Российский журнал "Боль"

Обзор материалов

Н.А. Осипова, Г.Р. Абузарова
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А Герцена

21-25 сентября 2004 г. в Барселоне (Испания) состоялся 3-й Всемирный конгресс Всемирного института боли (WIP).

WIP учрежден в 1995г. и призван объединить усилия центров боли всех стран в целях:

• образования и тренинга членов центров боли, проведения международных семинаров, обмена опытом и специалистами;
• разработки критериев оценки (тестирования) обучающихся специалистов; создания программ обучения;
• создания сети центров для обучения специальным инвазивным технологиям устранения боли;
• создания протоколов клинического исследования средств и методов лечения разных видов боли;
• создания информационной службы WIP (издание газеты, журнала, книг, научные семинары, телекоммуникационные технологии);
• консультативной помощи пациентам (мультицентровые видеоконсультации и др.);

В 3-м Конгрессе WIP приняли участие более 2000 представителей теоретических и клинических дисциплин. Среди них такие ведущие ученые, как R. Melzak, D. Niv, A. Basbaum, J. Loeser, H. Breivik, R. Ruiz- Lopez. Из России в конгрессе участвовали проф.Осипова Н.А., проф.Цыпин Л.Е., Абузарова Г.Р.

Конгресс признал недостаточной помощь пациентам с разными видами боли: от30 до 80% страдающих от боли в разных странах мира не получают полноценной терапии.

В настоящее время США - единственная страна мира, где проблема боли получила статус государственной важности. Конгресс США объявил 2001-2010гг. декадой контроля над болью и науки о боли; здесь проводятся наиболее масштабные приоритетные исследования по этой проблеме общечеловеческой значимости. Наука о боли здесь признана медицинской специальностью. 3 американские ассоциации врачей проводят сертификацию специалистов по боли. Например, все сертифицированные специалисты анестезиологи проходят подготовку и практический тренинг по лечению боли и помимо сертификата анестезиолога должны иметь сертификат специалиста по боли.

В Европе такая работа также начинается в рамках Европейской Федерации членов Всемирной ассоциации по изучению боли ( EFIC). Декларация EFIC гласит, что острая боль, являющаяся симптомом многих заболеваний и повреждений, не представляет серьезной проблемы и может быть устранена, тогда как хроническая боль является специальной проблемой здравоохранения и должна рассматриваться не как симптом, а как болезнь.

В рамках конгресса были представлены пленарные и специальные лекции, тематические семинары, симпозиумы по новым методам и средствам терапии боли.

Специальные фундаментальные лекции были прочитаны ведущими учеными: R. Melzack (Канада) Эволюция теорий о боли>, J. Loeser (США) <Боль - болезнь и отсутствие свободы> (), A. Basbaum (США) <Механизмы боли- от молекулярных до глобальных>.

Среди пленарных лекций особый интерес представляют следующие.

P. Dayer (Швейцария) в своей лекции подчеркнул, что в настоящее время назначение аналгетиков и выбор их доз проводится эмпирически, в то время как для полного успеха терапии необходимо знать, как аналгетик всасывается, доставляется и связывается с мишенью, как взаимодействует с рецепторами и энзимами , как происходит его биотрасформация и выделение. Эти процессы определяются генетическими особенностями индивидуума, от которых зависит клинических эффект аналгетических средств. Например, указывается значение в индивидуальном клиническом эффекте опиоидных аналгетиков полиморфизма генного кодирования переносчика лекарств P-glycoprotein и изоэнзима cytochrome P450. Разные варианты генов энзима цитохрома P450 (CYP2 C) играют ключевую роль в эффективности и токсичности НПВП и антиконвульсантов. Генетический полиморфизм изоформ CYPD6 имеет важное значение в действии разных опиоидов (кодеина, гидрокодона, оксикодона, трамадола). Гены CYP3 A и CYP3 A 4 определяют особенности биотрансформации ряда аналгетиков и ко-аналгетиков (бупренорфина, метадона, фентанила и др. сильных опиоидов, лидокоина, мидазолама и др. бензодиазепинов). Таким образом, для индивидуализации и оптимизации аналгетической терапии необходим учет фармакологических особенностей индивидуума. Более подробные сведения по этой проблеме можно получить из публикации: J. Desmeules et al." The genetics of pain. Progress in pain research and management", vol.28; J.Mogil, ed.JASP Press,2004.

Лекция G. B. Racz (США) была посвящена сравнительной эффективности инвазивных методов лечения боли с использованием игл, местных анестетиков, стероидов и средств, распознающих опиоидные рецепторы в спинном мозге и других отделах нервной системы. Положительно оценивается эпидуральное введение стероидов при радикулопатиях. Согласно собственным рандомизированным проспективным исследованиям, стимуляция спинного мозга более эффективна, чем физиотерапия и медикаментозное лечение комплексного регионального болевого синдрома. Она позволяет значительно улучшить функциональные результаты и возвращение пациентов к работе. Спинальная стимуляция также более эффективна в лечении боли, чем реоперации. Собственный опыт свидетельствует о более высокой эффективности радиочастотной термокоагуляции шейных межпозвонковых соединений по сравнению с консервативной терапией. Многочисленные проспективные, ретроспективные, рандомизированные исследования подтверждают, что лизис адгезивных процессов улучшает функциональные результаты и позволяет избежать хирургического вмешательства. Литические процедуры могут повторяться, если дегенеративные процессы продолжаются.

Основная идея лекции <Состояние боли и клиническая интерпретация> V. Apkarian (США) состоит в том, что состояние мозга различно при острых и хронических болевых ситуациях, о чем говорят мультимодальные исследования мозга. Так, реакции мозга нормального субъекта на острый термальный стимул отличаются от наблюдаемых при хронической боли в спине, постгерпетической нейропатической боли и др. видах хронической боли. Когнитивные, биохимические и морфологические проявления, связанные с хронической болью, ассоциируются с кортикальными нарушениями. Обсуждается роль коры головного мозга в трасформации острой боли в хроническую.

В лекции M. van Kleef (Нидерланды) <Успехи радиочастотной терапии> обобщен опыт использования этого метода с 1996г., когда он был впервые применен в клинике. Радиочастотная терапия эффективна при цервикоторакальной и люмбальной боли. Накапливается и оценивается опыт новых технологий радиочастотной терапии при сакроилеитах, спастических поражениях у детей, при цервикальной брахиалгии. Уточняются механизмы лечебного действия метода.

E. Bruera (США) посвятил свою лекцию системам доставки лекарств в организм пациента, страдающего от боли. 80% пациентов с ХБС получают анальгетики, в том числе опиоиды, через рот. Это часто ассоциируется с неприятными побочными симптомами (дисфагия, тошнота/рвота, нарушение функции кишечника, делирий, седация). В ряде случаев оральный прием лекарств невозможен, поэтому разрабатываются другие формы аналгетиков с возможностью их подкожного, сублингвального, интраназального, трансдермального, ректального, ингаляционного введения. Для каждого из этих способов актуальна проблема титрования оптимальной дозы аналгетика. Среди неоральных способов введения опиоидов наиболее популярны подкожный (постоянное введение с помощью дозирующих устройств) и ректальный. Разрабатываются и совершенствуются трансдермальные, нейроаксиальные и местные способы введения опиоидов при ХБС.

Представляет интерес лекция Regina Botting (Великобритания) . Известно, что аналгетическое, антипиретическое и противовоспалительное действие НПВП реализуется на фоне ингибирования энзимов СОХ-1 и СОХ-2. В отличие от этого парацетамол лишь незначительно тормозит указанные ферменты, но оказывает выраженный аналгетический и антипиретический эффекты. В мозге установлено наличие третьей циклооксигеназы - СОХ-3 - деривата СОХ-1. Именно СОХ-3 ингибируется парацетамолом, что сопровождается развитием аналгезии и жаропонижающего действия. В собственных экспериментах на мышах установлено, что аналгезия, вызванная парацетамолом, имеет преимущественно центральную, а не периферическую природу. Предполагают, что эта аналгезия является следствием ингибирования СОХ-3 в мозге, что влечет за собой падение содержания в мозге PgE2.

В лекции M. Pohl (Франция) рассмотрены перспективы генной терапии боли, базирующиеся на установленных в последние годы пластических изменениях нейронов, глиальных клеток, иммуноцитов при боли (т.н. нейробиология боли). В частности, идентификация ключевых молекул, вовлеченных в ноцицепцию, может сделать возможным использование генных технологий, позволяющих прицельно модулировать синтез специфических протеинов. Технологии доставки разных генов к определенным молекулам (мишеням) изучаются в эксперименте и представляют потенциальный терапевтический интерес.

Симпозиумы

Специальный симпозиум был посвящен перспективам пульсовой радиочастотной терапии (ПРЧТ) - новой технологии лечения болевых синдромов. Принцип действия ПРЧТ состоит в прерывании болевой стимуляции за счет продуцируемого вокруг электрода тепла в зоне электрического поля. Возможны и другие механизмы действия пульсовой и постоянной РЧТ ( M.Sluijer, R. Ruiz- Lopez, Испания; E. C. Cosman, США). Метод все шире внедряется в клинику. Актуальны исследования, направленные на получение хорошего результата без побочного деструктивного действия РЧТ на нервную ткань в тепловой зоне. В экспериментальном исследовании S. Erdine (Турция) показано, что пульсовая РЧТ на область дорсального ганглия в этом отношении гораздо безопаснее постоянной РЧТ, которая чаще приводит к морфологическим изменениям в этой зоне, установленным с помощью электронной микроскопии (расширение цистерн эндоплазматического ретикулума, эндоплазматические вакуоли, дегенерация митохондриев и др.). Эти вызванные термокоагуляцией повреждения нервных структур проявляются клиническими неврологическими нарушениями. Автор приводит собственный успешный опыт проведения ризотомии с помощью пульсовой РЧТ у 15 пациентов с унилатеральной локализацией боли, не чувствительной к физиотерапии, эпидуральному введению стероидов и эпидуральному лизису, с положительной реакцией на прогностическую блокаду местным анестетиком. Сделан предварительный вывод об эффективности и безопасности метода. Необходимы рандомизированные исследования.

A. Teixeira (Португалия) привел ретроспективный анализ лечения методом пульсовой РЧТ 42 пациентов с грыжей диска поясничного отдела позвоночника (37 из них ранее получали стероиды эпидурально, 5 были оперированы без существенного эффекта). После проведенной ПРЧТ все пациенты были удовлетворены, все вернулись к своей работе в среднем через 0,47 месяца. Отдаленные результаты будут прослежены.

J. Van Zundert et al.(Нидерланды, Бельгия) сообщили о результатах применения ПРЧТ при цервикогенных головных болях и цервикобрахиалгиях посттравматического или дегенеративного генеза, не поддающихся консервативному лечению, у 18 пациентов. В докладе этих авторов подробно рассмотрены техника диагностической сегментарной цервикальной блокады и ПРЧТ. Эти сведения опубликованы в развернутом изложении в материалах конгресса (ссылку см. в конце данного обозрения). Уровень радиочастотного воздействия: от С 2 до С7. Длительность лечения от 2 до 7 недель. Из 18 пациентов у 13 получен хороший эффект обезболивания продолжительностью от 2 до более 30 месяцев; у 5 эффекта не получено. Таким образом, полноценное обезболивание при этих вариантах труднокупируемой боли достигнуто в 72% случаев. Указывают на необходимость дальнейших рандомизированных исследований с акцентом на время, мощность РЧ воздействия и импеданс тканей.

S. Balogh (Швейцария) указала на целесообразность использования ПРЧТ на триггерные точки боли в виде периодической транскутанной аппликации.

В рамках конгресса прошел симпозиум компании Пфайзер, посвященный новому антинейропатическому средству - прегабалину. В докладе Y. Serre (Испания) рассмотрены механизмы нейропатической боли (НПБ): первичное повреждение или дисфункция нервных структур, нарушение физиологической трасндукции, генерация ненормальных импульсов, расширение территории возбужденных болевых путей, ненормальные сенсорные ощущения. T. S. Yenssen (Дания) указал на необходимость перехода от затянувшихся клинических исследований НПБ к практической ее терапии с объективной style='mso-spacerun:yes'> оценкой ее эффективности. Для этого он предлагает количественную (в баллах) оценку динамики комплекса симптомов НПБ (основные из них - глобальная, спонтанная, вызванная боль, нарушения сна) на фоне разных видов терапии. Частота развития депрессии при НПБ достигает 82% (по сравнению с 12% во всей популяции пациентов с ХБС). Принципы терапии НПБ: редукция ноцицептивного входа с периферии, нейрогенного воспаления и центральной сенситизации. Этим определяется выбор средств фармокотерапии НПБ: антидепрессанты, антиконвульсанты, агонисты гамма-аминомасляной кислоты ( >GABA), местные агенты, антагонисты NMDA-рецепторов, опиоиды, электростимуляционные методы. Оценены результаты 10 клинических исследований прегабалина - препарата нового поколения из ряда агонистов >GABA -у 2724 пациентов с НПБ. Использован комплекс критериев оценки НПБ и связанных с ней коморбидных расстройств. Установлено среднее снижение интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ 0-10) на 30%. Главным критерием должна быть удовлетворенность пациента, базирующаяся на устранении или снижении специфических симптомов НПБ, психологических и других коморбидных расстройств.

T. R. Tolle (Германия) подчеркнул, что прегабалин характеризует новый подход к лечению НПБ, связанной с изменениями в центральных структурах мозга (возбуждение гиппокампа, нарушение контроля боли). Прегабалин действует на каналы Са++, накапливается и оказывает тормозящее действие на уровне задних роговспинного мозга, гиппокампа, мозжечка. Неэффективность современной терапии НПБ связана с недостаточным использованием специальных средств антинейропатического действия, какими являются нейронтин и препарат последнего поколения прегабалин. Преимущества прегабалина: линейная абсорбция, простое дозирование, отсутствие необходимости в титровании, быстрое прекращение действия, точный диапазон доз: 100-600мг. В этом докладе приведены данные R.Dworkin (США) по длительной (до 12 мес.) терапии прегабалином НПБ в неврологии в общей сложности у 1556 пациентов. Более чем у 50% пациентов произошло снижение боли, улучшение качества жизни. Частота побочных эффектов прегабалина колеблется от 3 до 25 %. Необходимы дальнейшие исследования по установлению возможного взаимодействия прегабалина с другими медикаментами.

Большой интерес вызвал симпозиум, посвященный новой (трансдермальной) форме сильного опиоида бупренорфина - транстек (<Грюненталь>, Германия). В представленных в докладах охарактеризованы особенности этого нового препарата. Бупренорфин, как частичный опиоидный агонист отличается от полных опиоидных агонистов (морфина и его аналогов) рядом преимуществ: минимальным наркогенным потенциалом, слабым депрессивным действием на кровообращение и дыхание, отсутствием иммуносупрессивного эффекта, что, по данным доклада K. Budd (Великобритания) делает его средством выбора при лечении сильной хронической боли, в том числе неонкологической у пациентов пожилого и старческого возраста с патологией всех систем организма, включая ЦНС. Транстек представляет собой матриксную систему медленного высвобождения бупренорфина апплицируемую на кожу пациента в виде пластыря, представленную в дозах 35, 52,5 и 70 мкг/ч. B. Gustorff (Австрия) представил данные рандомизированного клинического исследования транстека у 239 пациентов 27-86 лет с сильной и очень сильной болью. Пациенты имели возможность дополнительно использовать сублингвальные таблетки бупренорфина 0,2мг для быстрого достижения аналгезии в случае недостаточного эффекта пластыря. Преобладали (более50%) пациенты со скелетно-мышечной болью, у остальных имела место нейропатическая и онкологическая боль. Длительность терапии составляла от 1 до 60 мес. Хороший эффект транстека получен у более 90% пациентов при нераковой и у более 80% при раковой боли. Побочные эффекты представлены тошнотой (16,7%), рвотой (9,3%), головокружением (6,8%), зудом, эритемой местно (5%). Реже, чем при лечении другими сильными опиоидами, наблюдались запоры (3,8%). R. Langford (Великобритания) привел анализ постмаркетинговых исследований у 13179 больных (в том числе 3690 онкологических). Предшествующая терапия была неэффективна в 54% случаев. На фоне лечения транстеком у 80% пациентов получены хорошие результаты. Отмечают хороший аналгетический эффект, низкую частоту запоров, многие преимущества у пожилых пациентов.

В данном обозрении представлены в кратком изложении материалы пленарных лекций и симпозиумов Конгресса. Сведения, изложенные в многочисленных докладах на тематических семинарах конгресса, будут опубликованы в журнале <Анестезиология и реаниматология>, 2005, №5.

Подробно с материалами 3-го Всемирного конгресса "Всемирный институт боли" можно ознакомиться в , (приложение к официальному журналу WIP - "Pain Practice").