ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ В
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

С.С. Павленко, Н.П. Букина, В.Ю. Попов, Г.А. Калмыкова, О.А. Сомов
Муниципальная поликлиника № 21, г. Новосибирск

Хроническая боль отличается развитием в организме специфических нейрофизиологических реакций и усилени-ем влияния на течение патологического процесса личностно-психологических и социально-экономических факто-ров, негативное значение которых реализуется в повышении устойчивости пациента к лечению. Распространённость хронических болевых синдромов в обществе составляет, в зависимости от его вида (головные боли, боли в спине и пр.) от 11,8 до 82%.

Однако, часто пациент, страдающий длительной, хронической или рецидивирующей болью не может найти адек-ватной медицинской помощи из-за отсутствия в системе отечественного здравоохранения альготерапевтических учреждений, характеризующихся интегративным, междисциплинарным подходом к лечению болевого синдрома. С целью оказания эффективной помощи больным, страдающим длительной или хронической болью, в рамках област-ного противоболевого центра на базе муниципальной поликлиники № 21 г. Новосибирска организован кабинет про-тивоболевой терапии.
В штаты кабинета входит врач - анестезиолог высшей квалификации и медицинская сестра. Врач кабинета про-тивоболевой терапии работает в тесном сотрудничестве с другими специалистами поликлиники: невропатологом, психотерапевтом, хирургом-онкологом, физиотерапевтом. Кабинету выделено 5 коек в хирургической палате днев-ного стационара.
Функции кабинета заключаются в оказании лечебно-диагностической помощи больным с болевыми синдромами различного происхождения, проведении лечебных блокад и манипуляций, консультаций больных, направленных другими специалистами, и отбор пациентов для госпитализации в областной противоболевой центр.
Под наблюдением кабинета в течение 1999 г. состояло 632 пациента, из них 367 женщин и 265 мужчин, в возрас-те от 18 до 75 лет, средний возраст 54,1±9,2 лет. Структура больных, обратившихся за помощью представлена сле-дующими видами болевых синдромов:

1. Болевые синдромы скелетно-мышечного происхождения (вертеброгенные, обусловленные патологией суставов и др.) - 537 пациентов.
2. Боли, обусловленные онкологическими заболеваниями - 34 пациента.
3. Головные боли - 48 пациентов.
4. Нейрогенные боли (постгерпетическая невралгия, фантомные, культевые) - 13 пациентов.

Больным, страдающим вертеброгенными болями, наряду с фармакотерапией, включающей аналгетики, миоре-лаксанты, антидепрессанты и транквилизаторы, применялись методы акупунктуры, мануальная терапия, массаж, физиолечение, а также различные виды блокад (паравертебральные, проводниковые, инъекции в триггерные точки мышечной или фасциальной ткани по 2-3 мл раствора 1% лидокаина или 0.25% бупивакаина). При сохранении бо-лей, инъекции повторяют с интервалом в три дня, с одновременным выполнением реабилитационных процедур. Ди-намику болей оценивали с помощью цифровой рейтинговой шкалы (NRS - 5 баллов), позволяющей оценить интен-сивность болевого ощущения в покое, при движении и ночью. В 67-95% случаев отмечено уменьшение болей в день выполнения блокад. Пациентам с ревматоидным артритом и остеоартритом помимо комплексной терапии, назна-ченной ревматологом, проводились внутрисуставные и околосуставные инъекции с кеналогом, гидрокортизоном, инфузионная терапия, энтеросорбция. Следует отметить, что больные с поражением опорных суставов часто не мо-гут посещать поликлинику и в таких случаях инъекции выполняются на дому. В 79-93% наблюдений отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома.
Лечение болевого синдрома у онкологических больных проводилось в соответствии с трехступенчатой схемой применения ненаркотических и наркотических анальгетиков (ВОЗ, 1987) в модификации М.Е. Исаковой, З.В. Павловой (1994). При недостаточной эффективности терапии препаратами трехступенчатой схемы у ряда пациентов IV клинической группы (8) с локализацией опухолевого процесса в нижнем этаже брюшной полости применены специ-альные методы медикаментозного симптоматического лечения (продленная эпидуральная анестезия). Для выполне-ния методики использованы одноразовые наборы фирмы Portex с обязательным применением бактериальных фильтров. Первоначально в эпидуральное пространство вводится морфин от 5 до 10 мг/сутки. При недостаточности эффекта введение морфина сочетается с 0,25-0,5% маркаином в количестве 5-7 мл до 3 раз в сутки. С целью повы-шения эффективности обезболивания назначаются адьювантные препараты (дипроспан 1,0 в/м один раз в 3 недели, диклофенак в ректальных свечах 50-100 мг/сутки). Также необходимо назначение транквилизаторов (атаракс 25-50 мг/сутки) и снотворных препаратов (имован 7,5 мг/сутки). Учитывая возможность артериальной гипотензии вслед-ствие введения в эпидуральное пространство маркаина, в 2 случаях профилактически использован адреномиметик (гутрон 5 мг в/м). Во всех наблюдениях отмечено достоверное улучшение качества жизни пациентов вследствие снижения интенсивности болевого синдрома. Наибольшая продолжительность использования метода - 1,5 месяца. Осложнений не наблюдалось.
Главная проблема в лечении больных, страдающих хроническими и рецидивирующими головными болями, за-ключалась в выборе эффективного лекарственного средства, имеющего минимальные осложнения при однократном и повторном применении. Наибольшее признание в кабинете противоболевой терапии получило использование пре-парата Спазмовералгин-нео ("Slovakofarma") Препарат представляет собой комбинированное лекарственное средст-во, обладающее спазмолитическим (атропин, папаверин), анальгетическим (пропифеназон, кодеин) и седативно-снотворным действием (фенобарбитал). Препарат назначался в дозе одной таблетки в начале приступа головной бо-ли. При отсутствии эффекта через 4 часа приём спазмовералгина повторялся. У всех пациентов, страдающих голов-ными болями наблюдалось снижение её интенсивности во время приступа. При однократном приёме действие пре-парата начиналось через 30 - 40 мин., достигало максимума через 90 - 120 мин., полностью восстановилась повсе-дневная активность, либо сохранялось её слабое снижение, что не препятствовало возвращению к обычной трудовой деятельности. Наиболее эффективное действие препарата наблюдалось у больных с частыми (1-2 раза в неделю), сильными и непродолжительными головными болями (несколько часов) головными болями. Повторное применение препарата (не более 1 таблетки) усиливало и ускоряло наступление положительного эффекта.
Эффект медикаментозной терапии головной боли усиливался при сочетании спазмовералгина, либо других анальгетиков с препаратом Агапурин-ретард. Агапурин-ретард (пентоксифиллин) представляет собой перифериче-ский вазодилататор, изменяющий реологические свойства крови, вызывает расслабление гладких мышц артериол, уменьшает вязкость крови, обладает противовоспалительным и цитопротекторным действием, оказывает положи-тельное действие на уровень К+ и энергетический потенциал мозга в условиях кислородного голодания. Биодоступ-ность препарата составляет 100%. После приёма внутрь 400 мг агапурина уровень концентрации в плазме достигает максимума ко 2 - 4 - ому часу после введения препарата, затем несколько снижается и остаётся постоянным в тече-ние 12 - 13 часов. Больные получали таблетки агапурин-ретард 400 мг два раза в день в течение первой недели, за-тем 400 мг в сутки (утренний приём) в течение 3 недель. Эффективность применения препарата была максималь-ной у пациентов, страдающих длительными головными болями, обусловленными церебральным атеросклерозом, вегетативно - сосудистыми дистониями, и последствиями черепно-мозговых травм.
Для лечения герпетической нейропатии нами использована методика длительной блокады межреберных нервов. После установки пластикового катетера в зону прохождения пораженного нерва по катеру вводится 0,25-0,5% рас-твор маркаина в количестве 5 мл до 3 раз в сутки. Использование такой методики привело к уменьшению болей в 89% случаев.
Для лечения фантомных болей использована методика блокады седалищного нерва с использованием 0,5% рас-твора маркаина в количестве до 20 мл, что позволило добиться значительного уменьшения боли в день выполнения блокады. Повторные блокады (3-5) раствором 0,5% маркаина с интервалом в 1-3 дня привели к уменьшению интен-сивности болевого синдрома.
Полученные результаты показывают эффективность деятельности кабинета противоболевой терапии, как новой формы амбулаторно-поликлинической помощи.

СИСТЕМА ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ПОМОЩИ В НОВОСИБИРСКЕ

В Новосибирской области создается структура противоболевой (альготерапевтической) помощи, представленная следующими подразделениями:

• Отделение заболеваний периферической нервной системы и болевых синдромов Новосибирской Государственной областной клинической больницы (областной противоболевой центр) мощностью 40 коек.

Отделение предназначено для диагностики и лечения пациентов с болями в спине, шее, суставными и миофасциальными болями, болями нейрогенного происхождения. Условия многопрофильной больницы позволяют организовать работу отделения в соответствии с основными требованиями для противоболевых клиник.

• Консультативный противоболевой кабинет в областной консультативной поликлинике. В структуре приема кабинета 60% составляют пациенты с длительностью болей около 3-х лет и частотой обращений к различным специалистам в среднем 4,3 посещения в год.
• Кабинет противоболевой терапии на базе городской поликлиники.

Главный специалист кабинета - врач-анестезиолог, который ведет прием больных, проводит анестезиологические манипуляции, контролирует лечение больных другими специалистами поликлиники (невропатологом, хирургом, психотерапевтом, онкологом), определяет схему лечения в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Для оптимизации деятельности кабинета выделены 5 коек в хирургической палате дневного стационара.

• Сибирский противоболевой фонд, некоммерческая общественная организация, созданная с целью содействия организации противоболевой медицинской помощи и координации деятельности научных и лечебно-профилактических учреждений в области диагностики и лечения боли.

Фондом издается медицинский междисциплинарный научно-практический журнал “Боль и ее лечение”, организуются конференции, семинары (С.С.Павленко, Г.И.Фомин, 1997).

ОПЫТ РАБОТЫ НОВОСИБИРСКОГО ОБЛАСТНОГО ПРОТИВОБОЛЕВОГО ЦЕНТРА

Г.И.Фомин, С.С.Павленко

Новосибирская государственная областная клиническая больница

В соответствии с приказом Управления здравоохранения № 77 от 28.03.96 "Об организации алготерапевтической помощи населению Новосибирской области" основным структурным подразделением противоболевой помощи является отделение заболеваний периферической нервной системы и болевых синдромов (областной противоболевой Центр). На базе отделения приказом главного врача больницы (№ 120 от 28.06.93) создан противоболевой центр с задачами диагностики и лечения пациентов с длительными и хроническими болями. В 1995 году (приказ по больнице № 322 от 03.06.95) отделение реорганизовано в отделение заболеваний периферической нервной системы и болевых синдромов. Реорганизация отделения не потребовала значительных финансовых затрат, количество коек (40) осталось прежним.

В отделении работают 2 врача невропатолога, которые прошли подготовку по мануальной терапии, врач-иглорефлексотерапевт, врач психотерапевт. Условия многопрофильной клинической больницы позволили сформировать команду специалистов, необходимых для деятельности междисциплинарного центра боли (травматолог - ортопед, нейрохирург, терапевт, физиотерапевт). В диапазон диагностических исследований входят МРТ, КТ, электрофизиологические, радиологические, рентгенологические и другие методы.

В отделении применяются специальные виды лечения: биологическая обратная связь, аудиовизуальная стимуляция, альтернативная локомоция, методы нетрадиционной медицины, современные медикаментозные и физиотерапевтические методики. Важное условие деятельности центра заключается в интенсивности терапии и обеспечения занятости пациента с длительным болевым синдромом диагностическими и лечебными процедурами. Каждый больной получает не менее 3-4 физиопроцедур ежедневно. Так, в 1998 г.на 1 выписанного из отделения больного отпускалось процедур: электролечение - 29,9, ЛФК - 7,0, массаж - 12,3, водолечение - 19,0. В целом диагностическая и лечебная нагрузка на каждого больного составляет 13 часов в сутки, что имеет и психотерапевтическое значение. В центре сочетаются все модели противоболевой помощи: медицинская, поведенческая, познавательно-поведенческая. Используется одновременный, а не последовательный подход к мультимодальной терапии. Заведующий отделением при поступлении определяет стратегию обследования и лечения каждого пациента и обеспечивает преемственность и последовательность терапии.

В структуру групп заболеваний и болевых синдромов входят: дорсопатии, полинейропатии, травматические поражения периферических нервов и сплетений, суставные и мышечно-связочные болевые синдромы, заболевания центральной нервной системы, реже - онкозаболевания.
За последние три года работы в центре уменьшилась средняя длительность пребывания больного в отделении (в днях): 1996 - 23,1; 1997 - 19,8; 1998 - 18,7. Другой важный критерий эффективности работы центра заключается в формировании активных мотиваций на социальную реабилитацию и возвращение к трудовой деятельности. В структуре пролеченных больных работающие составляют 70,3% (1998 г). Из них восстановили свою трудоспособность 52,8%.

Отделение работает в системе обязательного и добровольного медицинского страхования. Высокие показатели функции и оборота койки обеспечивают рентабельность центра в областной клинической больнице.

Выводы:

1. Областной противоболевой Центр создан на базе многопрофильной клинической больницы путём реорганизации отделения заболеваний периферической нервной системы, что не потребовало значительных финансовых затрат.
2. Организацию медицинской помощи в Центре отличает междисциплинарный характер, что отвечает международным стандартам противоболевой помощи.
3. В Центре сочетаются медицинская, поведенческая, познавательно-поведенческая модели противоболевой помощи.
4. Центр использует существующие системы финансирования (бюджетное, обязательное, добровольное медицинское страхование), является рентабельным, имеет хорошие качественные и количественные показатели работы.

САРАТОВСКИЙ МЕЖОБЛАСТНОЙ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ ЦЕНТР

Саратовский межобластной противоболевой центр официально существует с августа 1979 года. Он был организован как первое специализированное учреждение такого типа приказом МЗ РФ № 495.

Центр работает на базах клиники нейрохирургии НИИ травматологии и ортопедии, а также клиники неврологии Саратовского государственного медицинского университета под руководством профессора Л.Я. Лившица и профессора Нинель В.Г.

В центре проводится нейрохирургическое и консервативное лечение различных болевых синдромов, включая нейрогенные хронические болевые синдромы (ХБС) головы, лица, туловища и конечностей травматической, воспалительной, инфекционной, сосудистой природы, на почве дегенеративно-дистрофических, онкологических и др. процессов.

Сотрудниками центра проведены эпидемиологические исследования хронических болевых состояний, изучается повреждающее действие хронической боли на функциональное состояние других органов и систем.

В центре разработана простая и удобная в клинических условиях классификационная схема хронических болевых синдромов, индивидуальная анкета (“карта боли”) и её графический эквивалент ("альгограмма"), предложена оригинальная система количественной оценки хронического болевого синдрома.

Дифференцированно и применительно к конкретной ситуации проводится комплексная терапия ХБС с применением новейших фармакологических средств, физио- и рефлексотерапии, мануальной терапии, использованием биологической обратной связи, селективной спинальной гипотермии, электростимуляции нервных структур. Применяются пункционные либо открытые хирургические вмешательства на различных этажах проводящей и формирующей боль системы.

При лечении ХБС строго соблюдается определенная последовательность действий по принципу “нарастающего радикализма” - от более простого к более серьезному лечебному воздействию.

По данным саратовского центра адекватный и многокомпонентный подход к лечению нейрогенных хронических болевых синдромов дает возможность добиться положительных результатов у подавляющего большинства (почти 80%) больных со сложной, зачастую запущенной патологией. Особенно важно, что у 78% пациентов полученный эффект сохраняется в отдаленные сроки.

Сотрудниками противоболевого центра издано 12 методических пособий и рекомендаций, получено 9 авторских свидетельств и патентов на изобретения. По проблеме боли выполнено 15 диссертационных исследований, в том числе 2 докторских.

(Л.Я.Лившиц, И.И.Жаденов, Э.Е. Меламуд, В.Г. Нинель. Саратовский межобластной противоболевой центр: некоторые исторические и организационные аспекты./В сб. Современные аспекты электронейростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии. Саратов, 1998. С. 10-16).

ЛЕЧЕБНО-КОНСУЛЬТАТИВНЫЙ ЦЕНТР
"Интегративная медицина"
Российского научного центра хирургии РАМН

(В.Н.Цибуляк, О.И.Загорулько, С.С.Картавенко, 1998)

Одно из основных направлений деятельности заключается в помощи пациентам, страдающим хроническими болевыми синдромами.

Создано в 1993 году на базе отделения терапии болевых синдромов, работающего с 1976 года под руководством проф. В.Н.Цибуляка.

В настоящее время в ЛДЦ сформировался состав специалистов, участвующих в активной помощи пациентам, страдающими различными видами хронических болевых синдромов: анестезиологи, реаниматологи, рефлексотерапевты, невропатологи, психоневролог, физиотерапевт, мануальный терапевт, ортопед-травматолог, методист лечебной физкультуры, массажисты, медицинские сестры и младший персонал.

В числе консультантов: нейрохирург, микрохирург, сосудистый, торакальный и другие хирурги, терапевты (кардиолог, гастроэнтеролог и др.), уролог, гинеколог, отоларинголог, офтальмолог, дерматолог, специалисты по функциональной и другим видам диагностики.

Центр строит свою работу, ориентируясь главным образом на амбулаторных больных, но при необходимости существует возможность их госпитализации.

КЛИНИКА ЦЕНТРАЛЬНОГО НИИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

(А.В.Гнездилов, А.М.Овечкин, М.Л.Кукушкин 1998)

Представляет собой отдел анестезиологии и функциональной реабилитации, работающий по принципу мультидисциплинарного лечения боли. В отдел объединены отделения анестезиологии и интенсивной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры и группы клинической нейрофизиологии.

Структура отдела:

1. Отделение анестезиологии и интенсивной терапии. Руководитель отдела - врач-анестезиолог. В отделение входят врачи-анестезиологи, медсестры-анестезистки.
2. Отделение ЛФК (врач реабилитолог, инструктор ЛФК, массажисты).
3. Отделение физиотерапии (врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт, врач-мануальный терапевт).
4. Группа клинической нейрофизиологии (врач-невропатолог, психолог, врачи-нейрофизиологи).

Ведущая роль в мультидисциплинарной команде принадлежит анестезиологу, как специалисту, обладающему наиболее широким спектром знаний о механизмах болевых синдромов и фармакологии анальгетиков, а также владеющему методами региональных блокад.

ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ АЛЬГОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Н.Н. Яхно*, Л.А. Богачева**

*Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ММА им. И.М. Сеченова
**Медицинский центр Управления Делами Президента Российской Федерации

Идея создания альготерапевтических учреждений - центров лечения болевых синдромов получила широкое распространение в экономически развитых странах. Целью работы таких медицинских подразделений является оказание качественной медицинской помощи пациентам с различными, преимущественно хроническими, болевыми синдромами. К ним относятся дорсалгии, головные и лицевые боли, вертеброгенные радикулопатии, тригеминальная невралгия, постгерпетическая невралгия, комплексный регионарный болевой синдром, "хлыстовая" травма, спортивная травма и др.

Поиск путей оптимальной организации лечения пациентов с болевыми синдромами ведется и в России. В течение 20 лет успешно функционирует Саратовский межобластной противоболевой центр. Различные структуры противоболевой помощи созданы в Москве, Новосибирске, Чите, Тюмени и других городах. Программа борьбы с болью включает следующие направления:

1. Клиническая диагностика - общая, неврологическая, ортопедическая, мышечно-скелетная (мануальная), психологическая оценка.
2. Инструментальные методы исследования (рентгенография, визуализационные методы (КТ, МРТ), ЭНМГ, ЭЭГ, УЗДГ и др.).
3. Лечебные воздействия: медикаментозные, физиотерапевтические, психотерапевтические, акупунктура, мышечно-скелетная терапия, массаж, лечебная физкультура, лечебные блокады, имплантация противоболевых стимуляторов, оперативное лечение и др.
4. Профилактические мероприятия: занятия лечебной физкультурой и спортом, массаж, бальнеотерапия, социальная и трудовая адаптация.

Подготовка специалистов-альгологов важнейший фактор эффективной работы. Она должна включать обучение теоретическим знаниям и лечебным методам, которые необходимы для ведения пациентов с болевыми синдромами. По сложившейся уже традиции противоболевые центры, отделения организуются у нас на основе неврологических отделений. Нам представляется, что назрела необходимость разработки программы курса по клинической альгологии на кафедрах неврологии постдипломной подготовки врачей. Кроме основных специалистов альгологические отделения должны включать физиотерапевтов, психологов и психотерапевтов на постоянной или консультативной основе.

Возможно существование двух типов альготерапевтических учреждений: амбулаторного или стационарного. Техническое оснащение лечебных учреждений определяется поставленными лечебными задачами. Безусловно, стационары должны иметь более солидную материальную базу по сравнению с амбулаторными клиниками боли.

Важно также повышать альгологическую грамотность врачей общей практики, которые могли бы осуществлять отбор пациентов на лечение в альготерапевтические учреждения и при необходимости, наблюдать пациентов после окончания лечения в них.

Таким образом, очевидно, что открытие альготерапевтических учреждений должно предваряться большой работой по подготовке медицинских специалистов и материальной базы для оказания качественной лечебной помощи пациентам с болевыми синдромами.

АЛЬГОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПОЛИКЛИНИКИ МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РФ (Л.А.Богачева, 1998)

Проводит комплексное лечение болей в спине.

Организационная система отделения обеспечивает преемственность и необходимый объем лечебных мероприятий для купирования боли, восстановления двигательной функции, социально-бытовой адаптации, а также профилактику заболевания.

В отделении работают врачи-невропатологи, имеющие углубленные знания основ альгологии, ортопедии, психотерапии, рентгенологии, а также практические навыки мышечно-скелетной терапии, акупунктуры, физиотерапии, массажа, лечебных блокад.

Анализ лечения более чем 7000 пациентов показал, что изолированные мышечно-скелетные нарушения, встречающиеся значительно чаще вертеброгенных радикулопатий, могут быть эффективно пролечены только в условиях междисциплинарного альгологического отделения. Об этом свидетельствует статистически достоверное снижение средней длительности сроков временной нетрудоспособности на 3-4 дня у пациентов поликлиники с болевыми синдромами (Л.Л.Богачева, Т.Л.Бакалова, С.И.Круглов и др., 1997).

Обзоры фильмов и книг