А.М.Овечкин, В.В.Никода.

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова, Российский научный центр хирургии РАМН.

Со 2-го по 6-е сентября 2003 года в Праге проходил IV-й Конгресс Европейской федерации международных ассоциаций по изучению боли. Девиз Конгресса звучал следующим образом "Европа против боли: не страдайте в безмолвии". Ведущие специалисты всего мира представили данные своих исследований в многочисленных пленарных, секционных и постерных сообщениях. В данном обзоре мы представляем часть материалов конгресса, посвященных прикладным аспектам лечения боли.

Послеоперационная боль. Служба лечения острой боли (СОБ).

Послеоперационная боль продолжает оставаться актуальной проблемой современной медицины. По оценкам специалистов, не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли (I.Svensson, Швеция). Опрос пациентов показывает, что в 87% случаев интенсивность боли является средней и высокой, а 17% пациентов отметили, что интенсивность боли превысила ожидаемую.

Создание в клиниках служб (команд) лечения острой боли является настоятельным велением времени. В США наличие СОБ является обязательным условием лицензирования клиник. В Великобритании, где в свое время были приняты национальные рекомендации по послеоперационному обезболиванию, в настоящее время СОБ создана в 83% клиник ( A. Powell). Отсутствие в клинике СОБ считают основной причиной неадекватности послеоперационного обезболивания.

Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в различных вариантах является основой лечения острой послеоперационной боли. В то же время, постоянно возрастает роль высокотехнологичных методов послеоперационного обезболивания - контролируемой пациентом анальгезии (КПА) и длительной послеоперационной эпидуральной анальгезии (ЭА) при помощи постоянной эпидуральной инфузии местных анестетиков и опиоидов.

Представленные в одном из докладов данные о структуре различных методов послеоперационного обезболивания в одной из крупных клиник Израиля свидетельствуют о том, что частота применения НПВП составляет 44%, ЭА - 26%, КПА и системного введения опиоидных анальгетиков - по 15% ( A.Shapiro, Израиль). B.Kiamiloglu с группой сотрудников проанализировали эффективность различных методов послеоперационного обезболивания в одной из рядовых клиник Греции за 5-летний период. Выяснилось, что доминирующими методами обезболивания являлись длительная эпидуральная инфузия 0,2% ропивакаина (46,7%) и контролируемая пациентом анальгезия (КПА) морфином (30,9%). При этом наиболее эффективной являлась ЭА при помощи длительной инфузии местных анестетиков, поскольку их болюсное введение сочеталось с нестабильной анальгезией, гемодинамикой, а также более высокой частотой тошноты и рвоты.

Коллеги из Венгрии (L.Szudi) сообщили, что организация СОБ, в частности, позволила проводить длительную послеоперационную эпидуральную анальгезию при помощи постоянной инфузии 0,1% ропивакаина и 0,005% фентанила не только в палатах интенсивной терапии, но и в палатах профильных хирургических отделений. Специально подготовленные сестры контролируют состояние пациентов, регулируют скорость введения препаратов и лишь в отдельных случаях обращаются к дежурному врачу-анестезиологу.

Очевидно, что применение данных методов требует соответствующего оснащения. Интересные данные были представлены специалистами ряда развивающихся стран. Так, в Турции работает около 2200 инфузионных насосов для КПА, с помощью которых проводится обезболивание более, чем у 70.000 пациентов в год (S. Sahin), в маленькой Словении - около 100 инфузионных насосов (N. Vintar). Нам о такой оснащенности остается только мечтать.

Организация СОБ в крупном медицинском центре <Рамбам> (Хайфа, Израиль) позволила значительно повысить эффективность послеоперационного обезболивания. Так, средняя интенсивность боли в хирургических отделениях снизилась с 7,3 до 2,5 баллов по ВАШ, а в ортопедических - с 6,5 до 2,9 ( B.Samy). Средняя частота оценки интенсивности болевых ощущений средним медперсоналом составляет от 1 до 4 раз в сутки в хирургии и от 2 до 5 в ортопедии. Организация СОБ позволяет существенно снизить потребность пациентов в опиоидных анальгетиках. Так, по данным A. Shapiro (Израиль), в течение года после начала деятельности СОБ потребление петидина в клинике сократилось в 2 раза.

Деятельность СОБ не ограничивается послеоперационным обезболиванием. В ряде стран в задачи СОБ включена паллиативная помощь инкурабельным онкологическим больным (N.Vintar, Словения). Кроме того, специалисты СОБ занимаются обезболиванием родов. В докладе S.Sahin (Турция) было показано, что в частных турецких клиниках (где пациентки имеют право выбора) частота кесарева сечения достигает 75-90%. Основной причиной является страх женщин перед болью в родах. Создание СОБ позволило увеличить частоту применения эпидуральной анальгезии в родах с 56% в 2001 до 78% в 2002 и 89% в 2003.

Значительное внимание было уделено экономическим аспектам деятельности СОБ. Известно, что существуют две основные модели СОБ - менее затратная европейская (служба укомплектована медсестрами) и более затратная североамериканская (лечением боли занимаются врачи). Однако, по меткому выражению одного из докладчиков, малозатратная - не значит бесплатная. Стоимость лечения послеоперационной боли составляет около 5% общей стоимости пребывания пациента в клинике ( S.Shapiro , Израиль). В Европе затраты СОБ составляют около 120 Евро на одного пациента, в США - 3.000 долларов на одного пациента (le Polain, Бельгия). В то же время, деятельность СОБ экономически обоснована. В неоднократно упоминавшемся нами докладе A .Shapiro было показано, что внедрение СОБ позволяет сократить сроки пребывания пациентов в клинике за счет снижения числа послеоперационных осложнений. В частности, средняя длительность стационарного лечения пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава сократилась с 13 суток в 2000 до 8 суток в 2001.

Регионарная анестезия и анальгезия. Традиционно, значительная часть докладов, представленных на Конгрессе, была посвящена различным аспектам регионарной анестезии и анальгезии.

Сравнив течение послеоперационного болевого синдрома в двух группах пациентов пожилого возраста (в среднем - 70 лет), перенесших операции урологического профиля в условиях спинальной анестезии изобарическим 0,5% бупивакаином (группа А) и в условиях общей анестезии (группа Б), K.Sakic (Хорватия) выявил гораздо более низкую интенсивность послеоперационной боли в группе А. Пациенты, оперированные под общей анестезией, имели достоверно более высокие оценки боли по ВАШ в течение 24 часов после операции, у них же наблюдалась большая частота послеоперационной тошноты и рвоты - 16% и 9,8% соответственно.

Итальянские коллеги (C . Aurilio и др.) исследовали сравнительную эффективность длительной эпидуральной анальгезии комбинацией ропивакаина с суфентанилом или морфином у инкурабельных онкологических пациентов. Результаты свидетельствуют о большей эффективности комбинированного введения ропивакаина и суфентанила, в этой же группе была достоверно меньшая частота побочных эффектов.

Одномоментная каудальная анестезия достаточно популярна при операциях у детей, в то же время достаточно мало информации о ее пролонгированном использовании в послеоперационном периоде. M . Vittinghoff (Австрия) представил данные об успешном применении продленной каудальной анестезии при операциях у новорожденных (средний вес 3240 г).

J.Vo Van и др. (Сингапур) исследовали антибактериальный эффект низких концентраций местных анестетиков бупивакаина и ропивакаина в сочетании с фентанилом. Установили, что в концентрации 0,08% оба местных анестетика задерживают бактериальный рост E .coli и S.aureus, что возможно объясняет низкую частоту инфицирования эпидурального пространства при центральных блокадах.

Постпункционная головная боль (ППГБ) является достаточно распространенным осложнением спинальной анестезии. Факторами, влияющими на частоту ППГБ, являются возраст и пол пациента, беременность, диаметр спинальной иглы и тип ее кончика, травматичность самой пункции (количество попыток). Исследовав влияние размера спинальной иглы на частоту ППГБ после спинальной анестезии F.Coscun (Турция) установил, что оптимальным является диаметр от 25 до 27G .

Опиоиды. В экспериментальных исследованиях было высказано предположение, что добавление трамадола к растворам местных анестетиков удлиняет длительность регионарных блокад, поскольку трамадол обладает собственным местно-анестезирующим действием. В двойном слепом контролируемом исследовании M.Beayazova, E.Оsturk и др. (Турция) показали, что периневральное введение раствора трамадола вызывает электронейрографическое подтвержденное снижение амплитуды сенсорного ответа малоберцового нерва, причем интенсивность блокады прогрессивно возрастала при увеличении концентрации раствора с 0,5% до 1%. Однако тем же авторам не удалось выявить усиления блокады локтевого нерва лидокаином при добавлении к нему меперидина. Близкие данные были представлены D.Memis и A.Turan (Турция), заключившими, что добавление суфентанила не укорачивает латентный период и не увеличивает длительность блокады плечевого сплетения 0,5% бупивакаином, а также не снижает интенсивность послеоперационной боли.

Опиоиды в лечении пациентов с хроническими болями неонкогенного характера.

Немало споров вызывают вопросы применения опиоидных анальгетиков у пациентов, страдающих от хронических болей неонкогенного характера. В ряде стран подобная практика является рутинной и не вызывает возражений, в других считается неприемлемой. В связи с этим, группа европейских экспертов, в том числе такие известные специалисты, как E.Kalso (Финляндия), T.Jensen (Дания), L.Allan (Великобритания), S.Perrot (Франция) и др., представила так называемые <Амстердамские рекомендации>, которые могут являться основой для разработки национальных руководств по применению опиоидов в лечении пациентов с хронической болью. Согласно данным рекомендациям: 1) лечение хронической боли, в первую очередь, должно быть направлено на устранение ее причины, однако, независимо от причины первичной задачей лечения является симптоматическое обезболивание, 2) назначение опиоидных анальгетиков следует считать обоснованным при лечении как ноцицептивной, так и нейропатической боли в тех случаях, когда возможности альтернативных методов лечения исчерпаны в рамках определенного интервала времени, 3) целью назначения опиоидных анальгетиков является купирование боли и повышение качества жизни, 4) врач, назначающий опиоидные анальгетики должен тщательно оценить психо-социальный статус пациента, 5) рекомендуется применение sustained -release форм опиоидных анальгетиков, назначаемых через определенные интервалы времени, 6) на протяжении всего периода назначения опиоидов пациенты должны находиться под медицинским наблюдением, 7) назначение опиоидных анальгетиков не должно быть пожизненным.

E.Kalso (Финляндия) представила анализ нескольких контролируемых рандомизированных исследований, в которых опиоиды назначались больным указанной категории с использованием 3-х ступенчатой схемы ВОЗ (в том числе морфин внутривенно). Практически во всех исследованиях назначение адекватных доз опиоидов снижало интенсивность боли не менее, чем на 30% от исходной, а в 3-х исследованиях эффективности таблетированных форм оксикодона (40 мг) - более, чем на 30%. В то же время, отмечалась достаточно высокая эффективность плацебо - хороший эффект отметили 20% пациентов с диабетической нейропатией. Группа исследователей из Норвегии (A.Jystad и др.) представила данные об эффективности длительного использования сильных опиоидных анальгетиков (в основном трансдермальных форм фентанила) у 30 пациентов с болями в спине, резистентными к другим методам лечения. За 3-х летний период 2/3 пациентов отметили стойкое снижение интенсивности боли и повышение качества жизни, без увеличения дозы препаратов. У остальных пациентов значимого улучшения не наблюдали, половина из них нуждалась в постоянном увеличение дозы опиоидных анальгетиков и адьювантных препаратов. Нерешенными остаются вопросы влияния длительного приема опиоидных анальгетиков на эмоциональную сферу, иммунитет, интеллектуальные функции.

E. Ozyuvaci и др. (Турция) сообщили о снижении плазменной концентрации кортизола, как косвенном признаке эффективности применения опиоидов (трансдермальный фентанил 25 мкг/час или фосфат кодеина 20 мг) у пациентов с дегенеративными изменениями позвоночника, нейропатиями и фибромиалгией. Содержание кортизола в плазме прогрессивно снижалось с исходного уровня 16,39+5,34 мкг/дл до 12,06+4,9, 8,78+3,14 и 6,50+1,86 мкг/дл спустя 30, 60 и 90 дней лечения соответственно. Параллельно отметили снижение интенсивности боли с 9,28+0,96 баллов по 10-бальной визуально-аналоговой шкале до 6+1,08, 4,61+1,29 и 2,28+1,74 баллов в те же временные промежутки. >

Отмечая высокую эффективность опиоидных анальгетиков у пациентов с хроническими болями неонкогенного характера, следует помнить и о выраженных побочных эффектах подобной терапии. Исследование A . Rhodin (Швеция), выполненное у 10 пациентов, получавших опиоиды в течение 1-8 лет, выявило грубые нейроэндокринные нарушения, проявлявшиеся гиперлипидемией, гиперинсулинемией, высоким уровнем плазменной концентрации альдостерона, низким уровнем тестостерона\эстрадиола, гипотиреозом, гиперактивацией симпатической нервной системы.

J. Eriksen (Дания) сообщил, что использование опиоидных анальгетиков в медицинских целях в Дании за последние 20 лет возросло на 800%. Во многом этому способствовало увеличение числа людей, страдающих хроническими болевыми синдромами. Данный показатель возрастает примерно на 0,3% в год и составляет в настоящее время 15,7% всего населения страны. От 3 до 19% этих пациентов страдают от наркотической зависимости. Автор заключил, что опиоиды в ряде случаев становятся частью проблемы хронической боли, а не способом ее решения.

НПВП. Огромное внимание было уделено различным аспектам применения НПВП для лечения острой и хронической боли. Можно сказать, что конгресс прошел под знаком НПВП, поскольку доклады данной тематики доминировали в общей структуре пленарных, секционных и постерных сообщений. Столь пристальное внимание к НПВП во многом объясняется появлением препаратов нового класса - являющихся селективными ингибиторами активности циклооксигеназы 2 типа (ЦОГ-2). Как подчеркнул P.Felleiter (Германия), селективные НПВП по своему анальгетическому потенциалу сравнимы с традиционными, но их основным преимуществом является меньшее негативное влияние на желудочно-кишечный тракт и функцию тромбоцитов. В многочисленных исследованиях доказано, что селективные НПВП рофекоксиб и целекоксиб, а также препараты второго поколения - вальдекоксиб, эторикоксиб, парекоксиб эффективны в лечении острой послеоперационной боли даже при пероральном назначении. Общеизвестен опиоид-сберегающий эффект НПВП, а в последние годы все больше внимания привлекает их использование для предупреждающей анальгезии. Исследованиями последних лет было показано, что предоперационное назначение рофекоксиба и парекоксиба позволяет снизить выраженность послеоперационной гиперальгезии. Поскольку селективные ингибиторы ЦОГ-2 не угнетают функцию тромбоцитов, они рассматриваются как препараты выбора для сочетанного использования с методами регионарной анестезии (снижается риск образования эпидуральных гематом). При использовании неселективных НПВП они должны быть отменены не позднее, чем за 2 суток до пункции эпидурального или субарахноидального пространства.

Интересные результаты были получены S.Gordon и др. (США), показавшими, что анальгетический эффект внутримышечной инъекции 40 мг парекоксиба у пациенток, перенесших открытые гинекологические операции, превосходит эффект аналогичного введения 6 мг морфина и сопоставим с эффективностью 12 мг морфина. При этом пациентки, получавшие морфин, отметили гораздо большую частоту побочных эффектов (тошнота, рвота, угнетение дыхания).

J.Katz и др. (США) провели сравнительный анализ 9 контролируемых рандомизированных исследований, посвященных изучению безопасности применения инъекционной формы парекоксиба у пациентов, перенесших гинекологические и ортопедические операции. Частота побочных эффектов, в том числе серьезных, не различалась в группах получавших парекоксиб и плацебо. Повышенная кровоточивость была отмечена у 5,8%, 1,5% и 2,6% пациентов, получивших в предоперационном периоде 20 мг парекоксиба, 40 мг парекоксиба или плацебо соответственно. Среди тех, кто получал парекоксиб в тех же дозах или плацебо после операции аналогичный показатель составил 6,2%, 7,7% и 5,1% соответственно. Частота послеоперационных кровотечений не возрастала в тех случаях, когда парекоксиб назначали в течение нескольких суток после операции. Частота почечных (1,9%), сердечно-сосудистых (8,6%) осложнений и проблем, связанных с нарушением заживления раны (0,7%) была низкой и достоверно не отличалась от показателей группы, получавшей плацебо.

Сравнительный анализ гепатотоксичности рофекоксиба (12,5 мг и 25 мг один раз в сутки) и диклофенака (50 мг 3 раза в сутки) выявил повышение уровня печеночных ферментов на фоне приема рофекоксиба в 2,7% и 3,5% случаев соответственно, в группе диклофенака - в 12,5% случаев (A.Reicin и др, США-Бельгия). Кроме того, 3,4% пациентов, получавших диклофенак, были исключены из исследования вследствие опасного повышения уровня АСТ и АЛТ, в группе рофекоксиба таких пациентов не было.

Как отметил в своем докладе R.Sinatra (США), в последние годы активно обсуждаются центральные механизмы действия НПВП. Патофизиологической основой являются тот факт, что при тканевом повреждении повышается активность ЦОГ-2 и, соответственно, синтез простагландинов Е2 не тлько на периферическом уровне, но и в нейрональных и глиальных клетках поясничного и шейного отделов спинного мозга, а также в таламусе. Существуют два основных механизма активации ЦОГ-2 в ЦНС - первый заключается в непосредственной стимуляции спинальных нейронов интенсивными ноцицептивными стимулами с периферии, второй предусматривает опосредованное воздействие за счет периферического выброса цитокинов (интерлейкин - 1В), которые связываются васкулярными эндотелиальными клетками в ЦНС. Активация ЦОГ-2 способствует развитию центральной сенситизации и вторичной гиперальгезии. В экспериментальном исследовании на крысах с использованием рофекоксиба было выявлено, что концентрация препарата в спинно-мозговой жидкости (СМЖ) составляла около 35% его плазменной концентрации. Этот факт свидетельствует о хорошей способности рофекоксиба проникать через гемато-энцефалический барьер. Сходные данные были получены при исследовании вальдекоксиба, способного даже при пероральном введении быстро снизить уровень простагландинов Е2 в периферических тканях и СМЖ (U.Zhang, США), а также других селективных НПВП ( R .Langford, Великобритания).

H.Rawal (Швеция) и H.Kehlet (Дания) подчеркнули, что НПВП сегодня являются важнейшей частью, а может быть даже основой мультимодального обезболивания и программы ускоренной послеоперационной реабилитации пациентов. Включение НПВП в схемы послеоперационной анальгезии способствует повышению качества лечения острой боли и значительно снижает риск развития хронических послеоперационных болевых синдромов, наиболее значимыми из которых являются постампутационный, постторакотомический, постмастэктомический, постхолецистэктомический и генито-феморальный.

Как известно, в настоящее время до 35-40% оперативных вмешательств в развитых странах мира выполняется на амбулаторной основе, а в США к 2002 году данный показатель достиг 60%. При этом особое внимание уделяется ранней активизации и адекватному обезболиванию пациентов. Боль является основной причиной, препятствующей своевременной выписке, и основной причиной повторного обращения пациентов в клинику. Данные, представленные Tong Joo Gan (США), свидетельствуют о том, что периоперационное назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 при амбулаторных лапароскопических холецистэктомиях способствовало существенному снижению потребности в опиоидных анальгетиках, повышало удовлетворенность пациентов качеством обезболивания, повышало качество сна и снижало частоту послеоперационной тошноты и рвоты.

К сожалению, как констатировал K.Litchfield (Великобритания), большинство пациентов получает НПВП только при выписке из клиники, в то время как с точки зрения патофизиологии острой боли их целесообразнее назначать в качестве премедикации.

Предупреждающая анальгезия. В многочисленных исследованиях профилактики послеоперационного болевого синдрома значительное место уделяется кетамину, как единственному в клинике конкурентному антагонисту NMDA -рецепторов, играющих важную роль в механизмах центральной сенситизации и гиперальгезии. L.Canvas (Испания) добавляя кетамин в дозе 0,25 мг/кг к 0,5% раствору ропивакаина при блокаде плечевого сплетения подмышечным доступом отметил практически полное отсутствие болевого синдрома у пациентов, оперированных на нижних конечностях, по сравнению с теми, кому вводился только ропивакаин.

В то же время, K.Hwang (Южная Корея) не удалось выявить предупреждающего эффекта предварительного внутривенного введения 0,2 мг/кг кетамина у пациентов, оперированных на позвоночнике.

Фантомно-болевой синдром.

Фантомно-болевой синдром (ФБС) остается серьезной и нерешенной проблемой современной медицины. Значительный разброс частоты развития ФБС у различных групп пациентов (2-88%) инициирует проведение исследований, направленных на выявление факторов, способствующих развитию ФБС. C.Richardson и др. (Великобритания), изучив 60 пациентов, перенесших ампутации конечностей, установили, что ФБС развился в 78,8% случаев. Предрасполагающими факторами являлись: наличие интенсивной предампутационной боли, высокий уровень ампутации, курение, проблемы с заживлением культи конечности.

На протяжении последнего десятилетия появлялись единичные сообщения об успешном применении кальцитонина для лечения острой фантомной боли и кетамина для лечения хронической фантомной боли. Объединенная группа исследователей из Швейцарии и Дании (U.Eichenberger и др.) представила данные о высокой эффективности медленной в/в инфузии комбинации кальцитонина (200 Ед) и кетамина (0,4 мг/кг) у 17 пациентов с хроническим фантомно-болевым синдромом после ампутации конечностей. Интервал между лечебными процедурами составлял 48 часов.

J.Garsia и G.Sauaia (Бразилия) исследовали частоту фантомной боли и безболевых фантомных ощущений у 103 женщин, перенесших удаление молочой железы. Данный показатель составил 18,9% и 41,7% соответственно. Основным провоцирующим фактором являлось наличие предоперационной боли, в то время как возраст пациенток, применение химио- или лучевой терапии не влияли на формирование фантомного синдрома.

Данные, характеризующие клиническое течение ФБС, были представлены M.Jafary (Иран). Среди всех исследованных пациентов 40,5% сообщили о постепенном снижении интенсивности фантомной боли, 37,8% об ее усилении, остальные - о неизменном характере. У половины пациентов болевые ощущения появлялись поздно вечером, у 21,9% утром, у 15,6% ночью, в остальных случаях не было выявлено временной зависимости. Длительность болевого приступа у 58,3% не превышала 30 минут, в других случаях она превышала 2 часа, а иногда и 12 часов. Факторами, усиливающими боль, являлись негативные эмоции и холодовое воздействие.

Известно, что спинальная анестезия может индуцировать кратковременную, но интенсивную боль фантомного характера у пациентов ранее перенесших ампутации конечностей, а также страдающих диабетической нейропатией и некоторыми другими деафферентирующими заболеваниями. K.Miura (Япония) сообщил об успешной профилактике индуцированной фантомной боли превентивным в/в введением мидазолама, усиливающего ГАМК-ергическое торможение, и предупреждающего таким образом патологическую гиперактивность нейронов задних рогов спинного мозга.

Боль в спине.

Включив в исследование пациентов старше 18 лет, страдавших от болей в пояснице не менее 50% времени в течение последних 3-х месяцев, M.Ekman (Швеция) оценил экономические затраты, связанные с данной патологией. Оказалось, что прямые потери составили в среднем 3.900 Евро на одного пациента в год, а косвенные - 16.500 Евро в год.

Эффективность лечения хронической боли в пояснице селективным НПВП эторикоксибом была исследована R.Petruschke (США). Установлено, что назначение эторикоксиба в суточной дозе 60-90 мг приводило к достоверному снижению интенсивности боли в течение 1 недели с начала лечения. Длительность рекомендуемого курса лечения составляет 3 месяца.

Лечебные эпидуральные блокады находят все большее применение в комплексном лечении пациентов с болями в спине. По данным, представленным J.Wells (Великобритания) ежегодно в Великобритании выполняется 30.000 эпидуральных блокад, в США - 300.000, во всем мире - около 1.000.000. Увеличение популярности данного метода лечения во многом объясняется его возросшей безопасностью. Проанализировав эффективность и частоту осложнений данного метода за 3 года (380 одномоментных блокад) C.Ludwig с сотр. (Германия) сообщили, что не отметили лечебного эффекта только в 80 случаях. В 17 случаях при пункции имели место технические проблемы или при аспирационной пробе была получена кровь и от введения препаратов (ропивакаина и триамцинолона) решено было отказаться. Не было выявлено ни одного серьезного осложнения (эпидуральная гематома, инфекция и т.п.).

Подготовка специалистов.

Успех лечения боли, безусловно, определяется не только уровнем оснащенности клиник, но и качеством подготовки специалистов. Во многих странах анестезиологу отводится ведущая роль в мультидисциплинарной команде, занимающейся лечением боли. В Германии программа подготовки анестезиологов предусматривает обязательное годичное обучение в мультидисциплинарном противоболевом центре (K.Lehman, Германия). Анестезиологи составляют 57% всех членов немецкого общества по изучению боли.