Содержание

• ИСТОРИЯ КАФЕДРЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАТОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА им. акад. И.П.ПАВЛОВА (очерк развития методов обезболивания и их преподавания)
  И.Л. Рассветаев
• ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
  А. Б. Богданов
  Кафедра хирургической стоматологии и челюстио-лицевой хирургии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова
• ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ТЯЖЕЛОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ В ПРАКТИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ
  И. Б. Бондарева
  Клиника офтальмологии, кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова

ИСТОРИЯ КАФЕДРЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАТОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА им. акад. И.П.ПАВЛОВА (очерк развития методов обезболивания и их преподавания)
И.Л. Рассветаев

Начало практического использования общей и местной анестезии во время выполнения хирургических операций методов, а также преподавание вопросов хирургического обезболивания в Петербургском женском медицинском институте (с 1994 года Санкт-Пе-тербургский государственный медицинский университет) связано с организацией в нем в 1899 году кафедры, а затем и клиники хирургической патологии с десмургией (позже общей хирургии).

Первые в России эфирные наркозы были проведены Николаем Ивановичем Пироговым в январе-феврале 1847 года в Петербургской Петропавловской больнице, на базе которой через 50 лет, в 1897 году был открыт Петербургский женский медицинский институт.

Приоритетные работы по применению местной аппликационной и инфильтрационной кокаиновой анестезии принадлежит первому ректору этого института Василию Константиновичу Анрепу и были опубликованы в 1879 и 1884 гг.

Первый заведующий кафедрой хирургической патологии и десмургии профессор Владимир Августович Тиле, имея личный опыт применения наркоза и местной анестезии кокаином, демонстрировал их курсисткам при проведении хирургических операций, а также обсуждал на лекциях и при обходах больных.

Профессор Александр Александрович Кадьян, заведовавший вначале кафедрой факультетской, а затем госпитальной хирургии ЖМИ с 1901 по 1917 г., широко применял как эфирный (хлороформный) наркоз, так и местную инъекционную анестезию, а также их комбинацию. Он же использовал предварительное введение морфина и был сторонником относительно безопасного “рауш-нар-коза”.

С 1908 года на кафедре общей хирургии приват-доцент Николай Николаевич Петров начал читать курс лекций по обезболиванию. С этого времени основы обезболивания, а много позже - реанимации и интенсивной терапии, становятся обязательной частью курса общей хирургии.

Профессор Антон Мартынович Заблудовский, заведовавший кафедрой общей хирургии с 1928 по 1953 г., в своем учебнике по общей хирургии рассматривал все существовавшие в это время методы общей и местной анестезии, подчеркивая большую безопасность последней.

Плановое преподавание вопросов обезболивания на старших курсах началось в 1965 г., когда анестезиологи В.И. Страшнов, В.Н. Макатун, М.К. Учваткина и В.Г. Кудряшов начали проводить цикловые занятия в каждой группе студентов V курса лечебного факультета.

Дифференцированное преподавание вопросов анестезии, реанимации и интенсивной терапии отдельно для субординаторов хирургов, акушеров-гинекологов и терапевтов началось после организации кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в 1-м Ленинградском медицинском институте в 1974 г.

На стоматологическом факультете доцент А. Б. Богданов читал 1-2 лекции по анестезиологии и реанимации для студентов III курса, а со студентами IV и V курсов проводил практические занятия.

Со дня организации кафедры ее возглавил профессор В. И. Страшнов, получивший анестезиологическое образование сначала в Москве, а затем в 1961 г. в Копенгагенском университете (Дания) на международных курсах, организованных по инициативе Всемирной организации здравоохранения. Состав кафедры, помимо заведующего, включал в себя доцента И.Л. Рассветаева и ассистентов В.Н- Макатуна, М.К- Учваткину и В.Г. Кудряшова. В 1977 году В.Н. Макатун был избран на должность доцента в другой институт и на его должность пришел А.Ю. Дубикайтис, защитивший в 1992 г. докторскую диссертацию по проблеме деток-сикации организма при перитонитах. В 1998 г. на кафедре работали профессор В.И. Страшнов, профессор В.Н. Чуфаров, доцент И.Л. Рассветаев, доцент В.А. Корячкин, ассистенты М.К. Учваткина, В.Г. Кудряшов, А.П. Брянская, В.А. Волчков. Основной базой кафедры были клиники факультетской, госпитальной и общей хирургии, хирургические отделения городской больницы №4 и центр амбулаторной хирургии городской поликлиники №102. Занятия проводились не только со студентами V курса, но с группами студентов-иностранцев VI курса, с врачами-интернами клиник и городских баз, с клиническими ординаторами, аспирантами и прико мандированными врачами. В 1999 году был организован цикл занятий по повышению квалификации и специализации для сестер-анестезисток.

С 1989 г. кафедра начала готовить субординаторов по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Помимо традиционных форм обучения использовались такие, как посещение заседаний научных обществ, конференций, симпозиумов, крупных выставок, на которых представлялась современная наркозно-дыха-тельная аппаратура.

С 1974 г. на кафедре активно работает кружок СНО, состоящий из двух секций - для студентов младших и для студентов старших курсов. Из членов СНО формировались группы субординаторов, врачей-интернов, а также отбирались кандидаты в клиническую ординатуру и аспирантуру.

К настоящему времени интернатуру окончили 176 человек, в клинической ординатуре подготовлено 122 врача и 23 врача прошли обучение на рабочем месте. При обучении студентов и врачей учитывается не только опыт ведущих кафедр России, но и стандарты подготовки анестезиологов-реаниматологов Европейской академии анестезиологии, Американской ассоциации анестезиологов, а также некоторых наиболее авторитетных университетов Европы и Америки.

Результаты научных исследований кафедры, касающиеся наи более актуальных проблем анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, включены в материалы преподавания.

Научные исследования кафедры касались изучения дыхательной недостаточности, адекватности анестезии при операциях на органах грудной полости, исследований кислотно-основного состояния, методов сердечно-легочной реанимации, влиянию фторотана на системное кровообращение и на малый круг кровообращения. Все эти исследования завершились защитой кандидатских диссертаций. В 1987 г. В. И. Страшновым была защищена докторская диссертация по проблеме анестезиологического обеспечения при операциях на легких.

В 1991 г. при кафедре была создана научно-исследовательская группа, усиленная позже старшим научным сотрудником, доктором медицинских наук О.Н. Забродиным. Совместно с кафедрой и клиникой оториноларингологии была изучена и внедрена в клиническую пракгику методика высокочастотной ИВЛ при эндоларингеаль-ных хирургических вмешательствах. Широкое развитие получило применение новых наркотических анальгетиков и центральных ад-ренопозитивных средств для потенцирования эпидуральной и суб-арахноидальной анестезии, внедрены современные методы анестезиологического пособия в работу первого в стране амбулаторного сосудистого центра в Санкт-Петербурге.

Результаты научных исследований сотрудников кафедры обобщены в 21 кандидатских и 4 докторских диссертациях, 464 публикациях в научных изданиях и 108 докладах на международных, всесоюзных и всероссийских съездах, конференциях и симпозиумах. Опубликовано 8 учебно-методических пособий для врачей и студентов.

Педагогическая и научная деятельность сотрудников кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии нашего университета самым тесным образом связана с напряженной лечебной работой, что является существенной помощью практическому здравоохранению города Санкт-Петербурга.

Сотрудники кафедры активно участвуют в работе научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга.

Заслуги кафедры в развитии анестезиологии и реаниматологии отмечены научной общественностью, а заведующий кафедрой профессор В.И.Страшнов избран почетным членом Всероссийской ассоциации обществ анестезиологов-реаниматологов России.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
А. Б. Богданов
Кафедра хирургической стоматологии и челюстио-лицевой хирургии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова

Обструкция дыхательных путей инородными телами различного характера является актуальной проблемой. С ней встречаются как отоларингологи, так и стоматологи. В стоматологической практике возможны случаи аспирации частей зуба, небольших протезов, мелкого стоматологического инструментария. В ряде случаев микрочастицы пищи, попадая на голосовые связки, вызывают ларин-госпазм. В других - обструкция верхних дыхательных путей связана с крупными инородными телами, перекрывающими ротоглот-ку (кусок мяса, хлеба, марлевый или ватный тампон, съемный протез и т.п.). Таким образом, условно, по размеру тела можно разделить на микро- и макроинородные тела.

Диагностика нахождения инородного тела в дыхательных путях основывается на данных анамнеза, аускультативных данных, данных рентгенографии, прямой ларинго- и риноскопии, а при технической возможности - томографии и бронхоскопии. По локализации инородных тел в дыхательных путях различают инородные тела глотки, гортани, трахеи и бронхов [Мальцев В.В., 1995]. Эту классификацию целесообразно дополнить локализацией инородных тел в полости носа - неотложным состоянием, наиболее часто развивающимся у детей. В качестве инородных тел могут оказаться таблетки, плоды гороха, фасоли, дражированные конфеты, элементы четок, плоские микробатарейки. Неотложная помощь заключается в закапывании в нос сосудосуживающих препаратов (нафтизин, эфедрин, тизин) с добавлением нескольких капель вазелинового или растительного масла и последующей попытке удаления инородного тела за счет резкого повышения давления воздуха в носоглотке. При невозможности удаления инородного тела пострадавшего необходимо транспортировать в ЛОР-отделение.

Инородным телом глотки (гортани) может стать кусок пищи, ватный или марлевый тампон, пломбировочный материал и т.п. Инородное тело, находящееся между корнем языка и задней стенкой глотки, можно удалить круговым движением указательного пальца, введенного в ретромолярное пространство, в положении больного на боку. Для этой же цели можно использовать прием Хаймлиха. Однако, при грубом проведении этого приема существует опасность таких осложнений как разрыв переполненного желудка, травма печени, аспирация желудочного содержимого и его.

В тех случаях, когда не удается удалить инородное тело, для спасения жизни пострадавшего необходимо произвести трахеосто-мию или микротрахеотомию (коникотомию). Инородное тело, обту-рирующее просвет одного из бронхов, представляет меньшую угрозу для жизни больного, чем обструкция трахеи, так как позволяет поддерживать вентиляцию за счет другого легкого.

Основным методом оказания помощи при наличии инородных тел в трахее или бронхах является лечебная бронхоскопия под местной анестезией или под общим обезболиванием с последующим курсом санации трахеобронхиальных путей с целью профилактики или лечения ателектазов (пневмонии).

Таким образом, инородное тело, находящееся в любом отделе трахеобронхиальных путей, представляет серьезную опасность для жизни пациента и требует быстрого удаления на амбулаторном этапе оказания помощи или в специализированном лечебном учреждении, имеющем бронхологическую и анестезиологическую службы.

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ТЯЖЕЛОЙ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ В ПРАКТИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ
И. Б. Бондарева
Клиника офтальмологии, кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова

Интерес к хирургии на органах зрения проявлялся с давних времен- Так, еще в 500 году до н.э. индийский врач Sunsruta описывал “прокол бельма”, что привело к развитию сильного кровотечения. В 1774 г. J. Hellman (г. Магдебург) впервые описал это осложнение. В 1894 г. A. Terson впервые применил термин “экс-пульсивная геморрагия”. В дальнейшем эти осложнения стали трактоваться как показания к наркозу. В 1847 г. Simpson применил хлороформ для общей анестезии, что привело к использованию хлороформа и эфира в практике глазной хирургии. В 80-е гг. XX в. общая анестезия стала широко применяться в офтальмологии. Показаниями к общей анестезии являются осложненная катаракта, перфорация глазного яблока и др. Основным контингентом больных в клинике глазных болезней являются пожилые люди. По определению ВОЗ пожилыми считаются мужчины и женщины, достигшие возраста свыше 65 лет- Вследствие того, что с увеличением возраста увеличивается перечень показаний к хирургическому ле-

чению, число больных, находящихся на предоперационном обследовании и лечении, в клинике достигает 40% и более. Кроме того, необходимо помнить, что между паспортным и физиологическим возрастом часто существует несоответствие, которое в каждом случае имеет индивидуальный характер. Реально многие пациенты оказываются старше своего возраста. У пожилых больных имеют место изменения основного обмена, снижение компенсаторных возможностей сердечно-легочной системы, а также функции печени и почек. Кроме того, снижено общее содержание воды в организме в среднем на 20%, приводящее к клеточной дегидратации, снижению мышечной массы и ее перерождению в жировую ткань.

Анализ более 1000 анестезиологических пособий показал, что больные в клинике офтальмологии при операциях по поводу катаракты и глаукомы, а также при других операциях на органе зрения имеют ряд особенностей. Как уже было сказано выше, возраст больных в основной массе находился в пределах 60-99 лет. Соматические изменения были характерны для больных пожилого и старческого возраста. У подавляющего большинства выявлялись изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде ИБС, стенокардии напряжения или покоя различных функциональных классов, сердечной недостаточности различной степени выраженности, гипертонической болезни, наличия одного или нескольких инфарктов миокарда в анамнезе, нарушений сердечного ритма. У ряда больных были имплантированы кардиостимуляторы. У некоторых - были тяжелые формы ХПН, в связи с чем им проводился гемодиализ 3 раза в неделю с применением гепаринаю. Это увеличивало опасность кровотечений как во время операций, так и в послеоперационном периоде. Кроме того, проводились оперативные вмешательства и при сопутствующем амилоидозе почек. У многих оперированных больных в анамнезе имелся сахарный диабет, чаще II типа, с удовлетворительным уровнем гликемии, поддерживаемым диетой либо пероральными антидиабетическими средствами. Особого внимания заслуживают больные с инсулинза-висимым диабетом. Сенильные нарушения со стороны ЦНС, связанные с возрастными склеротическими изменениями и последствиями перенесенных нарушений мозгового кровообращения, сопровождались нарушениями ориентации в до- и послеоперационном периоде. Они неправильно или вообще не реагировали на требования хирурга, во время операции вели себя беспокойно, что мешало проведению операции. У них повышалось АД и внутриглазное давление (ВГД). Учитывая все вышесказанное, имеется ряд требований к анестезиологическому пособию в офтальмологии.

Во-первых, - поддержание артериального давления на уровне 120-130 мм рт. ст. в течение всего времени работы хирурга при вскрытых камерах глаза. В противном случае усиливается кровотечение в области операционной раны, увеличивается ВГД, что может привести к экспульсивному истечению содержимого глазного яблока.

Во-вторых, необходимость обеспечения неподвижности больного на операционном столе, поскольку операции выполняются с использованием микрохирургической техники. Даже простое сокращение мимической мускулатуры, кашель и движения больного, особенно при вскрытой камере глаза и острых инструментов в ней, может привести к потере глаза.

В-третьих, большинство оперативных вмешательств не требуют анестезиологического пособия с использование ИВЛ и миоре-лаксантов, так как удается обеспечить достаточную анестезию с помощью внутривенных анестетиков в сочетании с местной анестезией.

Очень большое значение придается предоперационной подготовке. Больные поступают в клинику офтальмологии в плановом порядке с результатами обследований, выполненных в амбулаторных условиях. Проводится оценка ЭКГ, ФЛГ, лабораторных тестов, таких как глюкоза, протромбин, клинический анализ крови и мочи. Затем у больного собирается анамнез, проводится физи-кальное обследование. Кроме того, уточняется, какие препараты больной получает постоянно. Из наиболее часто встречающихся у пожилых больных препаратов, осложняющих проведение анестезии, следует выделить трициклические антидепрессанты, блокато-ры МАО, антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, гепарин, кумарин), а также глазные капли (экотиопатиодид и (3-блокаторы), используемые при глаукоме.

Премедикация включает в себя седативные препаратов и транквилизаторы на ночь для уменьшения чувства тревоги и страха. Как правило, используется феназепам. Дозировка подбирается в зависимости от веса и состояния больного. У больных с высокими цифрами АД назначаются гипотензивные средства, которые он использовал до операции. Утренняя премедикация включает в себя внутримышечное введение промедола или реланиума. Если АД высокое, то добавляются гипотензивные препараты. Анестезиологическое пособие включает в себя дробное введение дроперидола и фентанила, что обеспечивает спокойное состояние больного, стабилизацию ге-модинамики и анальгезию. При высоких цифрах АД используется дробное введение ганглиоблокаторов. При этом необходимо учитывать, что колебания гемодинамических показателен (АД и ЧСС) не должны превышать 25% от исходных значений, так как создается угроза развития интраоперационного инфаркта миокарда. При выполнении операции по поводу отслойки и/или разрыва сетчатки используются барбитураты, оксибутират натрия, кеталар. У больных с сахарным диабетом в день операции отменяется прием перо-ральных антидиабетических препаратов, а инсулин вводится в половинной дозе, чтобы не вызвать гипогликемического состояния. Определение уровня сахара проводится до операции и после- На вторые сутки после операции больной возвращается к доопераци-онному режиму приема гипогликемических препаратов. Независимо от вида анестезии и характера сопутствующей патологии используется тщательный мониторный контроль с оценкой кардиограммы, АД, пульсоксиметрии.

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.II. Павлова.  Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Материалы научной конференции. Под редакцией В.И. Cтрашнова.Санкт-Петербург, 2001, стр. 6 - 11