Зайцев О.В. врач-гастроэнтеролог МУЗ ЦГБ, Пронникова Г.М. зав.функциональным отделением МУЗ ЦГБ г.Ковров, Владимирская область.

Среди множества диагностических приемов, используемых гастроэнтерологом при первичном осмотре больного, аускультация брюшной полости, в частности брюшной аорты, занимает важное место. Тем не менее, личный опыт показывает, что врачи часто пренебрегают этим простым и информативным методом диагностики. А это в свою очередь приводит к диагностическим ошибкам.

Цель исследования: показать клиническое значение аускультации брюшной аорты.

Задачи исследования: оценить коррелятивную связь систолического шума(СШ) над брюшной аортой (БА) и абдоминальным болевым синдромом (АБС), а также семиотическую ценность выявления шума над БА.

Методы: всем больным с любым АБС и систолическим шумом над БА, выявляемым простой аускультацией с помощью фонендоскопа проводилось триплексное сканирование БА на аппарате “Aloka-1700”, с помощью которого оценивались особенности анатомии аорты и ее ветвей, степень поражения ее патологическим процессом, гемодинамическую значимость поражения БА и ее ветвей, скорость кровотока по БА. Критерии отбора больных: выявление шума + АБС любой этиологии. Полученные данные сопоставлялись с основной нозологией у каждого больного, которая являлась причиной АБС, оценивалась роль выявления шума в диагностике заболевания, явившегося причиной АБС. Кроме того, определялись группы заболеваний, которые могут протекать с систолическим шумом над БА. Субъективно сила шума маркировалась следующим образом: слабый +, умеренный ++, сильный +++. Таким образом, было обследовано 25 пациентов в возрасте от 22 до 78 лет. По основным видам выявленных при сканировании БА изменений все больные были разделены на 4 группы:

1. У которых какой-либо патологии в БА не выявлено, но зафиксирована высокая скорость кровотока в ней (гипердинамический тип гемодинамики).
2. С заболеваниями аорты, не относящимися к атеросклерозу.
3. С аномальными( различные варианты нормы) отхождением основных непарных ветвей БА ( чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерий)
4. С атеросклеротическим поражением БА.

Полученные данные сведены в таблицу

Где НЯД – неязвенная диспепсия. СРК- синдром раздраженного кишечника
ФМД- фиброзно-мышечная дисплазия сосудов. ХАИ-хроническая абдоминальная ишемия. ХЭК-хр.энтероколит. ЯБ-язвенная болезнь. ХП-хронический панкреатит.

Результаты и обсуждение: В первой группе 8 человек, в основном молодого возраста (22-34 года), все с диагнозами функциональных расстройств ЖКТ (7 с различными вариантами НЯД , 1 с CРК). Сила шума была слабой или умеренной. У этих пациентов не отмечено прямой связи СШ с АБС, но выявление гипердинамического типа гемодинамики свидетельствует об общем характере вегетативной дисфункции у больных с функциональной патологией ЖКТ. И можно предположить клиническую значимость выявления СШ у данных больных, как подтверждение функционального характера заболевания.

Во второй группе 2 пациента – с синдромом Такаясу и фиброзно-мышечной дисплазией сосудов. В первом случае выявление СШ сыграло важную роль в диагностике заболевания, определило дальнейшие тактические шаги в поиске нозологии, которая являлась как причиной шума, так и АБС. Во втором – изменения в ветвях БА не носило гемодинамически значимого характера, однако, пациентка была взята под наблюдение сосудистым хирургом. Сила шума в обоих случаях была умеренной.

В третьей группе 3 пациентки с различными заболеваниями ЖКТ(хронический панкреатит, язвенный колит, язвенная болезнь желудка), у которых шум был обусловлен различными вариантами отхождения непарных ветвей от БА(ввиде веера, двустволки, и т.п), имел “невинный характер” и не был связан с АБС. Сила шума колебалась от слабой до умеренной.

В четвертой, самой многочисленной группе, 12 пациентов в возрасте от 52 до 78 лет, с различной степенью атеросклеротического поражения БА у 8 из них – гемодинамически значимого, требующего специального консервативного и ангиохирургического лечения. В этой группе чаще встречался сильный шум.

В целом из 25 пациентов у 9 (более чем у 1/3) СШ был маркером гемодинамически значимого поражения аорты, являющимся причиной АБС.

Выводы:

1. СШ над БА является маркером изменений потока крови по БА ввиде ускорения скорости ламинарного потока или появления турбулентности, что является отражением 4-х состояний: 1) высокая скорость кровотока в БА без анатомических изменений в ней; 2) заболевания БА и ее непарных ветвей не атеросклеротического генеза; 3)различные варианты отхождения непарных ветвей от основного ствола БА; 4) атеросклеротическое поражение аорты. В этом заключен семиотический смысл выявления СШ над БА. Чаще встречаются первый и четвертый варианты.
2. У молодых пациентов СШ чаще обусловлен гипердинамическим типом гемодинамики и различными вариантами отхождения непарных ветвей от БА, реже редкими заболеваниями аорты (болезнь Такаясу, фиброзно-мышечная дисплазия).
3. Отмечено сочетание СШ с функциональными расстройствами ЖКТ у молодых пациентов, что заставляет рассматривать СШ как проявление общей вегетативной дисфункции и в качестве возможного ее дополнительного маркера.
4. У пожилых пациентов СШ связан с атеросклерозом БА, в большинстве случаев гемодинамически значимым (хроническая абдоминальная ишемия).
5. Направлению на дуплексное сканирование БА должны подлежать пациенты с диагностически неясным АБС при наличии СШ над брюшной аортой, причем с увеличением возраста пациента роль ультразвукового сканирования в выявлении гемодинамически значимого изменения БА возрастает.

Таким образом, аускультация брюшной аорты должна быть обязательным компонентом комплексного обследования больного гастроэнтерологом, ввиду высокой диагностической значимости выявления СШ над БА, особенно в случаях неясного АБС

Курс образовательных статей по проблемам диагностики и лечения хронической боли