Володин И.А., Долгих В.Т., Широкорад В.И.
Омский областной онкологический диспансер

Состояние вопроса. Ежегодно в России регистрируется около 500 тысяч больных с впервые выявленным диагнозом злокачественного новообразования (430 635 пациентов за 1997 г.) [1]. Из них - около 7000 являются жителями Омской области (за 2001 г. - 6794). Уже при первичном обращении у 25% больных выявляется IV стадия заболевания[1], которая в большинстве случаев является причиной отказа таким пациентам в специализированной помощи и перевода их на симптоматическое лечение. При этом 40-50% этих больных испытывают боль умеренной и выраженной интенсивности, резко ухудшая "качество жизни и дожития". Внедрение в клиническую практику принципов паллиативной медицины и реабилитации позволило по-новому взглянуть на лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных.

В настоящее время общепризнанна рекомендованная Всемирной Организацией Здравоохранения "ступенчатая" схема обезболивания в онкологии, предусматривающая: на первой ступени применение неопиатных анальгетиков; на второй ступени - подключение опиатных анальгетиков; на третьей ступени оправданным считается использование наиболее мощных препаратов (морфина, бупренорфина) [2].

В особых случаях, при безуспешной консервативной терапии, показаны инвазивные и хирургические методы лечения хронической боли: регионарная аналгезия; хроническая эпидуральная электростимуляция спинного мозга; нейродеструкция, хордотомия и др. [3].

Применение длительной эпидуральной аналгезии в сочетании с химической денервацией избавляет от болевого синдрома или снижает его интенсивность, уменьшает кратность использования наркотических анальгетиков, что значительно облегчает интеграцию инвалида в обществе. Снижение болевого синдрома способствует увеличению средней продолжительности жизни больных с запущенными формами новообразований на 10-12% [4].

Материал и методы. 31 пациенту с запущенными, генерализованными формами новообразований была проведена методика длительной эпидуральной аналгезии (ДЭА) с химической денервацией этиловым спиртом. Все больные до этого принимали с целью обезболивания наркотические анальгетики в течение двух и более месяцев. Средний возраст данной группы составил 62,5±3,1 года. У 84% имелась патология со стороны сердечно-сосудистой системы; у 58,5% - со стороны органов дыхания; у - 9,4% - со стороны желудочно-кишечного тракта.

Для катетеризации эпидурального пространства использовались наборы фирмы "Portex" размер - G 18, 0,5% раствор бупивакаина, клонидин (клофелин) - 0,1 мг, омнопон - 20 мг. Для исследования болевого синдрома использовалась шкала вербальной оценки (ШВО) в баллах до начала лечения, на 5 сутки лечения и в сроки через 1, 3 месяца лечения: 0 баллов - боли нет; 1 балл - слабая боль при движении; 2 балла - слабая боль в покое и умеренная при движении; 3 балла - умеренная боль в покое и сильная при движении; 4 балла - сильная боль в покое и сильная боль при движении. Так же оценивалась продолжительность действия анестетиков.

Описание метода. Нами была использована следующая схема терапии стойкого болевого синдрома у пациентов со злокачественными новообразованиями IV стадии. Под местной анестезией в зависимости от локализации боли производилась катетеризация эпидурального пространства. В течение первых суток вводился 0,5% раствор бупивакаина в дозе 30 - 40 мг по общепринятой методике. Определялась зона аналгезии, продолжительность действия анестетика. На вторые сутки через 30 минут после введения 40 мг 0,5% раствора бупивакаина вводился 96˚ этиловый спирт в объеме 4 - 5 мл. На протяжении последующих 5 суток оценивался эффект от проведенной химической денервации. В течение этих 5 суток в эпидуральное пространство вводился: 0,5% раствор бупивакаина в дозах: 20 мг + клонидин 50 мкг с различной кратностью в зависимости от выраженности болевого синдрома; на ночь вводился 0,5% раствор бупивакаина в дозе 30 мг + омнопон 2% - 10 - 20 мг.

Результаты исследований и их обсуждение. Со вторых суток у 13 пациентов (41,9%) после частичного купирования болевого синдрома была уменьшена кратность введения бупивакаина, и его разовая доза (с 30-40 мг 0,5% раствора бупивакаина до 20 мг). У 14 (45,2%) больных к концу пятых суток отмечался хороший клинический эффект - полное или значительное снятие болей (по шкале вербальных оценок - до 2 баллов). 10 больным на шестые сутки проведено повторное введение 96˚ этилового спирта. Из них у 1 (10%) на 3 - 4 сутки отмечалось снижение болевого синдрома - по шкале вербальных оценок - 2 балла.

При отсутствии эффекта от повторно проведенной химической денервации эпидуральный катетер удалялся, и больным вновь назначались наркотические анальгетики.

Достоверные сроки наблюдения в отдаленном периоде после проведенных процедур составили 3 месяца. При контрольной явке через указанный период отмечен стойкий обезболивающий эффект у всех 15 пациентов.

Четырем больным через 2 недели после удаления эпидурального катетера, в связи с отсутствием эффекта от химической денервации и выраженным болевым синдромом на фоне приема наркотических анальгетиков, а так же по их настойчивой просьбе проведена повторная катетеризация эпидурального пространства с подкожной туннелизацией. Сроки нахождения катетера - до 1,5 месяцев. Осложнений, связанных с длительным нахождением катетера в эпидуральном пространстве не отмечено.

Выводы.

1. Для успешной терапии хронической боли у онкологических больных необходим индивидуальный подбор средств и методов болеутоления, в зависимости от структуры болевого синдрома и степени его интенсивности.
2. При неэффективности консервативной терапии болевого синдрома, использование длительной эпидуральной аналгезии с химической денервацией является методом выбора.
3. Для более широкого внедрения этого метода необходимо создание таких структурных единиц, как кабинеты для борьбы с болью в поликлиниках, онкологических диспансерах, хосписах.

Список литературы.

1. Злокачественные новообразования в России в 1997 году // Под ред. В.И. Чиссова.- М., 1999. - 288 с.
2. Bonica J.J. The Menagement of Pain, 2 nd ed. Lea & Febiger, 1990.
3. Raj P. R. Practical Menagement of Pain, 2 nd ed. Mosby Year Book, 1992.
4. Павлова З.В., Исакова М.Е. Лечение болевого синдрома у онкологических больных / АМН СССР. - М., 1980, 128 с.

Межрегиональная сибирская научно-практическая конференция "Боль и паллиативная помощь"