Н.Г. Минаева
кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Москва

Пациенты с поясничным стенозом (ПС) составляют до 6% всех оперированных больных по поводу хронической люмбоишиалгии. Известно, что клиническая картина ПС неоднородна, среди пациентов пожилого возраста не редко наблюдается асимптомное сужение позвоночного канала.

Цель работы: изучить клинические и электрофизиологические особенности разных форм поясничного стеноза.

Материалы и методы: проведено нейро-ортопедическое обследование 28 пациентов с ПС, диагноз подтвержден данными МРТ поясничного отдела позвоночника; исследована F-волна с n.tibialis с двух сторон, коротколатентные сомато-сенсорные вызванные потенциалы (ССВП) с ног.

Результаты: 7 больных с центральным ПС, 21 со смешанным ПС, средний возраст 62 года. У всех больных вне зависимости от стороны локализации боли и продолжительности болезни наблюдались признаки хронической радикулопатии (в виде гипестезии, снижения сухожильных рефлексов, слабости, увеличения минимальной, средней, максимальной латентности F- волны, хронодисперсии, увеличения степени блокады проведения F-волны). Вторым по распространенности синдромом являлась каудогенная перемежающаяся хромота (ПХ). У 14 пациентов наблюдалась типичная картина ПХ: при ходьбе появлялась и/или усиливалась боль, онемение, слабость в ногах. Постепенно нарастающая боль, тяжесть в ногах, мышечная слабость заставляли пациентов останавливаться и/или принимать вынужденное положение (наклоняться вперед, приседать). У 8 пациентов ПХ носила атипичные признаки: боль была выражена и в покое, усиливаясь при ходьбе, онемение и слабость как правило не нарастали. Интенсивность боли при движении по визуальной аналоговой шкале в этих двух группах больных достоверно не различалась и составляла 7 баллов (из 10). При этом в первой группе наблюдалось резкое ограничение двигательной активности, 71% больных могли пройти не более 250 метров; во второй группе 62% больных могли преодолеть более 500 метров, многие могли пройти значительные расстояния. Т.о. не боль, а преходящие слабость, тяжесть, онемение в ногах являлись основными факторами ограничивающими передвижение пациентов.

При нейро-ортопедическом обследовании выявлено, что у пациентов с атипичной ПХ достоверно чаще встречались поражения крупных суставов нижних конечностей, дисфункция крестцово-подвздошного сочленения, мышечно-тонические синдромы носят более распространенный характер, что безусловно вносит свой вклад в формирование болевого синдрома. Степень и распространенность стеноза была примерно одинаковой в этих двух группах - по данным МРТ сагиттальный диаметр позвоночного канала 4+1,6мм, стенозирование выявлялось на 2-3 уровнях за счет гипертрофии желтой связки, гипертрофии и изменения тропизма фасеточных суставов, листеза, задних остеофитов, множественных протрузий межпозвоночных дисков. У всех пациентов выявлено увеличение латентности компонента Р40, и снижение амплитуды коротколатентных ССВП, что свидетельствует о двустороннем повреждении быстропроводящих волокон с ног при ПС.

У 6 пациентов (21%) отсутствовали признаки ПХ. У них наблюдались постоянные боли преимущественно стреляющего характера, до 5.5 баллов по ВАШ, постоянная слабость, чувствительные и тазовые нарушения. Особенностью этой группы являлось наличие грыжи межпозвоночного диска до 7.5мм, чаще латерализованной, на фоне уменьшенного сагиттального диаметра позвоночного канала (до 6мм).

Заключение: на формирование клинической картины ПС, вероятно, влияют не только интраканальные факторы, определяющие характер и степень стенозирования канала, но и экстраканальные факторы (мышечно-тонический компонент, патология связок и суставов). У больных с типичной ПХ (с нарастающей при ходьбе слабостью и чувствительными нарушениями) в возникновении симптомов велика роль преходящей ишемии, что активно обсуждается в литературе. У пациентов с атипичной формой ПХ выявляются симптомы хронической компрессионно-ишемический радикулопатии, но вклад преходящей ишемии в развитие преимущественно болевой формы ПХ не столь очевиден, и большее значение приобретают экстраканальные факторы. Косвенно это предположение подтверждается положительным эффектом консервативной терапии у 75% больных с атипичной ПХ (уменьшение интенсивности болевого синдрома на 30-50%, значительное увеличение расстояния, которое может пройти пациент). Не обнаружено корреляционной зависимости между степенью и распространенностью стеноза по данным МРТ и степенью нарушения проведения нервного импульса по данным электрофизиологических методов исследования (F-волны, ССВП).

Межрегиональная сибирская научно-практическая конференция "Боль и паллиативная помощь"