Онкологическая боль

Главная

Онкологическая боль

SAPF

Центры

Организации

Материалы

Болевые синдромы

Лечение

Информация

Гостевая книга

Обратная связь



Journal of Pain and Sympthom Management, Vol. 13, No 5, May 1997.

Сравнение трансдермального введения фентанила с пероральным морфином пролонгированного действия при болевом синдроме у онкологических больных: предпочтение, эффективность и качество жизни

Сэм Ахмедз и Дэвид Брукс

Кафедра Паллиативной Медицины, Шеффилдский Университет, Королевский Госпиталь Галламшайяр, Шеффилд, Соединенное Королевство

Резюме

Онкологические пациенты, нуждающиеся в сильном обезболивании с помощью опиоидов, (n = 202; средний возраст 61.5 лет; в интервале 18-89 лет; 55% мужчин), были набраны в 38 центрах паллиативного лечения Соединенного Королевства в рандомизированное, открытое, перекрестное с двумя периодами исследование, в котором сравнивали трансдермальное введение фентанила с приемом морфина в таблетках замедленного высвобождения. Пациентов лечили одним препаратом в течение 15 дней с переходом в следующем 15-дневном периоде на другое лечение. Во время лечения вели ежедневные записи. Оба вида лечения имели одинаковую эффективность в отношении обезболивания по оценке с помощью Учетной карточки оценки боли и по шкале боли <Европейской организации исследования и лечения рака> (European Organization for Research and Treatment of Cancer - EORTC). По сравнению с морфином фентанил в значительно меньшей степени вызывал запор (p < 0,001) и дневную вялость (p = 0,015), но приводил к большему нарушению сна (p = 0,004) и меньшей продолжительности сна (p = 0,008). При оценке физической активности по шкале Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и общей оценке качества жизни по шкале EORTC не обнаружено значимых различий между группами лечения. Из тех пациентов, которые могли выразить свои предпочтения (n = 136), значительно большее число предпочитало фентаниловые пластыри (p = 0,037). Мы пришли к выводу, что, в данном исследовании, трансдермальное введение фентанила привело к приемлемому для онкологических больных уменьшению боли, в меньшей степени вызывало запор и оказывало меньшее седативное действие, чем морфин. Снижение этих побочных действий могло обусловить тот факт, что пациенты предпочитали пластырь. J Pain Symptom Manage 1997; 13:254-261. c U.S. Cancer Pain Relief Committee, 1997.

Ключевые слова  

Боль; фармакотерапия; паллиативное лечение; опиоидные анальгетики; фентанил; морфин; введение, кожное; удовлетворенность пациента; качество жизни

 

Запросы на оттиски посылать по адресу: Prof. Sam Ahmedzai, Palliative Medicine Section, Department of Surgical and Anaesthetic Sciences. University of Sheffield, K Floor, Royal Hallamshire Hospital. Sheffield, S10 2JF United Kingdom.

Принято к печати: 19 сентября, 1996 г.

 

Введение

Сильные опиоиды применяли для снятия боли с древних времен и их эффективность бесспорна. Однако, многие онкологические пациенты продолжают страдать вследствие недостаточного снятия боли или вследствие побочных действий опиоидов. Очевидно, что недостаточное снятие боли или неприятные побочные действия могут снизить качество жизни пациентов, однако, прямые измерения этого показателя проводили лишь в редких случаях.2 Недавно, основной акцент в паллиативном лечении был перенесен на общее качество жизни, а не на устранение отдельных симптомов, кроме того, в обезболивании при онкологических заболеваниях широкое распространение получила концепция 'общей боли', включающая как физические, так и психологические факторы.3

Предыдущие неконтролируемые исследования показали, что характеристики побочного действия фентанила могут быть лучше таковых морфина, в особенности в отношении запора и седативного действия.4,5 Данные клинической практики показали, что многие пациенты одобряли использование трансдермальных пластырей, однако, неизвестно предпочли бы новый пластырь те пациенты, которые уже стабильно принимают внутрь морфин и привыкли принимать таблетки, или они продолжили бы принимать более привычный морфин. Целью данного исследования было сравнить трансдермальное введение фентанила с приемом морфина в таблетках замедленного высвобождения у онкологических пациентов, получающих паллиативное лечение, при этом особое внимание уделяется предпочтениям пациентов, побочным действиям и влиянию на качество жизни пациентов.

 

Методы

Данное исследование было проведено в центрах паллиативного лечения по всему Соединенному Королевству после получения одобрения от местных комитетов по этическим вопросам исследований. Взрослым онкологическим больным, которым требовалась анальгезия сильными опиоидами и которые получали постоянную дозу морфина в течение, по крайней мере, 48 час., предлагали принять участие в данном исследовании. Им детально объясняли цель и процедуру исследования и получали их письменное информированное согласие. Если по мнению исследователя ожидаемая продолжительность жизни пациентов составляла менее 1 месяца или они были не способны пройти оценки, то таких пациентов не включали в исследование. Для лечения 'нестерпимой' боли в течение всего исследования можно было принимать внутрь морфин короткого действия (Oramorph, Boehringer Ingelheim or Sevredol, Napp), но, кроме этого, никаких других опиоидных анальгетиков принимать не разрешалось. Если это было возможно, то прием всех других медикаментозных препаратов оставляли без изменений в течение всего периода исследования, но пациенты могли получать другую анальгезирующую терапию, включая радиотерапию, нервную блокаду, и вспомогательные лекарственные препараты, такие как нестероидные противовоспалительные средства.

Пациентам, давшим согласие на участие в исследовании, случайным образом назначали прием морфина в таблетках замедленного высвобождения (MST-ContinusT, Napp) или наложение трансдермальных пластырей, высвобождающих фентанил (DuragesicT, Janssen-Cilag) в течение 15 дней, после чего в течение следующих 15 дней проводили лечение другим из этих средств. Для расчета начальной дозы, составлявшей от 25 до 300 мкг фентанила/час, использовали рекомендации производителя по взаимному пересчету дозы морфина и фентанила.6 Фентаниловые пластыри заменяли каждые 72 час., а пролонгированный морфин давали каждые 12 час. Морфин короткого действия применяли без ограничения для оценки степени снижения боли у пациентов в начале исследования и при переходе на другое лечение.

 

Показатели

В начале исследования, все пациенты проходили медицинское обследование. Оценку физической активности на исходном уровне по клиническим оценкам и самооценке качества жизни (QOL) проводили с помощью шкалы Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)7 и вопроснику QLQ-C30 <Европейской организации по исследованию и лечению рака> (EORTC), соответственно. Эти две системы оценок были ранее проверены и широко используются у пациентов с далеко зашедшими стадиями рака.7,8 Пациентов, сообщивших о запоре или поносе в вопроснике EORTC, просили дать более подробные сведения о функции их кишечника. Последующие оценки проводили в дни 8, 16, 23 и 31. Оценку физической активности по шкале ВОЗ проводили при каждом визите. В последний день каждой фазы лечения (дни 16 и 31) пациенты снова заполняли вопросник QOL EORTC и отвечали на вопросы о предпочитаемом лечении (день 31), побочных действиях, удобстве использования, и влиянии на повседневную активность и на сиделок. В течение всего исследования, пациенты заполняли дневники, в которые записывали примерную продолжительность сна, ночные пробуждения, дневную вялость и применение неотложного лекарства. Учетную карточку оценки боли (MPAC) использовали два раза в день для регистрации боли и настроения.9 Исследователи регистрировали применение сопутствующих лекарств и все нежелательные явления. Местные реакции кожи исследовали после удаления последнего пластыря с фентанилом.

 

Статистический анализ

Нулевая гипотеза состояла в том, что равный процент пациентов предпочтет каждый из видов лечения. Расчеты показали, что для обнаружения 10-% разницы в доле пациентов, выразивших предпочтение одному из двух видов лечения, при 5-% уровне значимости и 80-% статистической мощности необходимо было получить данные для 194 пациентов.

 

Таблица 1
Выбывание пациентов во время проведения исследования

Группы лечения

 

Фентанил/морфин

Морфин/фентанил

Число набранных пациентов

101

101

Число пациентов закончивших исследование

50

60

Причины выхода из исследования

 

 

Смерть

8

6

Нежелательные явления (AE)

21

20

Отозвали согласие вследствие AE

3

1

Отозвали согласие (по другим причинам)

12a

4

Перестали соответствовать требованиям (или нарушили протокол)

3

4

Другие причины

2

4

 

a Несколько пациентов отказались перейти обратно на лечение морфином после лечения трансдермальным введением фентанила в первой фазе исследования.

 

Предпочтения пациентов оценивали с помощью критерия хи-квадрат: для сравнения тех, которые отдали предпочтение, с теми, которые этого не сделали, и с помощью биномиального критерия для определения разницы в предпочтениях между двумя видами лечения. Данные по шкале визуального аналога (VAS) из дневников пациентов выражали в виде процента от максимальной площади под кривой концентрация-время (AUC). Для сравнения данных по запору и побочным действиям использовали критерий МакНемара (McNemar). Результаты по влиянию переноса действия, фазы и действия лекарств анализировали с помощью U-критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney). Для тех характеристик, для которых был обнаружен эффект переноса действия, данные приведены только для первой фазы исследования. Данные вопросника QLQ-C30 EORTC анализировали с помощью метода описанного ранее,8 с отдельным анализом каждой многофакторной шкалы и однофакторного вопроса методом дисперсионного анализа, с целью сравнения оценок, полученных на исходном уровне и в конце лечения для каждого исследуемого лекарства, и сравнения двух видов лечения. Все результаты EORTC переводили в шкалу 0-100: для функциональных шкал, более высокий балл соответствует лучшей функции, а для других шкал, более высокий бал соответствует ухудшению симптома. Данные, полученные на пациентах, вышедших из исследования до его окончания, учитывали при анализе насколько это было возможно. Когда пациентов исключали из исследования вследствие ухудшения их состояния, часто было невозможно получить оценки самих пациентов, которые являлись главными показателями в данном исследовании.

 

Результаты

В исследование были включены всего 202 пациента из 38 центров. Их средний возраст составлял 61.5 лет (в интервале 18-89 лет) и 112 (55%) из них были мужского пола. Не было значимых различий в отношении возраста, пола, исходного уровня состояния по шкале ВОЗ, и оценок QOL EORTC между группой, получавшей фентанил в течение первой фазы (n = 101) и группой, которая сначала принимала морфин (n = 101). Сто десять пациентов полностью закончили исследование: другие подробности приведены в Таблице 1.

Предварительный анализ дневниковых записей показал наличие эффекта переноса действия между двумя фазами лечения. Поэтому, из дневниковых данных и суммарных данных QOL EORTC, анализировали только данные полученные в фазе 1 (оценки MPAC, сон, и вялость). Ни для одного другого параметра не было обнаружено эффекта переноса действия; поэтому, для них использовали данные полученные в обеих фазах исследования.

 

Обезболивание

Обезболивающий эффект оценивали по показателям, приведенным в Таблице 2. Между фазами лечения фентанилом и морфином не было обнаружено каких-либо значимых различий ни по одной из этих оценок.

В ходе этого исследования пациентам было предложено записывать прием дополнительных лекарств при нестерпимой или внезапной боли. Во время фазы лечения фентанилом, пациенты использовали больше морфина быстрого высвобождения, чем во время фазы лечения морфином замедленного высвобождения. Неотложный прием лекарства применяли в среднем в течение 53,9% времени лечения фентанилом, по сравнению с 41,5% времени лечения морфином, (p= 0.0005) в течение всех фаз. Однако, неотложное применение лекарства, и различия между группами лечения, уменьшались в течение последних 7 дней лечения в каждой из фаз (31,25% дней приема неотложного лекарства для фазы лечения фентанилом, по сравнению с 27,28% для фазы лечения морфином, p = 0,027).

 

Таблица 2
Оценки боли и ее уменьшения

 

n

Фентанил

Морфин

Обезболивание по записям пациента

 

 

 

Успешное

122

94 (77,0%}

99 (81,1%)

Неудачное

 

28 (22,9%)

23 (18,8%)

Оценка боли по шкале EORTC, среднее (95-% CI)

127

45,5 (37,4, 47,7)

42,0 (35,9, 47,1)

MPAC

 

 

 

Сила утренней боли (AUC I фаза)

 

28,8 (25,l, 32,5)

27,7 (24.0, 31,4)

Сила вечерней боли

 

29,3 (25,9, 32,8)

29,5 (25,6, 33,4)

Уменьшение утренней боли (более высокая оценка лучше)

 

65,7 (61,5, 69,9)

69,7 (65,6, 73,9)

Уменьшение вечерней боли

 

64,2 (60,0, 68,4)

67,5 (63,2, 71.7)

 

Ни по одному из этих показателей нет значимых различий между группами лечения.

EORTC, Европейская организация по исследованию и лечению рака; CI, доверительный интервал; MPAC, Учетная карточка оценки боли; AUC площадь под кривой концентрация-время.

 

Действительное число доз в день неотложного приема препарата было невелико в обеих группах лечения (в интервале 1-5; среднее значение 1,61 для фентанила и 1,2 для морфина за всю фазу лечения, а за вторые 7 дней лечения интервал составлял 1-4; среднее значение было равно 1,5 для фентанила и 1,23 для морфина), что согласуется с хорошим уровнем обезболивания по другим методам оценок. Значительному проценту пациентов потребовалось увеличить дозу исследуемого препарата (для 47,1% потребовалось, по крайней мере, одно изменение дозы фентанила и для 27,4% потребовалось, по крайней мере, одно изменение дозы морфина). Одному пациенту потребовалось уменьшение дозы фентанила.

 

Седативное действие и сон

Фентанил оказывал меньшее седативное действие, чем морфин как в дневное, так и в ночное время. Лечение фентанилом вызывало значительно меньшую дневную вялость, чем лечение морфином [среднее значение % AUC = 34,0 (95-% доверительные интервалы 29,1 и 38,9) по сравнению с 43,5 (38,5 и 18,5), соответственно, по оценкам VAS в дневниках пациентов]. Данные, полученные с помощью вопросника EORTC показали значимо меньшее нарушение сна при лечении морфином [средние значения оценок 32,4 (26,9 и 37,9) по сравнению с 22,4 (17,8 и 27,1) для фентанила и морфина, соответственно]. Единственное различие в данных дневников заключалось в том, что пациенты отмечали меньшую продолжительность сна при лечении фентанилом, по сравнению с лечением морфином за весь 15-дневный период лечения [среднее значение 8,1 (7,9 и 8,3) часов, по сравнению с 8,3 (8,0 и 8,5) для морфина], но этот эффект отсутствовал при сравнении последних 7 дней каждого из видов лечения [8,2 (7,9 и 8,5) по сравнению с 8,3 (8,1 и 8,5), соответственно]. Также не было разницы между двумя видами лечения в отношении ночного пробуждения. Кроме того, при ответе на вопрос о том, какое из лекарств давало лучший ночной сон, не было обнаружено четкой картины: 48 пациентов (29,8%) сообщили о лучшем сне с таблетками морфина, 51 (31,6%) с пластырем фентанила, и 62 пациента (38,5%) не указали предпочтения.

 

Функция кишечника

Лечение фентанилом в меньшей степени сопровождалось запорами, чем лечение морфином (p < 0,001). Среднее значение исходного уровня оценки EORTC при включении в исследование, когда все пациенты получали какой-либо из препаратов морфина, составляло 15,5 (40,0 и 51,0). Средние значения оценок запора после лечения фентанилом и морфином составляли 20,7 (16,1 и 25,3) и 36,6 (30,5 и 12,7), соответственно. Средние значения оценок для пункта QOL EORTC относительно поноса составляли 9,83 (0,8 и 12,9) на исходном уровне, 15,4 (10,9 и 20,0) для фентанила, и 8,6 (5,5 и 11,7) для морфина. Специальный вопросник по функции кишечника подтвердил данные EORTC (Таблица 3).

 

Другие оценки QOL

Вопросник QOL FORTC не обнаружил других значимых различий между двумя видами лечения (Таблица 4). Оценки усталости, рвоты, одышки, потери аппетита и поноса были одинаковыми для обоих видов лечения. Хотя совокупная оценка для 'рвоты' не обнаруживала различия между группами, после разделения оценок для тошноты и рвоты, среднее значение оценки для тошноты было значимо меньше в группе лечения фентанилом [1,7 (1,5 и 1,8) по сравнению с 1,8 (1,7 и 2,0) p = 0,04).

Имелась тенденция к ухудшению ролевой и физической функции в ходе исследования, но эти незначительные тенденции отражали ухудшение состояния со временем, а не являлись результатом лечения.

 

Таблица 3

Функция кишечника

 

Фентанил

Морфин

Сообщение пациента о функции кишечника

 

 

за последнюю неделю

 

 

Запор a

45 (27,2%)

69 (44,5%)

Понос

19 (11,5%)

13 (8,3%)

Нормально a

83 (50,3%)

59 (38,0%)

Подробности о пациентах, сообщивших преимущественно о запоре

 

 

n

45

69

Болезненный или затрудненный стул

22 (48,8%)

54 (78,2%)

Твердая консистенция стула

23 (51,1%)

54 (78,2%)

Стул реже 3 дней в неделю

21 (46,6%)

38 (55,0%)

Подробности о пациентах, сообщивших

 

 

преимущественно о поносе

 

 

n

19

13

Жидкий стул чаще 2 раз в день

13 (68,4%)

6 (46,1%)

a Значимая разница между лечением морфином и фентанилом по частоте запоров (p < 0,001) и нормального стула (p = 0,002)

 

Оценка физической активности

Измерение физической активности по шкале ВОЗ, подобно оценке по функциональным шкалам EORTC, обнаружило небольшое суммарное ухудшение в течение данного исследования, что соответствует клинической стадии и характеру популяции, из которой были набраны пациенты. Из 133 пациентов, предоставивших оценку физической активности, у 22,4% она ухудшилась, и у 66,9% не изменилась. По оценке физической активности по шкале ВОЗ не обнаружено значимого влияния вида лечения.

 

Предпочтения пациентами видов лечения

В конце исследования, значительно большее число пациентов отмечали, что фентаниловые пластыри меньше мешали их повседневной деятельности, и деятельности членов семьи и сиделок, и были удобнее в применении, чем таблетки морфина. Процент пациентов, выразивших предпочтение, распределился следующим образом: меньшая помеха повседневной деятельности: 55,2% фентанил, 20,4% морфин; меньшая помеха для сиделок: 49,0% фентанил, 22,3% морфин; и более удобный препарат: 58,3% фентанил, 22,3% морфин (n = 161; остальные 19%-28% пациентов не ответили на эти вопросы.)

Из 202 пациентов, включенных в исследование, 136 смогли высказать свое мнение о двух видах лечения. Из них, 14 (10%) не имели предпочтения, 73 (51%) предпочли фентаниловые пластыри, и 49 (36%) предпочли таблетки морфина (p = 0,037).

 

Побочные действия и нежелательные явления

Хотя большее число нежелательных явлений было зарегистрировано при лечении фентанилом, заполнение вопросника в конце исследования показало, что значительно меньшее число пациентов считали, что фентанил вызывает побочные действия, сравнимые с таковыми морфина [40,4% (51/126) для фентанила по сравнению с 82,5% (104/126) для морфина, p < 0,001]. Расхождение между частотой зарегистрированных нежелательных явлений и восприятием пациентами побочных действий может быть обусловлено тем, что пациенты не сообщали о ранее испытанных реакциях, поскольку все пациенты принимали морфин перед исследованием. Наиболее обычные нежелательные явления показаны в Таблице 5. Четырнадцать пациентов умерли в ходе исследования, но это не было неожиданным с учетом характера выборки пациентов. Ни одна из смертей не была связана с исследованием.

Оценки состояния кожи проводили у 161 пациентов после удаления фентанилового пластыря. У пяти пациентов (3%) была эритема на месте пластыря, восемь (5%) сообщили о слабом жжении, и три (2%) сообщили об умеренном жжении.

 

Таблица 4

Данные по шкале качества жизни (QOL) <Европейской организации по исследованию и лечению рака>

 

Исходный уровень
(n = 200)

Фентанил
(n = 130)

Морфин
(n = 144)

Физические
функции

39,3

36,7

36,8

Ролевые
функции

30,2

21,0

25,4

Когнитивные
функции

63,4

66,2

67,6

Эмоциональные
функции

67,9

66,8

69,2

Социальные
функции

37,0

42,9

43,2

Общая оценка QOL

45,5

43,5

45,5

Оценки могут изменяться от 0 до 100, и более высокие оценки соответствуют лучшей функции или качеству жизни. Все представленные данные являются средними оценками, значимые различия между видами лечения отсутствовали.

 

Таблица 5

Наиболее частые нежелательные явления, зарегистрированные во время лечения

Явление

Фентанил

Морфин

Боль в животе

18

0

Запор

6

15

Понос

35

7

Одышка

10

3

Тошнота

32

23

Сонливость/вялость

17

19

Потливость

12

3

Рвота

18

18

Дополнительная клейкая повязка требовалась 86 пациентам, но только у одного пациента проблема с прилипанием пластыря была настолько серьезна, что этого пациента пришлось исключить из исследования.

Известно, что некоторые пациенты при переходе с морфина на фентанил могут испытывать острые симптомы отмены морфина, несмотря на достаточное обезболивание.10,11 О двух специфических случая 'эффекта отмены' сообщалось в данном исследовании при лечении фентанилом, и другие нежелательные реакции могли быть связаны с отменой морфина, а не с лечением фентанилом, хотя это нельзя утверждать с полной уверенностью. Например, увеличенная частота случаев боли в животе (18 для фентанила по сравнению с 0 для морфина), возбуждение или тревожность (10 по сравнению с 5), потливость (12 по сравнению с 5), и 'гриппо-подобные ' симптомы (5 по сравнению с 0) были зарегистрированы в основном в первые несколько дней лечения фентанилом и они по своему характеру соответствуют отмене морфина. Во всех этих случаях, степень обезболивания была сравнима с таковой у пациентов, у которых не было симптомов отмены.

 

Обсуждение

Поскольку основной целью данного исследования была регистрация предпочтений пациентами двух различных фармакологических форм сильного опиоида, мы сочли наиболее подходящим план рандомизированного, но открытого перекрестного исследования. Пациенты не смогли бы отдать предпочтения одной из двух систем введения, если бы они получали их одновременно. Мы понимаем, что открытый план мог привести к ошибке в регистрации пациентами побочных действий, но мы применили рандомизацию для того, чтобы эта ошибка присутствовала в обеих группах лечения, и не было оснований заранее ожидать, что такая ошибка может быть характерна только для одной из форм введения. План с двойным плацебо был отвергнут, поскольку он накладывал дополнительную нагрузку на пациентов, исследователей и сиделок, и был связан трудностями и рисками одновременного подбора дозы фентанила или морфина и препарата для экстренного обезболивания. На основании предыдущих исследований, можно было ожидать одинаковое обезболивание при использовании двух лекарственных форм,4,5 и неограниченное применение препарата для экстренного обезболивания могло бы замаскировать небольшие различия в уменьшении боли. Соответственно, для выяснения возможной причины для какого-либо предпочтения оценивали ряд других показателей.

Пациенты, принимавшие участие в данном исследовании, были тяжело больными и понятно, что значительный процент их не смог завершить исследование, несмотря на то, что врачи сочли их подходящими для включения в исследование и способными прожить, по крайней мере, 31 день. Некоторые случаи выхода из исследования в первые несколько дней лечения фентанилом могли быть вызваны невыясненными острыми реакциями на отмену морфина. Поскольку было бы не этично включить в план исследования период вымывания, в течение которого эти пациенты были бы лишены сильных опиоидов, то трудно точно оценить относительный вклад отмены морфина и начала лечения фентанилом. Отсутствие так называемого периода <вымывания> делало также необходимым исключить эффекты переноса действия между фазами. Для того, чтобы свести к минимуму ошибку, связанную с этими возможными эффектами, проводили анализ всех данных на наличие эффектов переноса действия между фазами, и, если обнаруживали значимый эффект, то в анализ включали только данные фазы I, как для исследования с параллельными группами. Кроме того, дальнейший анализ проводили, исключая первые 7 дней каждой фазы, для того, чтобы обнаружить различия между первой и второй половинами фаз (например, для данных дневников). Вопросы QOL FORTC относились к последним 7 дням. Во всех других случаях, учитывали данные всего 15-дневного периода.

Пациентам рекомендовали поддерживать хорошее обезболивание в течение всего исследования, путем приема соответствующих доз морфина быстрого высвобождения при нестерпимой боли. Исследователям также рекомендовалось изменять дозы фентанила и морфина в зависимости от сообщений пациентов о силе боли и частоте неотложного приема препарата. Отсутствие разницы в болевых шкалах MPAC и EORTC указывает на то, что эта цель была достигнута. В свете этого, более частое применение неотложного препарата при лечении фентанилом не удивительно, принимая во внимание тот факт, что для поддержания обезболивания требовалось увеличить дозу у 47% пациентов, принимавших фентанил, по сравнению с 27% пациентов, принимавших морфин. То, что морфин использовали, как препарат для неотложного приема в обеих группах исследования, могло снизить возможность выявления различий в побочных действиях двух видов лечения.

Данное исследование подтверждает тот факт, что хотя таблицы эквивалентности доз являются полезной отправной точкой для замены опиоидов, следует тщательно подбирать индивидуальную дозу для каждого пациента потому, что, реакция пациентов на разные опиоиды отличается. Доля пациентов, которым требовалось увеличение дозы исследуемого препарата, была сходна с таковой, полученной в предыдущих исследованиях.1 Только одному пациенту потребовалось уменьшение дозы фентанила, что свидетельствует о достоверности инструкций производителей по коэффициентам замены и подбору доз опиоидов.

По функциональным шкалам EORTC не обнаружено разницы между двумя видами лечения. Это естественно, если учесть относительно большое влияние прогрессирования основного заболевания пациентов, по сравнению с возможным улучшением вследствие лучшего обезболивания. Мы считаем, что нам при исследовании обезболивающего действия впервые удалось показать, что значительные изменения в ощущении симптома не обязательно выражаются в изменении самооценки общего качества жизни. Примечательно, что данное исследование применения трансдермального фентанила для обезболивания при хронической онкологической боли не выявило каких-либо недостатков в отношении качества жизни, по сравнению с современным 'стандартным' препаратом морфина замедленного высвобождения, при измерении по функциональной шкале EORTC и общей шкале QOL. Однако, ответы на вопросник EORTC по отдельным пунктам, таким как запор и нарушение сна, показали значимые различия между двумя видами лечения. Целый ряд оценок подтвердил, что трансдермальное введение фентанила в меньшей степени вызывает запор, чем прием морфина внутрь.

В период лечения фентанилом было больше проблем со сном и продолжительность сна была корче. Однако, в действительности, влияние на продолжительность сна по самооценке пациента выразилось только в снижении среднего значения на 12 мин., от 8,3 до 8,1 час. Наоборот, хотя показатель шкалы визуального аналога (VAS) показал меньшую степень вялости в дневное время при лечении фентанилом, это не отразилось на разнице в оценках когнитивной функции по шкале EORTC (в которой вопросы относятся к нарушениям памяти и концентрации).

Различия между двумя видами лечения, зарегистрированные в данном исследовании, можно связать с различием опиоидов, применяемых в двух лекарственных формах, или с самими лекарственными формами. Становится все более ясно, что при клиническом применении, разные опиоиды могут оказывать различное действие.12 Различия между фентанилом и морфином особенно проявились в данном исследовании по явным проявлениям симптомов отмены, наблюдавшихся при переводе пациентов с морфина на фентанил. Различие в действии на запор и в седативном действии может быть обусловлено местным действием лекарства на кишечник, уменьшением первичной биотрансформации, разницей между 12-час и 72-час системой замедленного высвобождения, или комбинацией всех трех факторов. Эти действия нуждаются в подтверждении и дальнейшем исследовании.

В недавно опубликованном исследовании Donner и др. также обнаружено, что пациенты, получавшие фентанил, в меньшей степени страдали от запора и им требовалось меньше слабительных, чем при приеме морфина.13 В исследовании Donner использовали более высокий коэффициент перехода от морфина, принимаемого внутрь на фентанил, по сравнению с рекомендациями производителя (1:100 по сравнению с 1:150 в настоящем исследовании), и подтверждение в этом исследовании наших данных, полученных при более высоких дозах фентанила указывает на то, что это различие не связано лишь с меньшей дозой опиоида при лечении фентанилом.

В этом исследовании клинические проявления таких различий возможно обусловили то, что 90% пациентов, получавших оба вида лечения, и чувствовавших себя достаточно хорошо для того, чтобы заполнить вопросник, предпочли одно лекарство другому. Предпочтения пациентов относительно лечения определяются целым рядом действий препаратов, в том числе теми действиями, о которых пациентов не предупреждали, а также легкостью использования. Ни одно из лекарств не было лучше по всем этим параметрам для всех пациентов, но это исследование показывает, что по каким-то причинам, пациенты с далеко зашедшими формами рака могут отдавать предпочтение разным анальгетикам и это следует учитывать при индивидуализации ухода за пациентом.

Литература:

  1. Larue F, Colleau SM, Brasseur L, Cleeland CS. Multicentre study of cancer pain and its treatment in France. BMJ 1995; 310:1034-1037.
  2. Ahmedzai S. Recent clinical trials of pain control: impact on quality of life. Eur J Cancer 1995; 3/ A Suppl 6:S2-S7.
  3. Sauders C, Baines M, Living with dying. The management of terminal disease. Oxford: Oxford University Press, 1983.
  4. TTS-fentanyl multicentre study group. Transdermal fentanyl in cancer pain. J Drug Dev 1994; 6:93-97.
  5. Zech D, Grond S, Breitenbach H, Hertel D. transdermal fentanyl in the treatment of tumourpain. A prospective study in 42 patients with malignant disease. Pain 1992; 50:293-301.
  6. ABPI data sheet compendium 1995-96, London: Datapharm. 1995:724-726.
  7. World Health Organization (WHO) handbook for reporting results of cancer treatment (Geneva offset publication vol 48). Geneva: WHO, 1979:7-33.
  8. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinic trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993; 85:365-376.
  9. Fishman B, Pasternak S, Wallenstein SL. The Memorial Pain Assessement Card. A valid instrument for the evaluation of cancer pain. Cancer 1987;60:1151-1157.
  10. Higgs C, Vella-Brincat J. Withdrawal with transdermal fentanyl. J Pain Symptom Manage 1995;10:4-5.
  11. Zenz M, Donner B, Strumpf M. Withdrawal symptoms during therapy with transdermal fentanyl (fentanyl TTS). J Pain Symptom Manage 1994;9:54-55.
  12. de Stoutz ND, Bruera E, Suarez-Almazor M. Opioid rotation for toxicity reduction in terminal cancer patients. J Pain Symptom Manage 1995; 10:378-384.
  13. Donner B, Zenz M, Tryba M, Strumpf M. Director conversation from oral morphine to transdermal fentanyl: a multicentre study in patients with cancer pain. Pain 1996;64:527-534.
   

При использовании материалов данного сайта ссылка на источник обязательна. Фонд SAPF©.