Черенков А.А., Красноперов С.В., Тимофеев В.Б.
Республиканская туберкулезная больница Управления исполнения наказаний Минюста России по Удмуртской республике, Ижевск

Известно, что проблема эпидемии легочного туберкулеза (ЛТ) не теряет своей актуальности в современной России. Еще большую значимость она приобретает в условиях пенитенциарной системы (ПС), учреждения которой нередко играют роль резервуара лекарственноустойчивых штаммов микобактерий туберкулеза. Все больший удельный вес в структуре ЛТ приобретают тяжелые формы ЛТ. Данные формы ЛТ характеризуются выраженной дыхательной и полиорганной недостаточностью, вовлечением в процесс близлежащих органов, в частности бронхов и плевры. Туберкулезный процесс бронхов провоцирует, зачастую, приступы мучительного кашля, приводящего в свою очередь к грозным легочным кровотечениям. Туберкулезные плевриты, в свою очередь, характеризуются склонностью к образованию грубых шварт и формированию хронического болевого синдрома.

Таким образом, поиск паллиативных методик снижающих риск указанных выше осложнений представляется вполне оправданным.

В течение ряда лет, нами с успехом применяется модифицированная ретростернальная блокада (РБ). Прототип данной блокады применялся более 50 лет назад для купирования приступов стенокардии (Остапюк Ф.Е. 1951; Казанский В.И. 1952), тогда же было выявлено, что всасывание новокаина (с красителем) происходит преимущественно лимфотропно. Модификации РБ с успехом применялись для купирования приступов бронхиальной астмы и даже астматического статуса (Мирзамухаметов А.Г. и соавт. 1977; Смирнов Д.А., Плащевский А.Т. 1991).

РБ использовалась в комплексе паллиативной и патогенетической терапии у 56 больных из числа спецконтингента ПС с тяжелыми формами ЛТ. Показаниями к применению РБ были приступы мучительного кашля, а также длительный болевой синдром в области грудной клетки.

Технически РБ осуществлялась следующим образом: в асептических условиях, в положении лежа на спине с подложенным под плечи небольшим валиком, обрабатывается проекция яремной вырезки йодом и 2-х кратно спиртом, после чего, иглой от разового шприца, для в/мышечного введения, с предварительно загнутым на расстоянии 2,5 - 3 см (последнее обстоятельство важно для профилактики ранения дуги аорты, которая проходит на расстоянии 3,5 - 5 см от яремной вырезки) под углом 90° дистальным концом, пунктируют ретростернальное пространство. При этом точка пункции расположена по срединной линии. Иглу надлежит вести строго вниз по внутренней поверхности грудины, учитывая толщину ретростернальной клетчатки и высоту стояния дуги аорты (0.5-1.5 см и не более 3-4 см соответственно). Ретростернально вводилось 60 - 100 мл 0,25 - 0,5% раствора новокаина. В растворе новокаина растворялся тубазид в дозировке 8-10 мг/кг массы тела больного. Кроме того, при mixt - инфекции добавляли цефалоспорины или диоксидин (по результатам бактериальной чувствительности) в суточной дозировке.

У больных с сопутствующим бронхоспазмом (12 человек 21,43%) в состав РБ дополнительно вводился дексазон в дозировке 8 мг. Таким образом, наряду с собственно "блокирующим" действием РБ служила в качестве среды для лимфотропного введения этиотропных и патогенетических препаратов.

Для контроля эффективности РБ использован ряд тестов: показатели центральной гемодинамики - ударный объем (УО), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), среднее давление легочной артерии (СрДЛА); показатели ряда лейкоцитарных индексов (ЛИ) (индекс интоксикации по Я.Я. Кальф - Калифу (I), индекс ядерного сдвига по Г.А. Даштоянц (II), индекс адаптации по Л.Х. Гаркави (III)); показатели спирограммы. Все показатели фиксировались до применения РБ, в "холодный период", а также спустя 2,5 - 3 часа после РБ.

В ходе исследования выявились исходно низкие значения УО (45,75+5,89 мл) и ОПСС (1074,4+278,1 дин*см*сек-5). В тоже время исходные значения СрДЛА были существенно выше нормы и составляли 64,44+3,12 мм рт. ст. Исходные значения лейкоцитарных индексов имели следующий вид - I - 2,92+ 0,54 у.е.; II - 3,8+1,3%; III - 0,38+0,1 у.е. Данные величины ЛИ характерны для умеренного напряжения клеточного иммунитета и хронического стресса (III). Параметры спирограммы характеризовались резким снижением "объемных" и "проводных" значений, прежде всего индекса Тиффно (23,98+6,15%). После проведения РБ нами получены следующие величины центральной гемодинамики: 71,43+2,87 мл (УО); 1343,6+103,6 дин*см*сек-5 (ОПСС) и 27,53+3,12 мм рт. ст (СрДЛА). Эти значения находятся в пределах нормы. ЛИ изменились следующим образом: I - 1,62+ 0,4 у.е.; II - 2,86+1,1%; III - 0,69+0,008 у.е. Данные значения также находятся на верхних границах нормы. Наконец индекс Тиффно также увеличился до 56,11+9,87%.

Таким образом, модифицированная РБ показала обнадеживающие результаты в комплексе паллиативной и патогенетической терапии тяжелых форм ЛТ в условиях ПС. Техническое осуществление ее не сложно и не требует сколь либо сложного инструментария и аппаратуры. Применение РБ может способствовать улучшению эффективности и качества проводимого противотуберкулезного лечения, что позволит снизить степень негативного воздействия эпидемии туберкулеза в условиях ПС и общества в целом.

Межрегиональная сибирская научно-практическая конференция "Боль и паллиативная помощь"