Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Материалы научной конференции. Под редакцией В.И. Cтрашнова. Санкт-Петербург, 2001

Содержание

  • АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
    М.К. Учваткина, В.И. Страшное
    Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова
  • РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КЛОФЕЛИНА И ФЕНТАНИЛА У БОЛЬНЫХ ВЫСОКОГО РИСКА
    А.Д. Халиков
    Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
  • ГЕМОСОРБЦИЯ: РЕЗУЛЬТИРУЮЩИЕ ЭФФЕКТЫ ПО ДАННЫМ ОЦЕНКИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ОБМЕНА ЖИДКОСТИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ЛЕГОЧНЫМИ ДЕСТРУКЦИЯМИ
    Н.Е. Хорохордин, С. В. Орлов, А. Б. Рябков, Е.В. Прокофьева
    Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
  • КОНТРОЛЬ И КОРРЕКЦИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ВО ВРЕМЯ НАРКОЗА И КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ОБЩЕЙ ГИПОТЕРМИИ
    В.Н. Чуфаров СПбГМУ имени академика И.П. Павлова

АСПИРАЦИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
М.К. Учваткина, В.И. Страшное
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова

Аспирация инородных тел в верхние дыхательные пути является достаточно частой патологией, требующей в ряде случаев неотложного вмешательства. Инородные тела в просвете трахеи и бронхов представляют реальную опасность для жизни в результате острых расстройств дыхания. По данным Сафара в США смертность от аспирации различных предметов достигает 3000 человек в год. Чаще эта патология встречается у детей, особенно у мальчиков.

При установлении диагноза аспирации имеют значение данные анамнеза, хотя только наличие инородного тела в руках ребенка и попытка взять его в рот или засунуть в нос не может служить основанием для постановки диагноза. Однако, наличие этих данных в анамнезе является показанием для обследования специалистом-отоларингологом. В тех случаях, когда исчезновение инородного тела сопровождалось кашлем, особенно приступообразным, появлением цианоза, это необходимо расценивать как симптомы аспирации инородного тела, что и определяет дальнейшую тактику врача.

Клинические проявления аспирации инородных тел в верхние дыхательные пути в значительной степени варьируют в зависимости от положения инородного тела, в особенности от его близости к голосовым складкам, от размеров и степени кислотности. Наиболее убедительными клиническими признаками аспирации являются кашель, изменение голоса, хрипящее дыхание, эпизоды удушья.

М.М. Абакумов с соавт. (1998) обнаружил кашель или покашливание у 45,8% пациентов, боли за грудиной у 20,8%, затруднение дыхания у 16,6%. Некоторые больные жаловались на осиплость голоса, боли при дыхании, не предъявляли никаких жалоб 26,8%.

В момент аспирации инородного тела в зависимости от его местоположения в некоторых случаях развивается яркая клиническая картина нарушения дыхания. В других случаях симптомы аспирации стерты и не позволяют поставить правильный диагноз, поэтому нередко возможно длительное нахождение инородного тела в брон-

хах. Поздней диагностике способствует также недостаточная информация о ситуации в момент аспирации у маленьких детей, неосведомленность пациентов и родственников о возможности этой патологии, а также алкогольное опьянение. Пребывание инородного тела в бронхах более 24 часов следует считать поздней диагностикой, при этом создается реальная угроза осложнений. По данным М.М. Абакумова с соавт., частота длительного пребывания инородных тел (более суток) составляет 47% от общего числа наблюдений. При нахождении инородных тел более 8 суток наступившие изменения не исчезают после их удаления и у 60% пациентов приводят к развитию хронических гнойных заболеваний легких. Такая частота длительного пребывания инородных тел в бронхах свидетельствует о трудностях ранней диагностики и недостаточности обследования больных. Клинические проявления могут симулировать опухоли бронхов, хронический бронхит, пневмонию, бронхиальную астму, обызвествленные лимфатические узлы, пене-трирующие в просвет бронха. Из вышесказанного можно заключить, что клинические проявления не являются ведущими в ранней диагностике аспирации инородных тел в верхние дыхательные пути.

Рентгенологическое исследование выявляет прямые или косвенные признаки наличия инородных тел в дыхательных путях в 43,6-76% случаев. Диагностическая значимость его многими расценивается по-разному. Так, M.D. Coversaccio с соавт. (1996) считает, что рентгенография не является необходимой диагностической процедурой, другие считают это исследование обязательным [Pogor-zeiski A. et al., 1995].

Рентгенологическое обследование пациентов с наличием органических инородных тел в трахеобронхиальном дереве не улучшает диагностику, так как они не рентген оконтрастны. При обследовании 43 больных с подозрением на аспирацию у 15 выявлены рентгеноконтрастные инородные тела (33,3%). Еще у 3 пациентов выявлены косвенные признаки наличия инородных тел - снижение прозрачности легочной ткани и ателектазы. У 24 больных прямых и косвенных признаков наличия инородных тел в дыхательных путях не выявлено, но при бронхоскопии у 9 из них диагностированы и удалены нерентгеноконтрастные органические инородные тела - кусочки яблока, мяса и т.д.

С увеличением длительности нахождения органических инородных тел во влажной среде трахеи и бронхов происходит их разбухание, нарушается проходимость бронхов, ухудшается вентиляция. Их удаление вследствие увеличения размера и фрагментации затруднено.

Наиболее часто инородные тела располагаются справа в промежуточном и базальных бронхах. При их локализации в левом бронхе в большей степени выражены дыхательные расстройства.

В ряде работ указывается на преимущество компьютерной томографии перед традиционным рентгеновским исследованием, когда ловушка (air trapping ) являлись характерной находкой.

Другим необходимым диагностическим и лечебным мероприятием является бронхоскопия. Некоторые авторы отдают предпочтение использованию жесткого бронхоскопа. В большинстве последних работ методом выбора признается бронхофиброскопия (БФС) [Абакумов М.М. и соавт., 1998]- Процедура должна выполняться в эндоскопичееском кабинете, опытным эндоскопистом при участии анестезиолога. Большинство исследований выполняется под местной анестезией 1% раствором дикаина. Для успешного удаления инородного тела имеет значение адекватная анестезия голосовых складок. Неорганические инородные тела нередко внедряются в слизистую оболочку бронхов, что затрудняет их обнаружение и удаление. При этом выделяется три степени погружения инородного тела в слизистую бронхов.

Характер аспирированных инородных тел зависит от возраста пациетов. Часто инородные тела органической природы состоят из пищевых продуктов. У детей на первом месте стоят орехи, в частности, арахис, семечки. Наибольшую опасность представляют больные с инородными телами в области голосовых складок.

Расстройства дыхания возникают по двум типам: обтурация голосовой щели крупным инородным телом (встречается редко) или развитие ларингоспазма и асфиксии - от 50 до 70% случаев в результате попадания на голосовые складки даже незначительного по величине инородного тела.

Клиническая картина определяется степенью дыхательных нарушений, этим же определяется и тактика врача на этапе догоспи-тальной помощи.

Если подозрение на аспирацию инородного тела основано исключительно на данных анамнеза, а клинических признаков дыхательной недостаточности нет (дыхание свободное, кожные покровы розовые, голос чистый), то ни в коем случае больной не может быть отпущен домой с “явкой к врачу при ухудшении состояния”. Он подлежит обязательному обследованию отоларингологом. Всем больным выполняется бронхоскопия. Недопустимо обследование носовой полости носоглотки неопытным врачом без наличия дыхательной аппаратуры и анестезиолога, так как инородное тело может сместиться с безопасного места на голосовые складки с развитием асфиксии.

Если больной дышит самостоятельно, а клиническая картина дыхательной недостаточности непостоянна (в спокойном состоянии дыхание ровное, но при разговоре, кашле возникает удушье, изменение голоса, появляется чувство страха, цианоз), это может свидетельствовать о расположении инородного тела в области голосовых складок или близко к ним. При разговоре, кашле, физическом напряжении развивается ларингоспазм, возникает расстройство дыхания, выраженное в различной степени. Если газообмен поддерживается на удовлетворительном уровне, и состояние больного остается компенсированным для проведения обследования, необходимо доставить его в специализированное медицинское учережде-ние, которое располагает рентгеновской установкой, оснащено необходимой аппаратурой (жесткий бронхоскоп, фибробронхоскоп) и квалифицированной дежурной службой с наличием в ее составе бронхолога и анестезиолога- Перед транспортировкой целесообразно использовать седативные средства (диазепам), а также спазмо-литики (но-шпа, баралгин). Транспортировка пострадавшего производится обязательно на машине скорой помощи в сопровождении врача и при наличии дыхательной аппаратуры. Организационные вопросы - страховые документы, район проживания - могут решаться только после оказания квалифицированной помощи или госпитализации в специализированное отделение.

При развитии асфиксии оказывается неотложная реанимаци-онноя помощь- Принимая во внимание, что чаще встречается ларингоспазм, чем обтурация голосовой щели с целью воздействия на рецепторы корня легкого и разрешения или уменьшения ларингос-пазма многие авторы рекомендуют использовать метод нанесения

нескольких сильных ударов по спине. Удары наносятся в области проекции корня легкого, между лопаткой и краем длинной мышцы спины. При этом необходимо избегать удара по остистым отросткам грудных позвонков, так как известен случай перелома дужек двух грудных позвонков с последующим поврежденим спинного мозга и развитием парапареза. Вторая группа приемов - сдавли-вание грудной клетки или надавливание на диафрагму - прием Хаймлиха (1974). Если у пострадавшего сохранено сознание и он находится в положении стоя или сидя, врач становится сзади от больного, руками охватывает нижний отдел грудной клеткии и кладет кулак одной руки на эпигастральную область. Затем ладонью другой руки резко ударяет по кулаку в направлении кверху, повторя это движенеие несколько раз. При этом происходит компрессия эпигастральной области в направлении к диафрагме, приводящая к повышению давления столба воздуха в бронхиальном дереве, способного вытолкнуть инородное тело, обтурирующее гортань или трахею. Если пострадавший лежит, врач становится на колени, укладывает пострадавшего на бок, спиной к себе. Затем кулак одной руки прижимается к эпигастральной области, а ладонью другой врач резко нажимает по направлению к диафрагме. Поскольку в этой позе легко возникает рвота, М.М. Поледна (1979), предлагает применять для компрессии только кулак одной руки. Необходимо иметь в виду, что при использовании этого приема у пострадавших с полным желудком может произойти разрыв желудка. Dupre и соавт. (1993) описали разрыв желудка после применения приема Хаймлиха у больного 93 лет, а также привели обзор литературы, где упоминается еще о 4 случаях разрыва желудка. М- Bintz, Т.Н. Cogbill (1996) сообщают о двух больных, у которых также имел место разрыв желудка после применения приема Хаймлиха. У обоих больных появились стойкие боли в животе, напряжение брюшной стенки. Диагноз подтвержден наличием воздуха в брюшной полости при рентгенологическом исследовании. Переполненный пищей желудок был разорван по малой кривизне. Оба разрыва ушиты, один больной выздоровел.

У детей описан положительный эффект при встряхивания ребенка за ноги с резким опусканием головного конца. Для предупреждения аспирации желудочного содержимого в рот ребенка вводится указательный палец с целью обеспечения удаления желудочного содержимого из ротовой полости.

При неэффективности консервативных мер и углублении расстройств дыхания выполняется операция коникотомии, то есть рассечение лигаментум коникум. В некоторых руководствах коникото-мия называется крикотиреоидотомия. Эта операция является предпочтительным методом хирургического восстановления проходимости дыхательных путей. Она заключается в рассечении мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами. Для производства операции голова пострадавшего максимально разгибается (запрокидывается назад). Определяется положение щитовидного и перстневидного хрящей. Щитовидный хрящ фиксируется большим и средним пальцем левой руки и ногтем указательного пальца жестко фиксируется верхний край перстневидного хряща. Если в момент надавливания на перстневидный хрящ произойдет смещение гортани (вдох, кашель, глотательное движение) и она сместится кверху, к подчелюстной области, необходимо выждать, когда больной расслабится и восстановятся нормальные анатомические соотношения.

При производстве коникотомии самое опасное осложнение -ранение сосудов шеи с последующим кровотечением, почти всегда смертельным. С целью уменьшения опасности кровотечения вскрытие гортани необходимо произвести строго по средней линии шеи. Для этого голову пострадавшего нужно расположить таким образом, чтобы кончик носа, вырезка щитовидного хряща и югулярная вырезка грудины располагались на одной линии. Тогда вскрытие будет произведено по белой линии шеи и опасность ранения сосудов будет минимальной. Трудности могут возникнуть при рассечении кожи (при отсутствии режущего инструмента). При наличии скальпеля, безопасной бритвы или любых ножниц на уровне лигаментум коникум делается горизонтальный разрез кожи длиной 1,5-2 см и дальнейшее вскрытие гортани выполняется без труда. В просвет гортани могут быть введены различные трубки. Идеальной является трахеостомическая трубка, но можно использовать любые нестандартные приспособления (корпус от шариковой ручки упоминается в литературе неоднократно). Для обеспечения самостоятельного дыхания диаметр трубки необходим не менее 4-5 мм. Если самостоятельное дыхание отсутствует, необходима принудительная ИВЛ. Самым примитивным способом является вдувание воздуха ото рта к трубке, при этом подается достаточно большой объем воздуха - 500 мл и более. Если имеется кислородный баллон или другой источник кислорода под высоким давлением и есть возможность выполнить стуйную ИВЛ можно вдувание кислорода выполнять через катетер или иглу 14-18 калибра. При сохраненном дыхании иногда достаточно раздвинуть бранши ножниц, которыми вскрыли гортань, чтобы больной сделал вдох и с кашлем инородное тело сместится наружу. Если инородное тело переместится в правое легкое, это улучшит газообмен, а в дальнейшем тело будет удалено при бронхоскопии.

Трахеотомия является альтернативой этой операции, но в нас-тоящеее время она не выполняется по срочным показаниям в большинстве лечебных учреждений. Она стала операцией плановой, выполняется после предварительной интубации трахеи, требует тщательного гемостаза, квалифицированного персонала (анестезиолога, отоларинголога), хорошего освещения, оборудования и инструментария.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КЛОФЕЛИНА И ФЕНТАНИЛА У БОЛЬНЫХ ВЫСОКОГО РИСКА
А.Д. Халиков
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Методики регионарного обезболивания с использованием местных анестетиков - субарахноидальная и эпидуральная анестезия, обеспечивая надежную антиноцицептивную защиту, оказывают значительное воздействие на системную гемодинамику, что ограничивает их использование у больных высокого риска. Целью данного исследования явилась разработка метода регионарного обезболивания, обеспечивающего стабильное течение анестезии у больных с выраженной сопутствующей патологией.

Обследовано 48 больных в возрасте от 56 до 83 лет, которым были выполнены операции по поводу злокачественных новообразований желудка и толстой кишки- Все операции выполнялись в пла-

новом порядке, после проведения соответствующей предоперационной подготовки. Учитывая тяжесть фоновой соматической патологии, пациенты были отнесены к категориям III-IV градации Американского общества анестезиологов (ASA)- Основной методикой интраоперационного обезболивания у всех больных была субарах-ноидальная анестезия. Для проведения субарахноидальной анестезии использовались официнальные растворы фентанила в дозе 2-2,5 мкг на кг массы тела и клофелина в дозе 1-1,25 мкг на кг массы тела. У 36 пациентов была проведена однодозовая субарахнои-дальная анестезия. Для пункции субарахноидального пространства использовались иглы калибра 25 и 27G с конфигурацией наконечника Quincke и Pencil Point. Для анестезиологического обеспечения операций по поводу опухолей желудка пункция выполнялась на уровне Thvn -Thviii, по поводу опухолей толстой кишки - на уровне L[-Ln. У 12 пациентов была проведена продленная субарах-ноидальная анестезия с катетеризацией субарахноидального пространства микрокатетером калибра 28G фирмы Portex.

Учитывая объем и травматичность оперативных вмешательств, во всех случаях использовалась тотальная миоплегия, искусственная вентиляция легких и седация с использованием диазепама (0,25 мг на кг массы тела в час) или мидазолама (0,15-0,2 мг на кг массы тела в час).

Интраоперационно проводился непрерывный мониторинг ЭКГ, АД (иеинвазивно), пульсоксиметрия, капнография с использованием кардиомонитора Hewlett Packard Viridia 24С. Ноцицептивных гемодинамических реакций не наблюдалось, показатели гемодина-мики отличались стабильностью, применения вазопрессоров не потребовалось ни в одном случае. В качестве критерия адекватности анестезии оценивались изменения плазменного уровня кортизола радиоиммунным методом. Динамика концентрации кортизола у всех обследованных больных была однонаправленной - значения уровня гормона не превышали диапазона нормы. Время послеоперационного обезболивания составило в среднем 2,5 часа.

Результаты проведенного исследования демонстрируют возможность успешного применения субарахноидальной анестезии с использованием клофелина и фентанила у больных высокого риска при проведении высокотравматичных оперативных вмешательств. Преимуществами продленной субарахноидальной анестезии являются большая управляемость анестезии и стабильность показателей гемодинамики.

ГЕМОСОРБЦИЯ: РЕЗУЛЬТИРУЮЩИЕ ЭФФЕКТЫ ПО ДАННЫМ ОЦЕНКИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ОБМЕНА ЖИДКОСТИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ЛЕГОЧНЫМИ ДЕСТРУКЦИЯМИ
Н.Е. Хорохордин, С. В. Орлов, А. Б. Рябков, Е.В. Прокофьева
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Гемосорбция (ГС) способна влиять на волемический статус, что накладывает определенные ограничения к использованию этого метода у больных со значительным дефицитом ОЦК. Цель работы - оценить предварительные результаты изучения внутрисердечной гемодинамики и транскапиллярного легочного обмена жидкости при использовании ГС у пациентов с гнойной деструкцией легких.

Исследования были выполнены у пяти мужчин (возраст от 42 до 56 лет), поступивших с жалобами на слабость, высокую лихорадку, гнойную мокроту. При рентгенографии: пиопневмоторакс и деструкция доли легкого. Комплекс проводимой терапии включал дренирование плевральной полости, массивную антибиотикоте-рапию, временную эндоскопическую окклюзию пораженного бронха, а также гемосорбцию. Использовался веноартериальный вариант гемосорбции (сорбентом СКН) в объеме 1,5-2 ОЦК. Всем больным выполняли катетеризацию легочной (катетером Свен— Ганца) и лучевой артерий (с последующим введением микротермозонда конструкции И.В. Карманова). С помощью методики биполярной термодилюции [Хорохордин Н.Е. и соавт., 1994] определяли конеч-но-диастолический объем (ПЖКДО) и фракцию изгнания правого желудочка (ПЖФИ), глобальный конечно-диастолический объем сердца (ГКДО), объем внесосудистой жидкости легких (ВСЖЛ). Этапы исследования: 1-й - до гемосорбции: после 30, 60, 90 мин ГС (соответственно 2-й, 3-й, 4-й этапы), 5-й — после возвращения крови из аппарата для ГС больному; 6-й - через три часа после ГС (табл.).

Таблица

Изменение конечно-диастолического объема и фракции изгнания правого желудочка

Показатель Этапы исследования  

 

ПЖКДО мл/м2 / 2 3 4 5 6
1 46,9 49,6 60,0 50,2 53,4 62,7
2 179 202 199 106 161 225
3 83,5 81,8 99,6 118 108 115
4 88,7 55,1 58,0 64,2 94,6 114
5 98,3 121 68,9 65,3 50,5 75,0
ПЖФИ / 2 3 4 5 6
1 25,0 37,4 37,4 37,4 37,0 33,3
2 25,0 29,0 20,8 39,0 28,4 17,6
3 27,2 34,8 33,3 24,0 28,4 30,0
4 33,3 40,0 43,5 47,5 31,2 22,3
5 27,2 37,8 41,6 41,0 39,0 35,0

Из таблицы следует, что у 4 из обследованных больных согласно динамике ПЖКДО гемосорбция улучшала в итоге конечно-диастолическое заполнение сердца. Непосредственно в ходе ГС у 4 пациентов отмечалось увеличение ПЖФИ до нормальных значений .

У одного больного возвращение крови из аппарата сопровождалось снижением ПЖФИ и индекса сердечной функции (МОК/ГКДО)- Изменения ВСЖЛ находились в пределах нормального диапазона. Делается вывод о благоприятном влиянии ГС на внутрисердечную гемодинамику, необходимости тщательной оценки диастоли ческой и систолической функций сердца при использовании гемосорбции в комплексе лечения больных с гнойной деструкцией легких.

КОНТРОЛЬ И КОРРЕКЦИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ВО ВРЕМЯ НАРКОЗА И КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ОБЩЕЙ ГИПОТЕРМИИ
В.Н. Чуфаров СПбГМУ имени академика И.П. Павлова

Регуляция кровотока в микрососудах — артериолах, капиллярах и венулах обладает определенной автономностью по отношении к центральному кровотоку. Поэтому при незначительных изменениях показателей центрального кровотока, возможно существенное изменение микроциркуляции (МП.) и, наоборот, при выраженных изменениях показателей центрального кровотока, возможно несущественное изменение МЦ. Особенно резкие и быстрые изменения МЦ наблюдаются при проведении кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения (ИК) и общей гипотермии. Длительно не контролируемое и не коррегируе-мое нарушение МЦ может вызвать изменения метаболизма в клетках и последующее развитие жизненно опасных осложнений. В настоящее время в клинике во время наркоза и операции возможности непрерывного мониторинга за МЦ ограничены. Для наблюдения за МЦ на протяжении многих лет мы используем непрерывный мониториг плетизмограммы (ПГ). По нашим клиническим наблюдениям более информативной в оценке МЦ оказалась ПГ с первой фаланги пальца кисти, регистрируемая аппаратом “Capnomac Ultima” (Финляндия). Аппарат с ПГ датчиком позволяет контролировать количественное изменение амлитуды ПГ и объемного кровотока в исследуемой области (мягкие ткани первой фаланги пальца кисти). За объемный кровоток принимали площадь треугольника, построенного на ПГ после экстраполяции ее анакроты и катакро-ты. Площадь треугольника рассчитывали по формуле:

S= 1/2*h х Ь х 1,05,
где h - перпендикуляр из вершины на основание треугольника в см, b - основание треугольника в см, 1,05 - коэффициент, удельная масса крови для перевода см2 в мл.

На экране монитора аппарата “Capnomac Ultima” имеется плетизмографическая “дорожка” с амплитудной шкалой 20 мм. Прибор позволяет уменьшить амплитуду плетизмограммы (АПГ) в 2, 5, 10, 20, 50 раз. Скорость движения (развертки) электронного луча по горизонтали постоянная и равна 25 мм/с.

При поступлении пациента в операционную ПГ датчик накладывали на первую фалангу 1, 2 или 3 пальца кисти при амплитудном уменьшении в 2 раза.

Проведен анализ взаимосвязи изменения амплитуды и объемного кровотока, полученных по ПГ, снятой с первой фаланги пальца кисти, с показателями центральной гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД, СВ), с ОЦК, с КОС и газами крови, с глубиной наркоза (уровнем гипостезии), с этапом операции (травматичностью этапа операции), с ИК, с общей гипотермией. Анализированы данные 82 оперированных больных. Из них митральный клапан протезирован у 12, аортальный - у 19, ушит дефект межпрсдсердной перегородки у 28, межжелуд очковой - у 23 больных. Возраст больных при протезировании клапана 40+1 лет, при ушивании дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки 8±0,5 лет.

При хорошем седативном эффекте премсдикации (реланиум или седуксен, димедрол или супрастин, промедол или кетамин [у детей], дроперидол) АПГ была более 35 мм, при недостаточном -менее 34 мм. Объем кровотока имел прямую корреляцию с величиной АПГ. Корреляция усиливалась при урежении ЧСС и увеличении УО сердца и ослаблялась при учащении ЧСС и уменьшении УО сердца.

Индукцию в наркоз (внутривенное введение в различной последовательности и комбинации тиопентала [гексенала], реланиума [седуксена], фснтанила, кетамина, оксибутирата натрия, дропери-дола, ардуана [павулона], дитилина) проводили на фоне внутри-венно введеного кристаллоидного раствора в объеме в среднем 5 мл/кг. К моменту оро-трахеальной интубации ЧСС, Ад сист., АД диаст., ЦВД снижались в среднем на 10-20% от уровня показателя перед индукцией в наркоз. Однако АПГ и объемный крово-ток первой фаланги пальца кисти увеличивались соотвественно в 5-10 и в 6-12 раза.

Во время интубации трахеи и 1-3 минуты после нее АПГ или не менялась или снижалась. В это время степень снижения АПГ первично зависала от глубины гипостезии (г=0,87, р<0,00, длительности и/или травматичности интубации трахеи и вторично - от ЧСС и У О сердца.

От момента проведения эндотрахеальной ИВЛ и до начала операции (подготовительный период, который в среденм занимал 25-35 мин) АПГ имела прямую корреляцию с глубиной наркоза (г=0,74, р<0,01) и УО сердца и обратную - с АД диаст. (г=0,68, р<0,01)иЧСС.

В реальном маштабе времени на этапе от разреза кожи и до включения ИК одной из причин снижения АПГ было несоответсвие между уровенем гипостезии (глубины наркоза) и хирургическим нервно-рефлекторным раздражением (травматичности хирургической манипуляции). В этом случае вначале снижалась АПГ и только через 1-2-3 минуты, а иногда и через более длительное время, возникали изменения показателей центральной гемодинамики (ЦТ) - ЧСС, АД сист., АД диаст., ЦВД. Другой причиной снижения АПГ было механическое давление на магистральные и коронарные сосуды и миокард. В этом случае, как правило, первоначально изменялись показатели ЦГ и только затем снижалась АПГ. Третьей причиной снижения АПГ был дефицит ОЦК. В этом случае снижение или отсутствие изменения АПГ зависило от уровня блокады компенсаторных вазоконстрикторнных механизмов и степени снижения УО сердца на дефицит ОЦК. При блокаде механизмов ва-зоконстрикции АПГ снижалась только при снижении УО сердца. Если У О сердца оставался на прежнем уровне, то АПГ мало менялась даже на фоне существенного снижения ЦВД и/или АД.

Во время ИК, общего охлаждения и последующего согревания больного АПГ была минимальной по сравнению с этапами до и после ИК и колебалась в пределах от 3 мм до 17 мм. При объемной скорости ИК 2,3±0,05 л/мин/м2 адекватная вазоплегия (по показателям скорости охлаждения или согревания больного и по изменениям КОС крови) наблюдалась при АПГ равной 10-12 мм. АД при этом сохранялось на уровне 50-60 мм рт.ст. При температуре тела пациента 31°С, на фоне адекватной анестезии и миорелак-сации, для сохранения АПГ на уровне 10-12 мм необходимо было дополнительное введение препаратов с прямым вазодилятирующим эффектом на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, в частности, нитратов.

После восстановления сердечной деятельности АПГ колебалась в довольно широких пределах - от 10 мм до 100 мм. В этот период, период неустойчивого кровообращения, адекватную вазопле-гию (по показателям КОС) наблюдали при АПГ 40-60 мм. При АПГ менее 30 мм отмечали повышенную вазоконстрикцию, чаще всего связанную с внутривенной инфузией высоких доз катехол-аминов, используемых для поддержания необходимого уровня сократимости миокарда желудочков. При амплитуде II Г более 70 мм отмечали повышенную вазодилятацию, чаще всего связанную с остаточным эффектом изокета, использованного во время ИК на этапе согревания больного, и/или с внутриартериально (в прошлом внутривенно) введенным протамин-сульфатом, использованным перед отключением ИК для нейтрализации гепарина. На этом этапе наркоза и операции корреляционная связь ЛПГ и объемного кро-вотока первой фаланги пальца кисти с показателями ЦГ была слабой, если показатели ЦГ оставались в пределах среднефизиоло-гических, и усиливалась, если показатели ЦГ изменялись по типу гипо- или гипердинамического синдрома кровообращения. При таких синдромах кровообращения наиболее тесная корреляция АПГ выявлена с АД диаст. (г=-0,67, р<0,01) и с У О сердца (г=0,47, р<0,01).

Таким образом, ПГ, регистрируемая с первой фаланги пальца кисти больного аппаратом “Capnomac Ultima” (Финляндия), позволяет в процессе проведения у больного наркоза, операции, ИК, охлаждения-согревания своевременно диагностировать изменение МЦ, одного из важных параметров кровообращения, и тем самым своевременно начать и оценить эффективность коррекции ее нарушения.

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.II. Павлова.  Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Материалы научной конференции. Под редакцией В.И. Cтрашнова.Санкт-Петербург, 2001, стр. 73 - 82