Котельников Г.П., Сухобрус Е.А.
Самарский государственный медицинский университет, Клиника травматологии и ортопедии, г. Самара

Одной из наиболее частых жалоб, с которыми сталкивается медицинский психолог при работе с больными травматологического профиля, является болевой синдром. Он сопровождает пациентов постоянно, то уменьшаясь, то усиливаясь вновь. Известно, что разные люди переносят боль по-разному; индивидуальное восприятие зависит от ряда причин. Однако длительное переживание боли у любого человека вызывает ощущение безнадежности, бесперспективности лечения. Почти всегда ему сопутствует состояние беспокойства и страха, которое проявляются в ожидании неблагополучия, предчувствии грозящей опасности. Тревога, продолжающаяся долгое время, является предшественником невроза, его симптомом, а также служит механизмом его развития. Обычно она сопровождается рядом вегетативных проявлений: тахикардией, учащенным дыханием, бледностью, холодным потом, ощущением сухости во рту и другими. Ожидание боли может спровоцировать нарушение сердечной деятельности во время врачебных манипуляций, при подготовке больного к операции и т.д. Страх боли, болевой синдром и порожденная им тревожность выступают дополнительным травмирующим фактором и могут приводить к личностным изменениям в психике больного. Поэтому уст-ранение боли у пациентов с травматической болезнью психологи должны считать одной из своих наиболее важных задач.

Нами была проведена работа со 89 пациентами с диагнозом закрытый перелом нижних конечностей, из них перелом обеих голеней составил 57%, перелом бедра - 28%, а осложненные травмы коленного сустава - 15%; 62% пациентов находилось на скелетном вытяжении, у 38% применялось оперативное лечение с последующим наложением аппарата внешней фиксации; из них 28% человек - в послеоперационном состоянии. В ходе обследования пациентам было предложено произвести субъективную оценку своего болевого синдрома по 10-бальной шкале, где боль от 1 до 3 баллов расценивалась как слабая, от 4 до 7 - умеренно выраженная, от 8 до 10 баллов - выраженная. Подавляющим большинством обследованных болевой синдром был расценен как выраженный или умеренно выраженный. Средний балл субъективной оценки составил 9,2.

Учитывая полученные данные, был сформирован специальный "противоболевой психологический комплекс", где основной акцент был сделан на методах работы с болью.

С целью коррекции болевого синдрома в ходе психокоррекционной работы проводилось обучение начальным приемам аутогенной тренировки по Шульцу. Аутогенная тренировка - это самовнушение в состоянии релаксации или гипнотического транса. В основе этого метода лежит опыт древнеиндийской системы йогов, практика самовнушения Куэ, психофизиологические исследования нервно-мышечного расслабления, опыт применения мышечной релаксации и рациональной психотерапии. Упражнения в мышечном расслаблении трактуются как средство овладения настроением, укрепления воли, коррекции эмоционального состояния, регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и цикла "сон-бодрствование", часто нарушающегося у больных во время нахождения в стационаре. Целью обучения приемам аутогенной тренировки является снятие эмоционального напряжения и болевого синдрома, устранение бессонницы, развитие способности к релаксации и мобилизации в любой обстановке, то есть способности к самоконтролю.

Также в ходе работы нами был использован метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону. Метод основан на том положении, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением поперечно-полосатой мускулатуры, а успокоение - релаксацией. Цель метода - достижение произвольного расслабления мышц в состоянии покоя. При выполнении его происходит смещение акцентов с болевых ощущений в травмированной конечности на ощущения другого типа и иной локализации, то есть, в деятельности центральной нервной системы происходит формирование доминанты, не связанной с болью. Кроме того, длительное мышечное напряжение, непроизвольно возникающее у человека во время ожидания боли и переживания ее, уже само по себе является источником боли и значительно усиливает ощущения при наличии таковой, поэтому устранение напряжения посредством утомления мышц является в данном случае этиологическим методом лечения. Положительные изменения, возникающие при выполнении этого упражнения в деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, приводят к восстановлению микроциркуляции, улучшению трофики поврежденных тканей, способствуют устранению явлений гипоксии и аутоинтоксикации.

Для снятия эмоционального напряжения и состояния тревоги, сопровождающих болевой синдром, применялся релаксационный тренинг с использованием элементов музыкотерапии. Основной акцент этого упражнения делается на эмоциональное состояние пациента; коррекция болевого синдрома в данном случае происходит опосредованно. Его особенностью является то, что наряду с кинестетическим анализатором, здесь также оказывается задействованным и слуховой. Это значительно облегчает больному "вхождение" в состояние транса и дает возможность с помощью некритичного восприятия им музыкального произведения производить коррекцию его психоэмоционального состояния. Данный метод также хорошо подходит для психологической подготовки пациента к операции.

Большой положительный эффект дает использование техник НЛП (таких как работа с субмодальностями, метод визуально-кинестетической диссоциации, метафор и др.). Ведущее место в них занимает методика визуализации боли. Она заключается в том, что пациенту предлагается представить его боль в виде какого-то конкретного предмета (например: зверя, тучи, реки и т.д.), описать его признаки с использованием 3-х модальностей (визуальной, слуховой и кинестетической), а также действия, которые данный предмет совершает над ним (каким образом он причиняет ему боль). Затем начинается этап работы с болью; он заключается в том, чтобы удалить (уменьшить, а потом и уничтожить) этот предмет свойственным для него образом. Вместе с исчезновением предмета, ассоциированного с болевыми ощущениями, уменьшается и выраженность болевого синдрома. Применялся также и ряд других методик, таких как рациональная психотерапия, различных суггестивных техник.

В процессе работы и перед выпиской все больные проходили контрольное тестирование для оценки успешности психокоррекционной работы. Анализ этих результатов показал, что у большинства пациентов выраженность болевого синдрома снизилась, средний балл субъективной оценки боли составил уже 6,7. Около 80% больных признали, что благодаря обретенным навыкам аутогенной тренировки и прогрессивного мышечного расслабления они смогли самостоятельно уменьшать болевой синдром в среднем на 2 балла; снизилось количество и частота потребляемых ими обезболивающих препаратов. У 67% больных нормализовался или значительно улучшился цикл "сон-бодрствование", пропали трудности засыпания, связанные с пребыванием в стационаре. Практически у всех пациентов стабилизировалось психоэмоциональное состояние, оно стало более положительно окрашенным, а настой - оптимистичным. Пациенты получили возможность самоконтроля, релаксации и мобилизации к деятельности в любой обстановке, возможность разрешать свои психологические конфликты, у них появились тенденции к самостоятельной переработке фрустрирующих ситуаций.

Полученные результаты говорят о высокой эффективности проведенной работы, правильном подборе методик и техник, что позволяет рекомендовать включение данного "противоболевого психологического комплекса" в структуру реабилитационной программы как наиболее оптимального для больных травматической болезнью.

Межрегиональная сибирская научно-практическая конференция "Боль и паллиативная помощь"