите -рию	По кр. Манна-Уитни
100% реополи -глюкин	60	60	1.35 + 0.04	1.69 + 0.06	6.261Е-6 (P<0.0001)	1.021E-4 (P<0.0001)	0.091 (Р>0.01)	0.153 (Р>0.1)
0.5% новокаин	29	29	1.338+ 0.056	1.51+ 0.083	0.0962 (P>0.01)	0.0153 (P>0.01)

 

Таблица 2. Эффективность использования реополиглюкина, разведенного физраствором в соотношении 1:1 (50% раствор), и 0.5% новокаина при купировании миофасциальных болевых синдромов.

Испольp вещ-во	Колич. исслед ТТ			Значен. порога болевой чувств . в кг.		Уровень значи мости по t-критер	Ур. знач по критер Мана- Уитни (Уилко -ксона)	Сравн. Эфф. использ. 50% реопо -лиглюк. и 0.5% новокаина (итог)
	Исх		После проце -дуры	Исх	Итог
								По t-критер	По кр. Манна Уитни
50% реополи -глюкин	217	204		1.404 + 0.02	1.783 + 0.03	8.882Е-16 (P<0.0001)	1.021E-4 (P<0.0001)	2.653E-3 (Р<0.01)	4.286E-3 (P< 0.01)
0.5% новокаин	29	29		1.355+ 0.03	1.644+ 0.034	4.973E-9 (P>0.0001)	4.664E-9 (P>0.0001)

Среди возможных осложнений, полученных при использовании испытуемых препаратов, отмечались: локальный отек, гематома, местное покраснение кожи и усиление болей (Таблица 3). При сравнении 0.5% новокаина и 50% реополиглюкина суммарное количество осложнений не превышало 11%. Статистических различий для этих растворов по данному параметру также не было отмечено (P>0.1).

Таблица 3. Характер и частота осложнений, встречавшихся при использовании для инактивации триггерных точек неразведенного и 50% реополиглюкина, а также 0.5% новокаина.

№ п.п.	Использованное вещество	Возможные осложнения
		Нет осложнений		Локальный отёк		Усиление боли		Гематома		Местная гипе -ремия
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1.	100% реополиглюкин	42	70	3	5	6	10	9	15	-	-
2.	50% реополиглюкин	182	89.22	2	0.98	2	0.98	17	8.33	1	0.49
3.	0.5% новокаин	140	88.61	4	2.53	2	1.27	12	7.59	-	-

В случаях применения неразведенного реополиглюкина (Таблица 4) осложнения встречались значительно чаще чем при использовании его 50 % концентрации (P< 0.0001), что вероятно связано с чрезмерным локальным отеком тканей в месте введения.

Таблица 4.Частота осложнений, полученных при использовании неразведенного и 50% реополиглюкина.

Возможные осложнения	100% реополиглюкин	50% реополиглюкин	Уровень значимости по критерию c 2
Нет осложнений	42	182	2.17498E-25 (P < 0.0001)
Есть осложнения	18	22

Клинический пример. Больная Б., 42 года. Диагноз: поясничный остеохондроз, синдром левосторонней люмбоишиальгии. При сборе анамнеза установлено наличие болевых проявлений в области поясницы и по задне-боковой поверхности левого бедра. Визуально-пальпаторными исследованиями выявлено преимущественное напряжение выпрямителя позвоночника слева, левых поясничных многораздельных мышц, заинтересованность разгибателей левой ноги (средняя ягодичная мышца, наружная широкая мышца бедра, икроножная мышца). В этих напряженных и болезненных миофасциальных структурах были обнаружены и предварительно отмечены фломастером болезненные ТТ, по локализации они приблизительно соответствовали местоположению следующих акупунктурных точек: Vb39, Vb35, Vb33, Vb31, V53, Vg3, V19, V44.

Больной с однодневным интервалом было проведено 3 сеанса пункционной осмотерапии с введением в указанные ТТ по 2-3 мл раствора реополиглюкина, разведенного физраствором в соотношении 1:1.

После проведенных процедур боли в области поясницы и левой ноги полностью регрессировали.

Выводы. Таким образом, принцип осмотерапевтической коррекции является перспективным методом купирования миофасциальных болевых синдромов.

Предложенный способ введения в триггерные точки 50% реополиглюкина, полученного путем его разведения физраствором в соотношении 1:1, значительно эффективнее традиционно используемых локальных анестетиков. В результате его применения порог болевой чувствительности в месте инъекции оказался в среднем на 0,19 кг выше по сравнению 0,5% новокаином.

В результате проводимой процедуры обычно наблюдается купирование болевого синдрома и релаксации мышечных групп. При этом нет необходимости воздействовать на все выявленные ТТ. Достаточно лишь инактивировать ТТ в наиболее доступных экстеро- и проприоцептивных рефлексогенных зонах (например: задняя поверхность голени, нижне-наружная поверхность бедра, верхне-наружный квадрант ягодицы, поясничная и межлопаточная область, наружная поверхность плеча и т.д.).

Лечение желательно проводилось только у больных с уточненным нозологическим диагнозом при наличии четких представлений о характере ведущего патоморфологического субстрата.

Использование неразведенного реополиглюкина также обладает противоболевым и релаксирующим эффектом, однако сопряжено с большим (на 30,8%) количеством побочных эффектов по сравнению с предыдущими растворами.

Список литературы

1. Вельховер Е.С., Кушнир Г.В. Экстерорецепторы кожи. - Кишинев, 1983. - 125 с.
2. Веселовский В.П. Формы люмбоишиальгии (комплексное клинико-экспериментальное, элктрофизиологическое, биохимическое и биофизическое обоснование): Автореф. дис. докт. ... мед. наук.- М., 1977.).
3. Иваничев Г.А., Гарифьянова М.Б., Шакуров Р.Ш. Исследование ультраструктуры локального мышечного гипертонуса при вторичной контрактуре мимической мускулатуры. //Третий международный конгресс вертеброневрологов. - Казань. - 1993. - С. 17.
4. Коган О.Г., Петров Б.Г., Шмидт И.Р. Лечебные медикаментозные блокады при остеохондрозе позвоночника. - Кемерово, 1988. - 128 с.
5. Петров К.Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при функциональной патологии двигательной системы.// Автореферат дисс. докт. мед. наук. – Новосибирск, 1998, 40 с.)
6. Петров К.Б. Способ воздействия на триггерные и акупунктурные точки.// Патент Российской Федерации на изобретение № 2138242. Зарегистрирован 27.09.1999, г. Москва
7. Петров К.Б. Способ для прижизненного определения прочности мышечно-фасциальных тканей тела человека.// Патент Российской Федерации на изобретение № 2143222. Зарегистрирован 27.11.1999 г., г. Москва
8. Петров К.Б. Способ лечения миофасциальной болевых синдромов методом пневмодеструкции триггерных точек.// Медицина на рубеже веков: Сборник трудов, посвященный 70-летнему юбилею многопрофильной клинической больницы № 2 г. Новокузнецка. – Новокузнецк, 1990. – С. 207-210.
9. Петров К.Б. Усовершенствованная игла для воздействия на триггерные и акупунктурные точки.// Медицина на рубеже веков: Сборник трудов, посвященный 70-летнему юбилею многопрофильной клинической больницы № 2 г. Новокузнецка. – г. Новокузнецк, 1999. – С. 203-207.
10. Пташекас Р.С., Рочене Д.И. К патогенезу дискоординаторных миопатозов в связи с нарушением кровотока нижних конечностей.// Патология позвоночника: Материалы научно-практической конференции (курорт Друскининкай, 2 - 4 сентября 1971 г.).- Вильнюс, 1971. - С.131 – 133.
11. Свиридов С.В. Гетерогенные коллоидные плазмозаменяющие растворы: настоящее и будущее.// Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. – 1999. - № 2.- С. 156 – 160.
12. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. Т. 1. / Пер. с англ.- М., Медицина, 1989. - 240 с.
13. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль.- Казань, 1995.- 207 с.
14. Хабиров Ф.А. Мануальная терапия компрессионно-невральных синдромов остеохондроза позвоночника. - Казань, 1991.-123 с.
15. Mense S. Physiology of nociceptor in muscles.// Friction Jr., Avad E.A. Myofascial pain and fibromyalgia (Advances in pain reseach and therapy.- V. 17).- New York, Raven Press, 1990. P. 67 – 85.