Содержание

• ПРИМЕНЕНИЕ ПРОВОДНИКОВЫХ БЛОКАД ПРИ КУПИРОВАНИИ ВЫРАЖЕННЫХ БОЛЕВЫХ КОРЕШКОВЫХ СИНДРОМОВ
  В.А. Волчков, В. И. Страшнов
  СПбГМУ имени академика И.П. Павлова
• НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ЧАСТИ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ
  В.А. Волчков, О.Н. Титова
  СПбГМУ имени академика И.П. Павлова
• ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
  В. А. Глущенко, Е. Г. Гаврилова, В.Н. Макатун
  Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОВОДНИКОВЫХ БЛОКАД ПРИ КУПИРОВАНИИ ВЫРАЖЕННЫХ БОЛЕВЫХ КОРЕШКОВЫХ СИНДРОМОВ
В.А. Волчков, В. И. Страшнов
СПбГМУ имени академика И.П. Павлова

Лечение дорсалгий, обусловленных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, остается важной задачей практического здравоохранения как вследствие сложных патофизиологических механизмов, так и распространенности данного заболевания среди населения. Развитие изменений в позвоночнике, по-видимому, связано с недостаточным и неполноценным питанием в сочетании с гиподинамией, а болевой синдром при этом отличается значительной интенсивностью и длительностью.

Выраженная болевая импульсация может существенно снизить кровоток нижней конечности на стороне болей и обусловить изменения, в первую очередь, тазобедренного сустава. Нарушение кровообращения ведет к остеопорозу структур вертлужной впадины и асептическому некрозу головки бедренной кости с последующими деформациями и переломами [Кустов В.М., 1998].

В настоящее время наряду с консервативными методами лечения корешковых болей (покой, рефлексотерапия, назначение витаминов, НСПВС, центральных миорелаксантов короткого действия, физиотерапия и т.д.) используются регионарные методы обезболивания. Прерывание ноцицептивной импульсации за счет введения лекарственных средств в зону нервных корешков, ответственных за формирование боли, выключает не только пути проведения ее в межпозвонковом ганглии но и улучшает кровообращение в структурах нервных корешков и спинном мозге за счет снятия спазма сосудов.

Цель работы. Разработать эффективную методику устранения выраженного болевого синдрома, обусловленного дегенеративно-дистрофическими изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника при помощи проводниковых блокад.

Методы. Обследовано 25 пациентов с дискогенными или вер-теброгенными корешковыми болевыми синдромами с давностью от 1 до 6 мес. и интенсивностью болей не менее 6 баллов по 10-балльной ВАШ.

При неврологическом исследовании определяли наличие гипо-или гиперестезии в зоне иннервации, объем движений в поясничном отделе позвоночника, коленный и ахиллов рефлексы, симптомы Ласега, Бехтерева, Сикара, “звонка”, степени поражения моторного звена. Все пациенты до поступления использовали медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения без эффекта. По данным рентгенодиагностики, у всех больных при поступлении имелись дегенеративно-дистрофические изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Лечебные мероприятия включали эпидуральные блокады с сочетанным введением местных анестети-ков, гидрокортизона, просидела, клофелина, а также блокады периферических нервных стволов и сплетений.

Результаты. В начале проводили 1-3 эпидуральные блокады с введением 4-6 мл 2% раствора лидокаина, 1,5 мг/кг гидрокортизона, 5-10 мг просидела, и 50-100 мкг клофелина с интервалом 3-7 суток. Со второй инъекции дозы гидрокортизона снижались в два раза. Положительный эффект отмечался уже после однократной эпидуральной блокады и клинически проявлялся в снижении интенсивности болей до 2-4 баллов, облегчении и восстановлении движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и нижней конечности. На фоне лечебной блокады отмечалась положительная неврологическая симптоматика, нормализовался сон, снижался до физиологической нормы кортизол плазмы крови, стабильными оставались показатели гемодинамики и дыхания.

На следующем этапе лечения боли использовали комбинированные блокады грушевидной мышцы, седалищного и большебер-цового нервов 1% раствором лидокаина с 400 мкг витамина Bi2. Полное купирование болевого синдрома было получено у 21 пациента, удовлетворительный эффект достигнут у 2 больных и у 2 эффект был кратковременный.

Заключение. Проведенное исследование подтверждает высокую эффективность проводниковых блокад при лечении выраженных болевых синдромов, обусловленных остеохондрозом позвоночника.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ЧАСТИ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ
В.А. Волчков, О.Н. Титова
СПбГМУ имени академика И.П. Павлова

Наиболее остро социально-экономические и этические проблемы здравоохранения России проявились при оказании неотложной медицинской помощи и интенсивной терапии в ведомственных лечебно-профилактических учреждениях- Ухудшение условий труда и жизни, плохое питание, снижение общей резистентности организма, высокий уровень алкоголизации среди работающих, невозможность проведения полноценого лечения из-за дороговизны лекарств, позднее обращение за медицинской помощью из-за боязни потерять работу, значительная изношенность промышленного оборудования, отсутствие социальных программ на заводе (диетического питания, санаторно-курортного лечения) - вот неполный перечень причин, приводящих к возникновению состояний, требующих неотложной помощи и экстренной госпитализации.

Проведен анализ экстренных госпитализаций за период 1994-1997 гг. в медико-санитарной части № 32 ГП “Ленинградский Северный завод” (МСЧ №32 ГП “ЛСЗ”)- Отмечается четкая тенденция роста числа состояний, требующих оказания срочной медицинской помощи:

В структуре экстренных госпитализаций значительно возросло количество производственных травм (механические травмы, термические ожоги, электротравмы), больных с острыми инфарктами миокарда (ОИМ), нестабильной стенокардией, гипертоническими кризами, осложнениями язвенной болезни (кровотечение, пенетра-ция). В группу прочих болезней вошли почечные и печеночные колики, инсульты, острая глаукома, анафилактический шок, пароксизмы аритмий, острые кишечные инфекции и т.д. Все случаи требовали оказания неотложной медицинской помощи, отсутствие которой могло повлиять на прогноз заболевания. При механической травме проводилось наложение повязки, иммобилизация, аналгосе-дация. При ангинозном приступе назначались сублингвально нитроглицерин с оценкой его действия и повторным приемом при необходимости, при вариантной стенокардии в дополнение к нитроглицерину давали нифедипин. При ОИМ проводилась лекарственная терапия анальгином, баралгином, димедролом, дроперидолом, промедолом. При выраженной электрической нестабильности миокарда и желудочковых экстрасистолах проводилась профилактика фибрилляции желудочков лидокаином, при невозможности установить характер аритмии, использовали внутривенное введение уни-тиола. При гипертоническом кризе терапевтическая тактика была направлена на снижение гипертензии и гиперволемии, устранение сердечной недостаточности, устранение ишемии мозга и его отека. Для купирования неосложненного нейро-вегетативного варианта криза использовали клофелин. При водно-солевом варианте гипертонического криза - клофелин и фуросемид. В качестве препаратов выбора использовали нифедипин, а также медленное внутривенное введение магния сульфата либо дибазола. При стойко выраженной тахикардии назначали анаприлин. Объем и эффективность медицинской помощи находились в зависимости от имеющегося в наличии набора медикаментов. Наличие врачей-специалистов: хирурга, кардиолога, отоларинголога, невропатолога давало возможность оказания специализированной медицинской помощи на месте.

Сохраняется актуальность подготовки санитарных дружин из числа работающих (не менее 3 человек в смену) в каждом подразделении ГП “ЛСЗ”. Обусловлено это необходимостью проведения мероприятий по поддержанию жизненно важных функций организ-

ма (остановка кровотечения, дыхание “ото рта ко рту”, закрытый массаж сердца) пострадавшему до прибытия медицинской помощи из МСЧ, учитывая значительную протяженность территории завода.

Пример: при маневрировании на каре водитель осуществил наезд и придавил охранника к бетонной стойке. В результате множественный перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря и мочеточника, открытые и закрытые переломы костей нижних конечностей с видимым артериальным кровотечением из мелких периферических артерий на правой голени. Вызов, сборы и прибытие на место медицинской бригады из МСЧ №32 заняло примерно 13 мин. При осмотре пострадавший адинамичен, реагирует только на сильные раздражители и тут же забывается, дыхание неэффективное, кожа бледно-серого цвета, пульс на лучевой артерии не определяется, АД примерно 60/30 мм рт.ст., ЧСС 120 ударов в мин, признаки продолжающегося кровотечения. До прихода медиков никто из свидетелей происшествия не остановил кровотечения и не поддержал дыхания на должном уровне. Медицинской бригадой был поставлен диагноз травматического шока II-III степени тяжести, остановлено видимое кровотечение, налажена инфузия кристал-лоидных и коллоидных растворов с адреномиметиками в периферическую вену, проведена анальгезия и в сжатые сроки больной был доставлен в специализированный стационар.

Выводы: Необходимо и оправдано сохранение медико-санитарной части на крупном промышленном предприятии и в настоящее время.

В ГП “ЛСЗ” на одно из первых мест выходит проблема своевременной и комплексной медицинской помощи при производственной травме. Оказание неотложной медицинской помощи должно начинаться на месте.

Медицинское и лекарственное оснащение ведомственных медицинских учреждений необходимо регламентировать законодательно.

ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
В. А. Глущенко, Е. Г. Гаврилова, В.Н. Макатун
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова

Техника комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, недавно пополнившая арсенал регионарных методов обезболивания, становится все более популярной.

В данном сообщении приведен анализ применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) у 18 пациентов, которым было выполнено бедренно-подколенное шунтирование. Возраст пациентов составил от 40 до 82 лет, операционно-анесте-зиологический риск оценивался как III-V степень по классификации В.А. Гологорского.

Общие принципы выполнения КСЭА следующие: после преме-дикации, обязательно включающей атропин (до 1 мг), проводилась инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 2:1 в объеме до 1200 мл. В положении больного лежа на боку на уровне L[n-Liv производилась пункция эпидурального пространства специальной двухпросветной иглой типа Туохи (фирма "Braun", Германия), в просвет которой затем вводили более тонкую и длинную спинальную иглу (26 G), пунктируя субарахноидальное пространство. После получения ликвора вводили лидокаин 2% - 80 мг с фентанилом до 100 мкг или маркаин 0,5% - 20 мг; после извлечения спинальной иглы катетеризировали эпидуральное пространство в краниальном направлении (обычно на 3-5 см). В дальнейшем каждый час вводили в эпидуральное пространство лидокаин в дозе 60-80 мг. При такой методике уровень анестезии достигал в среднем XI грудного сегмента. Всем пациентам операции проводились в условиях спонтанного дыхания. Было проведено исследование центральной гемодинамики (ЦГ) методом тетраполярной ре-овазографии, динамика насыщения крови кислородом пульсокси-метром DATEX (Германия), функции дыхания (при помощи волю-мометрии). Исследование ЦГ показало, что развитие КСЭА сопровождается достоверным снижением общего периферического сопро-

тивления на 25% (р<0,05), при этом минутный объем кровообращения увеличивался на 20% за счет прироста ударного объема на 17%. Такие изменения говорят о физиологической компенсаторно-адаптационной реакции сердечно-сосудистой системы. Подтверждением этого служит снижение индекса потребления кислорода миокардом и отсутствие признаков гипоксии миокарда при ЭКГ-конт-роле. Такая реакция в целом сохранялась на всех этапах исследования. Анализ динамики сатурации крови выявил незначительное снижение этого показателя, в основном при длительно текущих операциях. Однако, абсолютные показатели этих величин остаются в пределах нормы. Изменения волюмометрии носили недостоверный характер, что объясняется ограниченным уровнем моторной блокады. К положительным свойствам КСЭА нужно также отнести более выраженный миоплегический эффект, так, при комбинированной методике глубина моторного блока по Bromage была в 1,5 раза выше в сравнении с чистой эпидуральной анестезией, что создавало более благоприятные условия для работы хирургов. При клинической оценке метода необходимо остановиться на ее экономическом эффекте- Так, стоимость КСЭА при бедренно-под-коленном шунтировании в 2,4 раза дешевле эндотрахеального наркоза. Осложнений при применении КСЭА отмечено не было.

Считаем данную методику перспективным методом анестезии при реконструктивных операциях на сосудах нижних конечностей.

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.II. Павлова.  Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Материалы научной конференции. Под редакцией В.И. Cтрашнова.Санкт-Петербург, 2001, стр.22 - 27