Нинель В.Г., Колесниченко И.Ю.
Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, Саратов

Для разрешения вопросов медикаментозной противоболевой терапии необходимы неординарные подходы, основанные на поиске эффективных и, вместе с тем, доступных и безопасных путей лечения. Во многом это обусловлено тем, что при обычных путях введения анальгетических средств для достижения хорошего обезболивающего эффекта (особенно в случаях длительного применения) необходимо каждый раз повышать дозу препарата, а это связано с риском возникновения нежелательных побочных эффектов (формирование зависимости, поражения ЖКТ и др.). Новые возможности в этом плане открывает методика эндолимфатической фармакотерапии.

Долгое время лимфатическое русло использовалось исключительно для введения антибиотиков при лечении тяжелых воспалительных процессов (Выренков Ю.Е., 1982; Алексеев А.А. с соавт., 1988 и др.). И только в последнее время, благодаря прогрессу практической лимфологии, в отечественной и зарубежной литературе появились отдельные публикации о применении эндолимфатической анальгезии (Масляк В.М. с соавт., 1989; Ярема И.В., Литвинчук В.Г., 1992 и др.). Однако не был очерчен круг медикаментозных препаратов, их дозы и кратность введения, а также не уточнена методика и техника этого метода противоболевого лечения. Все это и послужило основанием для проведения специального исследования.

В основу настоящей работы положено углубленное изучение и лечение 142 больных с болевыми синдромами туловища и конечностей в возрасте от 6 до 80 лет. Лица работоспособного возраста от 17 до 60 лет составили 87%. У 102 пациентов наблюдались острые послеоперационные боли, у 40 - хронические болевые синдромы нейрогенного происхождения. Эндолимфатическая фармакотерапия была осуществлена у 82 больных, а 60 пациентов составили контрольную группу, которым лечение болевых синдромов проводилось по общепринятой схеме.

Обычно введение медикаментозных препаратов в лимфатическое русло осуществлялось путем открытой катетеризации поверхностного лимфатического сосуда на тыле стопы или на голени. Однако такая методика достаточно сложна, поскольку требует применения специальных красителей, увеличительной техники, сверхтонких катетеров. В связи с этим для введения лекарственных веществ в лимфатическое русло была разработана техника пункции поверхностного пахового лимфоузла. Она была успешно применена у 52 больных с острой послеоперационной болью, которым выполнялись вмешательства по поводу травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Для введения в лимфатическое русло в целях купирования послеоперационных болей мы использовании разрешенные фармакопеей России растворы наркотических анальгетиков. Применялись другие препараты из группы наркотических анальгетиков, в частности, растворы промедола, омнопона, дипидолора в разовых возрастных дозировках.

Хронические болевые синдромы туловища и конечностей у 40 пациентов возникли после ампутации конечности (5 больных), травматического повреждения плечевого сплетения (4 больных) и периферических нервов (5 больных), вертеброгенного поражения нервных структур (19 больных), хронизации послеоперационной боли (3 больных), развития ганглионита (4 больных). Следует отметить, что у 75% больных боли наблюдались длительное время - более 1,5 лет.

Для подавления хронической боли у 30 больных использовалось интронодулярного введения адренопозитивных средств и блокаторов кальциевых каналов (клофелина, изоптина), а у 10 - обычные методы противоболевой терапии.

Состояние больных до лечения и эффективность проводимой терапии оценивали с помощью объективных и субъективных методов исследования. С этой целью нами использовались электроэнцефалографические, электронейромиографические, электронейросенсометрические, биохимические данные, балльно-процентные опросники, визуально-аналоговые шкалы. Показатели оценивались до, во время и после лечения.

Проводя анализ обезболивающего эффекта в раннем послеоперационном периоде при традиционном (внутримышечном) и предлагаемом (эндолимфатическом) пути введения, следует отметить, что достоверное (р<0,05) снижение интенсивности болей после внутримышечной инъекции отмечалось только к 22-30-й минуте и сохранялось в течение 6-часового периода наблюдения у 64% больных.

В результате исследований выявлена положительная динамика ряда показателей под влиянием проводимой терапии хронической боли.

Так, сравнительный анализ электроэнцефалографических (ЭЭГ) данных до и после лечения у всех обследованных больных показал достоверные корреляционные связи (коэффициент ранговой корреляции по Спирмену r _xy=0,63, р<0,01) между патологическими изменениями ЭЭГ и интенсивностью боли в ходе противоболевого лечения. Отмечены достоверные различия между основной и контрольной группами в ликвидации асимметрии биопотенциалов мозга (C ²=6,2, р<0,02), в регрессе пароксизмальной активности (C ²=10, р<0,002). Анализ характеристик ЭЭГ до и после лечения выявил преобладание положительной динамики биоэлектрической активности мозга под влиянием эндолимфатической терапии.

При сопоставлении клинических и ЭНМГ данных отмечено улучшении функционального состояния нейронального сегментарного аппарата спинного мозга уже под влиянием, как однократных процедур, так и курса лечения. Первоначально сниженная возбудимость нейронов повысилась, что подтверждало увеличение амплитуды Н-рефлекса и отношения Нмакс/Ммакс особенно у больных после ЭЛТ. Этот факт свидетельствовал о повышении тонуса сегментарных центров и восстановлении нарушенного баланса болевых и неболевых афферентов "воротного контроля" (Melzak R., 1965).

Известно, что изучение порогов болевой чувствительности может помогать оценке и прогнозированию эффективности лечения (Фомичев В.А., Королев В.В., 1992; Certosimo A., Archer R., 1996).Выполненные исследования показали, что у больных с исходно сниженными тактильными, болевыми порогами при положительном исходе лечения наблюдалось их повышение примерно в 1,2-1,3 раза по сравнению с исходными величинами с высокой степенью достоверности (р<0,002, р<0,01). Увеличивались также средние величины интервала выносливости (р<0,05). При исходно увеличенных этих показателях наблюдалось их снижение и нормализация. Эти изменения достоверными не были в группе, где проводилось лечение по традиционному методу.

Эндолимфатическая терапия оказывала более выраженное благоприятное воздействие на периферическую гемодинамику, чем традиционная терапия. Положительная динамика отмечена в значительном числе случаев - в 90% при ЭЛТ и 78% при традиционной терапии. Достоверные улучшения показателей реовазографии под влиянием ЭЛТ при болевых синдромах проявлялись как к концу 1-й недели лечения (C ²=4,27, р<0,05), так и после завершения терапии (C ²=5,49, р<0,02). Достоверного улучшения в контрольной группе не проявлялось. ЭЛТ вызывала пролонгированное, постепенно возрастающее влияние на периферическую гемодинамику пациентов с болевыми синдромами, достигающее максимума к концу 2-ой недели лечения.

Таким образом, разработанная методика нестандартного введения обезболивающих медикаментозных препаратов позволила добиться стойкого положительного клинического эффекта у 83% больных с острой послеоперационной болью и купировать хронический болевой синдром в 87% случаев.

Межрегиональная сибирская научно-практическая конференция "Боль и паллиативная помощь"