А.И. Пальцев
Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, Новосибирская государственная медицинская академия, г. Новосибирск

Болевые импульсы, возникающие в брюшной полости, передаются через нервные волокна вегетативной нервной системы, а также через передние и боковые спинотоламические тракты. Последние характеризуются четкой локализацией, возникают при раздражении париетального листка брюшины. При этом пациенты четко указывают болевые точки одним, реже двумя пальцами. Связана эта боль, как правило, с внутрибрюшным воспалительным процессом, распространяющимся на париетальную брюшину. Вегетативные боли чаще всего не могут быть определенно локализованы пациентом, нередко они носят диффузный характер, локализуются в средней части живота.

Следует отметить, что в диагностике, дифференциальной диагностике определение локализации болевого синдрома является весьма важным фактором. Приступая к осмотру пациента, врач должен сразу мысленно разделить область живота на три крупных отдела: эпигастральную в верхней трети, мезогастральную или околопупочную и гипогастральную, представленную надлобковой частью и областью малого таза.

В диагностике врач должен помнить еще одно важное дифференциально-диагностическое правило – если больной жалуется на боли в эпигастральной области необходимо исключить причину в грудной клетке, при этом не забывать, что причина болевого синдрома может зависеть от воспалительных, сосудистых, опухолевых, обменно-дистрофических, врожденных заболеваний. Наш опыт позволяет отметить, что тот, кто придерживается этих дифференциально диагностических правил, избегает многих, нередко, тяжких ошибок. Исходя из изложенного, следует указать на наиболее частые причины возникновения болей в верхних отделах живота: это такие заболевания, как стенокардия, инфаркт миокарда, перикардит, плеврит, нижнедолевая пневмония, пневмоторакс. Наиболее частой причиной болевого синдрома указанной локализации являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, дуоденит. Важное значение имеют проявления заболеваний печени и желчевыводящих путей: гепатит, абсцессы печени или поддиафрагмальные абсцессы, метастатические поражения печени, застойная гепатомегалия, холангит, холангиохолецистит, холецистит. В последние годы в госпитальном болевом синдроме все большее значение приобретает патология поджелудочной железы и, прежде всего, панкреатит. В постановке диагноза всегда следует помнить о высокой тонкокишечной непроходимости, высоком и ретроцекальном расположении аппендикса. Не совсем типичные признаки могут наблюдаться при пиелонефрите, почечной колике. При определенных клинических проявлениях и данных анамнеза не следует забывать о возможности повреждения селезенки.

Болевой синдром в околопупочной и мезогастральной области нередко отмечается при гастроэнтерите, панкреатите, аппендиците на ранних стадиях появления болей, дивертикулите сигмовидной кишки, чаще у лиц после 50 лет и также в ранних стадиях. В дифференциальный диагноз редко включают мезентериальный лимфаденит, тромбоз или эмболию брыжеечных сосудов. Тяжелая клиническая картина наблюдается при тонкокишечной непроходимости или гангрене тонкой кишки.

Весьма непростым бывает дифференциальный диагноз при болевом синдроме в гипогастральной области и особенно у женщин. К таким заболеваниям, как аппендицит, толстокишечная непроходимость, дивертикулит, ущемление грыжи, пиелонефрит, почечная колика могут присоединиться цистит, сальпингит, боль во время овуляции, перекрут яичника и маточной трубы, внематочная беременность, эндометриоз.

Таким образом, диагностика, дифференциальная диагностика абдоминального болевого синдрома в клинике внутренних болезней остается весьма трудной задачей.

Курс образовательных статей по проблемам диагностики и лечения хронической боли