Осипова Н.А., Никода В.В.

Проходящие каждые три года Всемирные Конгрессы по боли собирают представителей теоретических и клинических дичциплин разного профиля, поэтому достижения фундаментальных наук о боли быстро воспринимаются клиницистами и внедряются в практику. Наука о боли быстро идет вперед, открывая все новые перспективы для совершенствования терапии острых и хронических болевых синдромов.

Конгресс 2002 г. проходил в гигантском Конгресс-центре Сан Диего (Южная Калифорния, США) в течение 6 дней. На нем была представлена обширная программа, включавшая лекции и доклады ведущих теоретиков и клиницистов по разным аспектам боли, многочисленные секционные заседания, симпозиумы, постерные тематические секции, выставки. От России в Конгрессе приняли участие авторы данного обзора. Часть информации о Конгрессе опубликована нами в журнале "Анестезиология и реаниматология" (№5, 2003 г), где представлены некоторые сведения о механизмах развития боли, в том числе нейропатической, о ряде новых анальгетических средств - опиоидных (трансдермальная система бупренорфина "Транстек", опиоид периферического действия фракефамид) и неопиоидных (ГАМК-ергический агент габапентин, миметик супероксиддисмутазы М 40403, аденозин, оригинальный блокатор сенсорных каналов ионов кальция, каннабис, новые высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 эторикоксиб и рофекоксиб, вальдекоксиб и другие), о разных средствах и методах предупреждения и лечения послеоперационной боли, профилактики ее хронизации.

С учетом ранее опубликованных сведений, в этом обзоре акцент сделан на хроничсеские болевые синдромы (ХБС) разной этиологии, включая онкологический. Этот обзор вмещает лишь часть представленной на Конгрессе обширной информации по онкологическим и неонкологическим ХБС, которая показалась нам наиболее важной.

Онкологические ХБС. В многочисленных сообщениях рассматривались преимущественно разные фармакотерапевтические подходы к лечению онкологических ХБС. Наиболее обобщающим из них является лекция видного специалиста по лечению боли и паллиативной помощи R.K.Portenoy (США) который посвятил ее самой актуальной проблеме, назвав "Клинические стратегии лечения раковой боли, малочувствительной к системной опиоидной терапии".

Системная опиоидная терапия, согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (1996), является основным методом лечения хронической раковой боли умеренной и высокой интенсивности, а реакция пациента на опиоид во многом определяет успех лечения. Подчеркивается значение термина " responsiveness (реактивность) в оценке качества опиоидной терапии. Хорошая реакция на опиоид означает адекватную анальгезию без тяжелых или некупируемых побочных эффектов. У части пациентов достижение полноценной анальгезии лимитируется токсическими побочными явлениями. Например, морфин у некоторых больных может вызывать сильную седацию даже в неанальгетической дозировке, у других анальгезия наступает при полном отсутствии седации. Механизмы вариабельности реакции на опиоиды многообразны. Одним из наиболее существенных факторов снижения анальгетического действия опиоидов является нейропатический механизм боли, что требует особых стратегических подходов к оптимизации терапии у онкологических больных. В качестве альтернативных стратегий рассматриваются: "расширение терапевтического окна" (коррекция тяжелых побочных эффектов, например применение психостимулятора типа метилфенидата при глубокой седации); выбор другого опиоида (ротация) с более благоприятным соотношением между анальгезией и побочными эффектами; дополнительное системное применение неопиоидных анальгетиков с целью снижения дозы опиоидных или нейроаксиальное введение опиоидов ; применение нефармакологических методов для уменьшения дозы системно вводимого опиоида (нейролизис, хордотомия, психологическая терапия, внушение). При ротации опиоидов следует использовать таблицы их эквианальгетических доз, причем при переходе на фентанил трансдермальный рекомендуется не уменьшать его эквианальгетическую дозу, а при переходе на метадон снижать ее до 75-90%.

При неблагоприятной реакции на опиоид наиболее целесообразны два основных подхода: дополнительное системное применение неопиоидных анальгетиков или спинальное применение опиоидов. В качестве неопиоидных анальгетиков, вводимых системно, рассматриваются ингибиторы циклооксигеназы-2 (классические неселективные или селективные), а также адьювнтные анальгетики. К числу последних относят антиконвульсанты (наиболее предпочтителен габапентин), трициклические антидепрессанты, антагонисты NMDA-рецепторов трех типов: кетамин, препарат из группы противокашлевых - декстрометорфан и противовирусный препарат амантадин (все эти препараты оказывают анальгетическое действие при нейропатической боли, не купируемой опиоидами, но также могут приводить к побочным эффектам). При боли, ассоциированной со страхом и мышечным спазмом, показан бензодиазепиновый транквилизатор. В ряде случаев есть смысл использовать неопиоидные  анальгетики не системно, а местно (НПВС, капсаицин, местные анестетики в виде крема или пластыря) без риска побочных эффектов. Лучшими адьювантными анальгетиками при мультифокальной боли, связанной с метастазами в кости и нечувствительной к опиоидам, являются НПВС или кортикостероиды, а также ингибиторы остеокластов (бифосфонаты). При неэффективности системных анальгетиков может быть осуществлена имплантация интраспинального катетера для введения опиоида (при условии возможности обеспечения наблюдения за больным среднего медицинского персонала).

Подчеркивается большое значение мониторинга состояния пациента, учета присоединяющихся в процессе прогрессирования болезни физических и психосоциальных коморбидных нарушений (органные дисфункции, электролитные нарушения, коагулопатия и др.). Терапия должна быть гибкой с учетом развивающейся симптоматики. Велика роль среднего медицинского персонала, осуществляющего уход за больным и реализацию анальгетической терапии.

Большая часть докладов была посвящена оценке разных средств терапии ХБС ( преимущественно опиоидов) , т.е. по определению M.B. Max (США) носила "прагматичный" характер. В отличие от них, так называемые "объяснительные исследования", помогающие уточнить механизмы боли и обезболивания, в клинике встречаются очень редко.

Опиоиды, по данным всех выступивших на Конгрессе ученых, продолжают оставаться основным средством лечения ХБС у инкурабельных онкологических больных. Не все проблемы, связанные с длительной опиоидной терапией, можно считать решенными. Такова проблема токсичности опиоидов, лимитирующая титрование дозы (ее активное повышение для быстрого достижения полноценной анальгезии). В подобных случаях полезна ротация опиоидов. D.Walsch et al (США) использовали ее в проспективном исследовании у 15% из числа 277 обследованных онкологических больных в связи с клиникой опиоидной нейротоксичности, тошноты и рвоты, заменяли морфин на фентанил трансдермальный или морфин интратекальный и др. Ротация опиоидов позволила добиться контроля боли, устранив побочные эффекты. Авторы подчеркивают, что эквивалентная анальгетическая доза нового опиоида оказалась ниже предполагаемой.

Многие сообщения были посвящены применению для лечения онкологического ХБС фентанила трансдермального (C. Buscquets et al., Испания; I.Welsch et al., Великобритания; M. Barbieri et al., Италия; M. Bindi., Италия, и др.). Фентанил трансдермальный (Janssen Cilag, Бельгия) часто назначают при отсутствии эффекта от других опиоидов и при невозможности приема опиоидов через рот. Все авторы отмечают хорошие результаты терапии фентанилом, в том числе при длительном применении ( до 6 мес.): лучшую анальгезию, чем на фоне прежней опиоидной терапии, при умеренных побочных эффектах.

Большой интерес вызвал симпозиум, посвященный новой (трансдермальной) форме сильного опиоидного анальгетика бупренорфина - Транстек (Grünenthal, Германия). В докладах представленных на симпозиуме (L. Radbruch, Германия; A.P. Vielvoye-Kerkmeer, Нидерланды), обобщен опыт клинического применения Транстека у более 3 тысяч пациентов с хорошими результатами. Хорошая и отличная анальгезия достигалась у 81-90% пациентов. Типичные для опиоидов побочные эффекты зарегистрированны у 42% больных, без серньезных осложнений. Отмечена очень низкая частота запоров (5,5%). Особым преимуществом бупренорфина перед морфином и другими опиоидными агонистами является низкий риск зависимости. Исследователями и пациентами отмечено удобство лекарственной формы препарата: легкий пластырь с депо бупренорфина, наклеиваемый на кожу с интервалом 3 суток.

От России на Конгрессе был представлен доклад Осиповой Н.А., Новикова Г.А., Абузаровой Г.Р. "Опиоидная терапия хронической раковой боли

в России", основанный на опыте лечения ХБС у более 2000 онкологических больных с использованием разных опиоидных анальгетиков. Представлена оптимальная для России в клиническом, социальном и экономическом аспектах схема опиоидной терапии ХБС нарастающей интенсивности, включавшая последовательное назначение трамадола, просидола, бупренорфина, морфина сульфата, фентанила трансдермального.

Неонкологические ХБС.

Одним из важных направлений клинических и экспериментальных исследований, представленных в лекциях и докладах Конгресса, явилась проблема хронической неонкологической боли в медицине. На конгрессе обсуждались разнообразные виды неонкологических ХБС: скелетно-мышечный, ревматоидный, боль в спине, головная боль, висцеральная, орофациальная, нейропатическая боль. Особый интерес представляют проблемные доклады и лекции крупных специалистов в разных областях неонкологической боли. Общей тенденцией является патогенетическая направленность этих сообщений, выбор терапии в зависимости от механизмов конкретного болевого синдрома.

Согласно данным ВОЗ, каждый пятый из взрослого населения мира страдает хронической неонкологической болью. Основными являются боль в спине, головная и суставная боль. У более 15% населения земного шара выявляется та или иная форма остеоартрита. К самостоятельным вариантам неонкологического ХБС относят боли при ревматоидном артрите и остеоартрозе. Kidd B.L. ( Великобритания) были рассмотрены механизмы формирования болевого синдрома воспалительного происхождения: у пациентов с артропатиями, остеоартритами, периартикулярными заболеваниями и воспалением мягких тканей. Отдельно рассматривались сообщения по современной диагностике и лечению фибромиалгии ( 12.0pt; mso-ansi-language:EN-US'>R.Bennet, США), остеартрита ( EN-US'>M.Doherty, Великобритания).

Рассматривая механизмы формирования хронической боли у пациентов с ревматоидным артритом, Kidd B.L. выделяет три основные причины: непосредственная травматизация тканей (ноцицептивная боль), повреждение нерва (нейропатическая боль) и психогенная боль (стресс). Нейрофизиологические механизмы включают периферическую сенситизацию тканей и формирование очага периферической эктопической импульсации, нарушение центральных механизмов торможения боли и центральную сенситизацию. Согласно рекомендациям ВОЗ, терапия должна быть направлена на приостановление развития патологического процесса, устранение боли, улучшение функции суставов, профилактику развития деформации и хирургическую коррекцию суставов. Группа препаратов, модифицирующих болезнь, является основным средством, направленным на подавление воспаления в суставе и его деструкции. К ним относятся сульфасалазин, метотрексат и лефлюнамид. Лечение боли включает безрецептурные анальгетики, НПВС, слабые опиоиды (кодеин, трамадол) и адьюванты. Основные принципы терапии боли у пациентов с ревматоидным артритом практически те же, что и при лечении боли, связанной с другими заболеваниями. Наиболее распространенной группой препаратов для терапии боли и воспаления являются нестероидные противовспалительные лекарственные средства (НПВС). Их назначение сопровождается уменьшением таких симптомов, как утренняя скованность, болезненность, отечность. Специфические ингибиторы ЦОГ-2 имеют некоторые преимущества по сравнению с традиционными НПВС, в частности, у них менее выражено ульцерогенное действие на слизистую ЖКТ. Кортикостероиды по-прежнему применяются для снижения воспалительных явлений. Немедикаментозная терапия должна быть направлена на физическую реабилитацию и на использование диеты с содержанием омега-3 жирных кислот.

"Боль при остеоартрите" явилась темой доклада M. Doherty (Великобритания). Важное место в лечении и реабилитации пациентов, страдающих остеоартритом, занимают: обучение пациента, лечебно-гимнастические упражнения, устранение механических факторов, провоцирующих обострение заболевания; контроль за массой тела, фармакотерапия боли. Среди фармакологических препаратов простые безрецептурные анальгетики (ацетаминофен) часто могут быть средством выбора для лечения боли. Кроме того, могут назначаться поликомпонентные анальгетики, > НПВС и капсаицин в виде мази, опиоидные препараты, амитриптилин и такие лекарства, как глюкозамин и хондроитин сульфат, внутрисуставное введение стероидных гормонов > пролонгированного действия или гиалуронан. Могут оказаться эффективными методы немедикаментозной терапии (тепло, ультразвук, грязелечение, акупунктура и др).

R. Bennett (США) выступил с лекцией, в которой остановился на современной концепции возникновения фибромиалгии, ведущей роли центральной сенситизации в формировании ХБС при этой патологии, представил клинические аспекты диагностики и лечения. Патофизиологические механизмы фибромиалгии остаются до конца не ясными. Очевидным является отсутствие явного повреждения периферических тканей, в то время как миофасциальные триггерные зоны могут рассматриваться в качестве эктопических периферических очагов, генерирующих боль. Центральная сенситизация обусловлена выбросом активирующих аминокислот (глютамат) и активацией NMDA-рецепторов в задних рогах спинного мозга. Исследования демонстрируют повышение в несколько раз содержания нейропептидов - субстанции P , фактора роста нерва (ФРН) в спинномозговой жидкости у пациентов с фибромиалгией. Кроме того, выявлены изменения, проявляющиеся модификацией активности нейронов задних рогов спинного мозга и угнетения тормозного влияния на нисходящие волокна ЦНС. Терапия болевого синдрома должна быть направлена на усиление нисходящего тормозного влияния на проведение болевой импульсации. К препаратам, которые оказывают влияние на активность нейронов задних рогов спинного мозга и таким образом модулируют активность тормозной системы проведения болевой импульсации, относятся опиоиды, в том числе трамадол, агонисты ГАМК-рецепторов, центральные a2-адреномиметики и антагонисты 5ГТ3-рецепторов.

Несколько лекций было посвящено одной из актуальных проблем лечения неонкологического ХБС - боли в спине. Эти лекции были представлены G.Waddell (Великобритания), Maurits van Tulder (Канада), S.J. Linton (Швеция). Боль в пояснице (low back pain) является одной из частых причин обращения к врачу. Врачи общей практики обладают широким арсеналом медикаментозных средств и методов немедикаментозного лечения. Наряду с врачами общей практики в решении этой проблемы активное участие принимают врачи других специальностей (физиотерапевты, психоневрологи, анестезиологи и др.). Важное значение, здесь имеет правильная оценка эффективности проводимой терапии. Объективной оценкой результатов терапии служит проведение системных обзоров на основе научно-доказательной медицины. Более 500 рандомизированных контролируемых исследований посвящены проблеме лечения боли в спине. Cochrane Back Review Group (1997) провела ряд системных исследований и обзоров по данной проблеме. В настоящее время, 11 системных обзоров по лечению боли в спине были опубликованы ( Issue 4, 2001) по следующим темам: акупунктура (van Tulder er al., 2001a), back schools (van Tulder er al., 2001b), лечебная гимнастика (van Tulder er al., 2001d), постельный режим (Hagen et al 2001) , лечения инъекционными препаратами (Nelemans et al 2001), массаж (Furlan et al 2001), применение НПВС (van Tulder er al., 2001с), чрескожная стимуляция нерва (Milne et al 2001), реабилитация у пациентов в подострой фазе ( Karajalainen et al) и др. На основе указанных иссследований представлены следующие результаты:

При острой боли в спине научно доказана эффективность НПВС и мышечных релаксантов по сравнению с плацебо. Постельный режим и лечебная гимнастика, направленная на группу мыщц поясничной области, оказались неэффективными и не отличались по эффективности по сравнению с плацебо. Отсутствуют данные, свидетельствующие об эффективности таких методов лечения как поясничный корсет, вытяжение, массаж или акупунктура.

12.0pt; mso-ansi-language:EN-US'>При хронической боли в поясничной области эффективными методами в являются лечебная гимнастика, психотерапия, мультидисциплинарные программы лечения боли. Мало доказанной признана терапия > антидепрессантами, инъекционное введение кортикостероидов, акупунктура.

В настоящее время существуют руководства по лечению боли в спине, представленные в 11 странах мира (Австралия, Дания, Финляндия, Германия, Израиль, Нидерланды, Новая Зеландия, Швеция, Швейцария, США и Великобритания). Несмотря на некоторые различия в подходах лечения к лечению их объединяет следующее: необходимость, чтобы пациент поверил в возможность благоприятного прогноза, важно, чтобы пациент сохранял активный образ жизни; если нет противопоказаний, следует применять медикаментозную терапию анальгетиками (парацетамол, НПВС) и рассмотреть возможность спинальных манипуляций; избегать постельного режима и специальной лечебной гимнастики (растяжение, сгибание, разгибание, силовые нагрузки), как методов лечения в острой фазе заболевания.

Особенности разных видов висцеральной боли (гастроэнтеральная, акушерская, кардиальная, урогенитальная) рассмотрены в докладе F. Cervero (Испания). Терапевтические подходы должны учитывать сенсорные характеристики и особенности висцеральной боли. Не все висцеральные органы имеют сенсорные рецепторы. Висцеральные сенсорные афференты функционально обособлены, но имеют место висцеросоматические связи в центральных путях проведения боли. Висцеральные афференты немногочисленны, но обширно разветвляются в ЦНС. В результате висцеральные раздражители приводят к возбуждению висцеросоматических нейронов спинного мозга, эффекту "wind up" (взвинчивание), центральной сенситизации. В процессах ноцицептивного входа от висцеральных структур важную роль играют спинальные NMDA-рецепторы, а их антагонисты ингибируют ноцицептивные рефлексы, например, от мочеточника. Периферические NMDA- рецепторы участвуют в трансмиссии висцеральной боли и могут способствовать развитию периферической сенситизации и висцеральной гиперальгезии. Прогресс в исследовании механизмов висцеральной боли приближает решение клинической проблемы "функциональных абдоминальных болевых синдромов". Интересна концепция "висцеро-висцеральной гиперальгезии" при урогенитальных болевых синдромах (например, ассоциация мочекаменной болезни и дисменореи/эндометриоза, сопровождающихся локальным воспалением органов (M.A. Giamberardino, Италия).

Орофациальную боль (острую и хроническую) подразделяют в зависимости от патогенеза на три типа: дентальную, васкулярную и нейропатическую. Рассматриваются механизмы этих типов боли (Н. Sharav, Израиль). Разные виды зубной боли имеют в своей основе воспалительный механизм, причем их характеристики различаются при дентальной (дентинальной или пульпитной), периодонтальной (периапикальной или латеральной). Пусковым механизмом острой орофациальной боли как правило является воспалительный фактор, эта боль непродолжительна по времени (часы, дни), хорошо поддаются действию анальгетиков, нередко сочетается со страхом и поведением страха. Хроническая орофациальная боль носит центральный нейропатический характер, может длиться месяцами, годами, слабо реагирует на анальгетики, сопровождается депрессией и соответстующим ей поведением, с хорошей реакцией на психотропные средства. Первичные варианты хронифицированной боли включают мигрень (с аурой и без ауры), кластерную головную боль, пароксизмальную гемикранию, васкулярную орофациальную боль. Для каждого варианта применяется определенная терапия и профилактика. Мигрень устраняют производными триптана (суматриптан и др.), ингибиторами ЦОГ-1 и 2, профилактику обеспечивают амитриптилином, b- блокаторами. Для кластерной головной боли рекомендуют лечение вдыханием 100% > кислорода (6 л/мин в течение 15 мин), суматриптаном, препаратами спорыньи; профилактику обеспечивают препаратами спорыньи, метисергидом, лития карбонатом.

Для профилактики и лечения пароксизмальной гемикрании считают показанным индометацин. Васкулярную орофациальную боль устраняют ингибиторами ЦОГ-1 и -2 и другими ненаркотическими анальгетиками; для профилактики применяют амитрптилин и b- блокаторы. Нейропатическую орофациальную боль подразделяют на первичную (идиопатическая, тригеминальная, глоссофарингеальная невралгия, претригеминальная невралгия, SUNCT-синдром, комбинации кластерного типа, хронического пароксизмального гемикранического типа). Вторичные орофациальные нейропатические болевые синдромы включают посттравматические (симпатически зависимые и независимые), боли вирусной природы, (например постгерпетические), боли, обусловленные системными заболеваниями (рассеянный склероз, болезни соединительной ткани, диабет).

Специально выделяется скелетно-мышечная орофациальная темпоро-мандибулярная боль (P.Svensson, Дания). Подробно рассматриваются диагностические критерии, факторы риска, средства и методы лечения: физические (вытяжение, массаж, электростимуляция и др.), фармакологические (топическое применение НПВС, глюкокортикоиды и ацеаминофен внутрь, миорелаксанты, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, опиоиды), психологические (информация, обучение, антистрессовая терапия, релаксация, психотерапия, внушение).

Специального внимания заслуживает представленная на Конгрессе информация в отношении весьма широкого клинического применения опиоидных, в том числе сильных наркотических анальгетиков при разнообразных неонкологических хронических болевых синдромах, что совсем не практикуется в нашей стране. Мы уже писали об этом в журнале "Анестезиология и реаниматология", но считаем необходимым поднять эту неоднозначную тему в профильном журнале, посвященном боли. Десятки сообщений на Конгрессе касались применения таких наркотических анальгетиков (НА), как морфина сульфат продленного действия, метадон, фентанил трансдермальный, бупренорфин трансдермальный, оксикодон (N.Altier et al., R. Sabatowski et al., V.Tassain et al., J. Sibley et al., L. Radbruch и др.). Основными аргументами для назначения наркотиков при неонкологических ХБС (боли в спине, диабетическая и др. виды нейропатий, ревматоидные суставные боли и др.) являются: а/ недостаточная эффективность обычных неопиоидных анальгетиков (НПВС, ацетаминофен, метамизол), б/ тяжелые побочные эффекты и осложнения длительной терапии этими анальгетиками (почечная, печеночная недостаточность, гастропатии, изменения в крови и др.). Исследователи в большинстве случаев отмечают хороший анальгетический эффект НА при указанных болевых синдромах, однако все они понимают, что НА имеют свои существенные недостатки и специфические особенности, требующие обязательного учета и дальнейшей работы по поиску путей профилактики опасных последствий длительной наркотической терапии пациентов, имеющих хронические неонкологические заболевания, сопровождающиеся ХБС. Широкая распространенность таких заболеваний, в том числе среди людей молодого и среднего возраста, делает понятной не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы широкого применения НА для хронической плановой терапии. Толерантность, физическая и психическая зависимость от наркотика являются главными опасными последствиями длительного его применения. Толерантность к анальгетическому действию НА развивается довольно быстро и продолжает нарастать, требуя постепенного увеличения дозы. По данным Bartell et al при лечении фентанилом трансдермальным неонкологических ХБС у 31 пациента спустя 12 мес начальная доза опиоида (25 мкг/ч) не изменилась у 38%, повысилась до 50 мкг/ч у 58%, и до 100 мкг/ч у 4%. Толерантность расценивают как статистически достоверную у 41% пациентов. Подчеркивают важную роль в снижении толерантности адьювантной терапии.

Поиск и исследование средств, препятствующих развитию толерантности к НА, является одной из приорететных задач фармакотерапии боли. На Конгрессе были представлены обнадеживающие клинические результаты уменьшения толерантности путем комбинации НА с антагонистами NMDA-рецепторов, в частности - декстрометорфаном , EN-32-31 (G.Gourlay, Австрия; T. Schlaghek et al, США). Двойные слепые рандомизированные исследованиия показали, что при такой тактике доза морфина повышается меньше и его побочные эффекты менее выражены, чем при монотерапии морфином.

Многочисленные проблемы медицинского и социального плана, возникающие в связи с расширением планового клинического назначения наркотических препаратов пациентам с широко распространенными хроническими заболеваниями, сопровождающимися болевыми синдромами, требуют осмысления, строго взвешенных показаний, поиска альтернативных, более безопасных вариантов терапии. Вместе с тем тяжелые неонкологические ХБС, не поддающиеся терапии всеми существующими неопиоидными анальгетичесмкими средствами и делающие невозможными нормальное существование и тем более социальное функционирование личности, вынуждают специалистов к назначению наркотиков для облегчения страданий и улучшения качества жизни таких пациентов.

Мы призываем наших читателей принять участие в дискуссии на страницах журнала "Боль" по проблеме терапии плохо купируемых тяжелых неонкологических ХБС и высказать свои соображения о наиболее рациональных терапевтических подходах и о месте наркотических анальгетиков в системе фармакотерапии подобных состояний.

Представленные в настоящем обзоре материалы Конгресса составляют лишь часть всего объема информации, которую в подробном виде можно получить из публикаций Конгресса:

1. Pain 2002 an updated review (Refresher course Syllabus). IASP Press, Seattle, 2002, 460 p.
2. Abstracts 10th World Congress on Pain. IASSP Press. August 17-22 2002, San Diego, California, USA

Обзор подготовили:

• проф. Осипова Н.А.
• д.м.н. Никода В.В.