Урусова Н.А.
Ивановская государственная медицинская академия, Хоспис, Иваново

Цели и задачи исследования. При организации паллиативной помощи в хосписе г. Иваново облегчение боли инкурабельным онкологическим паци-ентам в большинстве случаев проводится наркотическими анальгетиками. Однако постоянный прием наркотических препаратов сопровождается нарастанием побочных реакций, при-водит к постепенному снижению их эффективности, со-кращению времени их действия. При неэффективности трехступенчатой схемы терапии противоболевая медицинская помощь осуществлялась сочетанным использованием эпиду-ральной аналгезии с химической денервацией нейролитическими средствами (96% алкоголем), как неотложное симптоматическое лечебное мероприятие и специфическая противоопухолевая терапия. Хотя существует мнение, что нет метода, пол-ностью устраняющего болевой синдром у онкологического паци-ента, и избавление от болей заканчивается со смертью больного.

За 2002 год проведено 48 сеансов нейролизиса у 17 онкобольных, из них у 7 мужчин (41,1%) и 10 женщин (58,9%). Контингент больных с труднокупируемыми бо-лями складывался из лиц IV клинической группы с впервые установленным диагнозом и больных, переведен-ных из III клинической группы с рецидивами и метастазами, испытывающих мучительные боли. Возрастной состав больных в основном складывался из пациентов старше 60 лет - 10 человек (58,9%), из них 4 мужчин (57,1%) и 6 женщин (60%); до 60 лет - 3 человека (17,6%), из них 1 мужчина (14,2%) и 2 женщины (20%); до 50 лет - 1 человек (женщина - 10%); до 40 лет 2 человека (11,7%), из них 1 мужчина (14,2%) и 1 женщина (10%); до 30 лет 1 человек (мужчина -14,2%). Диагнозы больных у мужчин: рак желудка - 3 человека (42,8%), рак легкого - 2 (28,6%), рак ободочной кишки - 1 (14,2%), рак почки - 1 (14,2%); у женщин: рак шейки матки - 4 (40%), рак прямой кишки 4 (40%), рак сигмовидной кишки - 1 (10%), саркома забрюшинного пространства -1 (10%).

Методы исследования. Методика эпидуральной химической денервации включала: катетеризацию эпидурального пространства, введение пробной и основной доз местного анестетика и оп-ределение границы кожной анестезии. Через 30 минут после введения местного анестетика, эпидурально медленно вводили от 3до 7мл 96% спирта. В зависимости от возраста, общего состояния больного и выраженности болевого синдрома пациентам вводилось: от 3 до 5 мл в первый сеанс, от 4 до 6 мл - во второй и от 5 до 7 мл - в третий сеанс нейролизиса. При ка-тетеризации проводили строгий контроль за местонахождением катетера и его стерильностью. Пациента знакомили с ролью катетера на время лечения и одновременно инструктировали относительно ухода за ним, предупреждали о том, что могут быть такие явления, как повышение температуры тела, головная боль, об-щая и мышечная слабость. Обращали внимание больного на мочевыделение: если в течение 12 ч больной само-стоятельно не помочится, то необходима катетеризация мочевого пузыря.

Результаты. Введение нейролитических препаратов в перидуральное пространство производили в течение 2-3 дней. При этом нередко наблюдалось вначале некоторое ухудшение состояния больного и усиление болей, а полный анальгетический эффект развивался на 3 - 5-е сутки. Анализ эффективности противоболевой медицинской помощи показал, что в результате нейролизиса болевой синдром купирован после 2-3 сеансов у 8 больных (47,5%) - это пациенты старше 60 лет.

Болевой синдром уменьшился после 3 сеансов у 5 человек (29,4%).

Болевой синдром уменьшился незначительно у 3 человек (17,6%), и без наркотиков они обходиться не могут - это молодые люди: мужчина 27 лет с диагнозом рак почки и метастазами в легкие и мужчина 38 лет с диагнозом рак легкого, состояние после пульмонэктомии, метастатическое поражение в кости таза, поясничный отдел позвоночника, плечевую кость; и женщина 32 лет с диагнозом рак шейки матки с метастазированием в ребра и метастатическим плевритом.

Болевой синдром уменьшился незначительно, сохранился после 3 сеансов у 1 человека (5,8%), что потребовало повторного курса нейролизиса через 2 месяца - это женщина 67 лет, IV клинической группы, с диагнозом рак сигмовидной кишки с метастазированием.

Полученные нами результаты согласуются с вполне обоснованным мнением, что чем раньше начато лечение, тем лучше его результаты и что после одной инъекции при сильных болях трудно получить достаточ-ную аналгезию, и в 2/3 случаев введение лекарственных препа-ратов должно быть повторено. Исчезновение или значительное уменьшение болей проис-ходит на 5-7 сутки. Если болевой синдром сохраняется, инъ-екцию спирта повторяют, но обычно достаточно 2-3 введений спирта.

Общеизвестно, что во время проведения обезболивания могут возникать осложнения, что затрудняет терапию и оценку эффекта болеутоления. Действительно при нейролизисе у некоторых больных имели место головная боль, мышечная сла-бость, нарушения деятельности мочевого пузыря и парестезии. Эти осложнения отмечались у 3 больных (17,6%), из них у 2 - гипотония во время первого сеанса нейролизиса, и у 1 - затруднение мочеиспускания через сутки после нейролизиса.

Обоснованный выбор методики аналгезии, учет показании и противопоказаний, точное выполнение тех-ники эпидуральной катетеризации и дозирование препаратов являются мерами профилак-тики осложнений.

Заключение. В дальнейшем планируется применение комбинированной перидуральной аналгезиии и нейролизиса с использованием метода эпидураль-ной анестезии с длительной перманентной инфузией наркотиче-ских препаратов (морфин, фентанил, бупренорфин), с помощью точно дозирующих инфузоматов, позволяющих проводить более корректную терапию не болюсным введением, а плавным и пролонгированным способом.

Межрегиональная сибирская научно-практическая конференция "Боль и паллиативная помощь"