Неймарк М.И., Шмелев В.В., Меркулов И.В.
Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул

Пациенты с атеросклеротической окклюзией артерий нижних конечностей, как правило, лица пожилого возраста, страдающие большим числом сопутствующих заболеваний ( ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, хронические обструктивные заболевания легких и др. ). Успех их оперативного лечения в значительной степени определяется адекватностью предоперационной коррекции имеющихся функциональных расстройств. Наличие критической ишемии нижних конечностей, сопровождающейся выраженным болевым синдромом лимитирует сроки проведения предоперационной подготовки и значительно снижает ее эффективность. Поэтому в предоперационном периоде у этих больных на первый план выступает надежное устранение болевого синдрома.

Целью нашей работы явился поиск оптимальных путей предоперационного обезболивания у больных с критической ишемией нижних конечностей. В зависимости от метода анальгезии больные были разделены на II группы по 30 человек в каждой. По полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии группы были сопоставимы. В течение 7 дней предоперационного периода все пациенты в зависимости от характера сердечно-сосудистых расстройств получали различные комбинации тиазидных диуретиков, b-адреноблокаторов, кальциевых антагонистов и ингибиторов АПФ.

В I группе больных для обезболивания применялось внутримышечное введение наркотических анальгетиков (р-р промедола 2%-1,0), либо препаратов обладающих агонист-антагонистическим действием на опиоидергические рецепторы (морадол 2 мг). Последняя группа препаратов применялась у больных пожилого и старческого возраста для избежания депрессии дыхания. Полноценного обезболивания удалось достичь лишь у 15 больных данной группы (50%). У 10 пациентов (33%) неадекватное обезболивание сопровождалось выраженной артериальной гипертензией, ухудшением метаболизма миокарда, нарушениями сердечного ритма, что существенно осложняло проведение анестезии и течение послеоперационного периода. Из анализируемых больных 1 умер (3,3%). Причиной летального исхода явилась пароксизмальная наджелудочковая тахикардия обусловившая развитие острого инфаркта миокарда и кардиогенного шока на 2-е сутки после подвздошно-бедренного шунтирования.

Данные обстоятельства предопределили поиск новых путей предоперационного обезболивания. Для решения этой задачи у больных II группы мы применили продленную эпидуральную анальгезию путем катетеризации эпидурального пространства на уровне LII - LIII с использованием нового местного анестетика длительного действия наропина (ропивакаина гидрохлорид). Болюсом вводили 10-15 мл (20-30 мг) препарата. Адекватного обезболивания удалось достичь у всех больных II группы, что позволило избежать негативного влияния болевого синдрома на функциональные состояния сердечно-сосудистой системы. Незначительный миорелаксирующий эффект данного препарата в указанных дозах позволяет сохранить физическую активность пациентов в предоперационном периоде. Преимущество данного метода заключается еще и в том, что с его помощью мы решали вопросы как интраоперационной анестезии путем дробного введения препарата через 60-90 минут, так и послеоперационного обезболивания путем длительной его инфузии в средней дозе 6-8 мл/час (12-20 мг/час). Длительная послеоперационная инфузия препарата способствовала оптимальной перфузии микроциркуляторного сосудистого русла, улучшению коллатерального кровообращения. Это позволило уменьшить негативные последствия реперфузионного синдрома, развивающегося в период после восстановления кровотока с выбросом токсических метаболитов из ишемизированных тканей, и избежать их негативного влияния на сердечно-сосудистую систему. Периоперационный период у больных данной группы протекал гладко, летальных осложнений зарегистрировано не было.

Таким образом, использование предоперационной эпидуральной анальгезии ропивакаином обеспечивало достижение адекватного обезболивания и повышение эффективности предоперационной подготовки.

Межрегиональная сибирская научно-практическая конференция "Боль и паллиативная помощь"