Содержание

• СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ ПРИ РИНОПЛАСТИКЕ
  Н.Р. Дорофеев, Галал Абдулхади Абдулла, В.Н. Макатун, Н.Г. Казанцева
  Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова
• КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ И ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
  А. И. Евтюхин, И. В. Дунаевский, А.М. Шабут, Н.И. Шульга
  НИИ онкологии имени проф. Н.Н. Петрова МЗРФ
• ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ СОЧЕТАННОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ И ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫХ РЕАКЦИЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ У БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГНУТЫХ АБДОМИНАЛЬНЫМ ОПЕРАЦИЯМ
  В.И. Страшное, О.Н. Забродин, В.М. Мирошкина, А. В. Страшнов
  Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИИ ПРИ РИНОПЛАСТИКЕ
Н.Р. Дорофеев, Галал Абдулхади Абдулла, В.Н. Макатун, Н.Г. Казанцева
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова

Показаниями к комбинированной ринопластике являются искривление носовой перегородки с нарушением носового дыхания и эстетические дефекты носа. В связи с этим данная операция включает вмешательство на носовой перегородке, выполняемое отоларингологом, и операции на хрящевой и костной части носа, выполняемые пластическим хирургом.

Целью настоящей работы явилась сравнительная оценка влияния различных методов анестезии на гемодинамику и объем интра-операционной кровопотери при комбинированной ринопластике.

Исследования проведены у 65 пациентов, в возрасте от 17 до 47 лет, без сопутствующих заболеваний, которые были разделены на 3 группы в зависимости от методов анестезии. У пациентов I группы (п = 21) проводился эндотрахеальный наркоз флуотаном (1,5-2,0 об. %), пациентам II группы (п=21) операцию выполняли под комбинированной анестезией закисью азота с кислородом в соотношении 3:1 по полузакрытому контуру с элементами нейро-лептаналгезии (НЛА) по общепринятой методике, у пациентов III группы (п=23) проводилась комбинированная анестезия закисью азота 3:1 и кетамином. Кетамин вводился фракционно через каждые 20 минут по 50 мг внутривенно. Показатели центральной гемодинамики исследовались методом тетраполярной импедансной реографии, объем операционной кровопотери оценивали по количеству крови в банке электроотсасывателя-

При оценке показателей центральной гемодинамики у пациентов I группы отмечалось снижение систолического артериального давления (АДс) на 10-20%, частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 5-10%, уменьшение ударного объема сердца (УО) на 10-15%, минутного объема кровообращения (МОК) на 15-20% и периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) на 10-15%, что обусловлено, на наш взгляд, вазодилатирующим и кардиодеп рессорным действием флуотана. У пациентов II группы наблюдалось увеличение ЧСС на 10-15%, АДс - на 5-10% и ОПСС - на 10-15%, на фоне недостоверного возрастания УО и МОК. У пациентов III группы было выявлено увеличение ЧСС на 20-30%, АДс - на 10-15%, ОПСС - на 20-25% на фоне снижения УО на 10-15% и относительно стабильных показателях МОК, изменения которого не были достоверны. Полученные результаты, по-видимому, связаны со стимулирующим влиянием кетамина на сосудистый тонус больше, чем на миокард.

Операционная кровопотеря у пациентов I, П, и III групп составила 220,8±20,6 мл; 358,7±40,6 мл и 376,5±34,5 мл соответственно. Следует отметить достоверное (р<0,01) снижение объема кровопотери на фоне анестезии флуотаном, что вероятно связано

Учитывая полученные данные, нами сделан вывод о предпочтительном использовании флуотана при комбинированной ринопластике, так как этот препарат обеспечивает достаточную нейро-вегетативную блокаду и позволяет значительно снизить операционную кровопотерю. Анестезия закисью азота в комбинации с кета-мином и элементами НЛА требует проведения дополнительной ней-ровегетативной блокады и управляемой гипотонии.

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ И ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
А. И. Евтюхин, И. В. Дунаевский, А.М. Шабут, Н.И. Шульга
НИИ онкологии имени проф. Н.Н. Петрова МЗРФ

До настоящего времени использование гипербарической окси-генации (ГБО) и транскраниальной электростимуляции (ТКЭС) не получило должного распространения в онкологической клинике из-за бытующего представления о стимулирующем злокачественный рост эффекте “физиотерапевтических” процедур. В то же время, теоретические представления и литературные данные об иммуно-стабилизирующем, антистрессорном, анальгезирующем и стимулирующем процессы заживления эффектах, позволяют предположить положительный результат от применения данных воздействий у онкологических больных.

Сотрудниками отделения анестезиологии и реаниматологии НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова в течение более 15 лет проводится клинико-экспериментальное изучение и оценка эффектов ГБО и ТКЭС применительно к онкологической науке и практике. У истоков данного научно-клинического направления стоял профессор И.А Фрид.

Нами были получены следующие данные. ГБО оказывала влияние на рост перевивных опухолей в эксперименте разнонаправ-ленно в зависимости от режима проведения: однократный сеанс приводил к достоверной стимуляции роста, тогда как продолжительный курс (5-10 сеансов) оказывал достоверное тормозящее действие. Лечебный режим ГБО снижал частоту возникновения ин

дуцированных сарком и препятствовал гематогенному метастазиро-ванию перевивной саркомы 37 у мышей. ГБО усиливала противоопухолевую активность химиотерапевтических препаратов и противоопухолевых антибиотиков. Сочетание ГБО с полихимиотерапией позволяло избежать токсической лимфоцитопении у больных раком молочной железы, а также не оказывало влияния на основные субпопуляции Т-лимфоцитов у данных пациенток. Применение полихимиотерапии на фоне гипербарической оксигенации не оказывает значительного влияния на показатели 3- и 5-летней выживаемости больных раком молочной железы II-III стадий, получивших комплексное лечение, а также достоверно снижает токсическое воздействие полихимиотерапии и улучшает качество жизни больных. Применение ГБО в послеоперационном периоде после операций на молочной железе улучшает заживление раны, снижает процент осложнений (лимфорея, нагноение), улучшает репаративные процессы и приживление кожного лоскута. Хорошие результаты были получены также при лечении таких осложнений послеоперационного периода, как парез желудочно-кишечного тракта, постгеморрагическая анемия, явления воспаления послеоперационной раны.

Транскраниальная электростимуляция вызывает достоверное торможение роста и метастазирования ряда экспериментальных перевивных опухолей. Она не оказывает негативного воздействия на активность основных противоопухолевых химиопрепаратов, а в ряде случаев усиливает их эффект (винбластин, 5-фторурацил, цик-лофосфан). ТКЭС приводит к повышению уровня р-эндорфина в крови онкологических больных при одновременном снижении уровня кортизола, ФГС и АКТГ, что является благоприятным для данной патологии.

При применении ТКЭС в комплексе анестезиологического пособия не происходит подавления собственных компенсаторных и антистрессорных механизмов. Это обеспечивает стабильность показателей гемодинамики, создавая условия для достаточного обеспечения тканей кислородом. В ряде случаев это приводит к снижению потребности в инфузионной поддержке, что может иметь значение при операциях на легких и при сопутствующей сердечной патологии. ТКЭС полностью обеспечивает анальгетический компонент анестезиологического пособия- Применение ТКЭС для купирования острого болевого синдрома в послеоперационном периоде эффективно у 80% больных. В результате воздействия происходит субъективное уменьшение болей в 1,5 раза и увеличение объема максимального вдоха на 25%.

Таким образом, наш опыт и полученные научные результаты позволяют рекомендовать использвоание ГБО и ТКЭС в комплексной терапии онкологических больных, а также обосновывают важность дальнейших исследований в данной области.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ СОЧЕТАННОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ И ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫХ РЕАКЦИЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ У БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГНУТЫХ АБДОМИНАЛЬНЫМ ОПЕРАЦИЯМ
В.И. Страшное, О.Н. Забродин, В.М. Мирошкина, А. В. Страшнов
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова

Активация симпатико-адреналовой системы (САС) и гипотала-мо-гипофизарно-адренокортикальной системы (ГГАС) является закономерной реакцией на операционную травму и определяется в первую очередь усиленной афферентной нервной импульсацией, связанной с раздражением рефлексогенных зон и интерорецепто-ров [Halter et al., 1977; Udelsman et al., 1987 и др.]. Подобная активация в физиологических условиях играет адаптивную роль, способствуя поддержанию функций сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, мобилизации энергетических ресурсов. Кроме того, симпатическая нервная система (СНС) играет ведущую роль в осуществлении механизмов нервной трофики: поддержании структуры и функции органов и тканей на оптимальном уровне и их восстановлении после повреждения (И.П. Павлов, Л.А. Орбели, С. В. Аничков и др.). Однако в случае операций, осуществляемых в условиях неадекватной анестезии, наступает гиперактивация САС и ГТАС, проявляющаяся в повышении содержания в крови катехол-аминов (КА) - норадреналина (НА), адреналина (А), а также кор-тизола.

В частности, при операциях на органах брюшной полости — желудке, кишечнике, желчном пузыре, поджелудочной железе - такая гиперактивация вызывает нарушение ряда физиологических функций: артериальную гипертензию, тахикардию, сердечные аритмии, нарушение микроциркуляции, тканевую гипоксию, а также биохимические сдвиги: снижение синтеза макроэргических соединений, ацидоз, активацию перекисного окисления липидов и т.п. Данные школы С.В. Аничкова указывают на то, что избыточная активация СНС, связанная с раздражением у экспериментальных животных рефлексогенных зон, приводит к развитию нейрогенной дистрофии внутренних органов.

Гиперактивация САС и ГГАС при операциях, в частности абдоминальных, способствует развитию ряда послеоперационных осложнений — сердечно-сосудистых, легочных, тромбозмболичес-ких, гнойно-инфекционных и др. В этих условиях спинальная анестезия (СА) и эпидуральная анестезия (ЭА), осуществляющие афферентную и эфферентную симпатическую блокаду [Helberg, Ого, Broroage, 1967], призваны препятствовать развитию подобной ги-перактивации и связанных с ней интраоперагщонных нарушений и послеоперационных осложнений.

В связи с этим целью работы явилась оценка реакции САС и ГГАС во время абдоминальных операций и в раннем послеоперационном периоде и влияния на нее использования во время операций СА в качестве основного компонента аналгезии и ЭА с целью послеоперационной аналгезии. Реакцию САС оценивали по скорости экскреции НА и А с мочой (нмоль/ч), реакцию ГГАС - по содержанию кортизола в сыворотке крови (нмоль/л). КА определяли флуорометрическим методом по Э.А. Матлиной и соавт.,.корти-зол - иммуноферментным методом. Исследования КА проводили:

1) за 1,5 суток до операции (фоновые значения) в двух порциях мочи, собираемой последовательно в ночное (с 21 до 9 ч утра) и дневное (с 9 до 21 ч) время; 2) во время операции; 3) с момента окончания операции до21ч;4)с21до9ч утра следующего дня. Содержание кортизола в сыворотке крови, взятой из подключичной или локтевой вены, определяли: 1) непосредственно перед началом операции; 2) в наиболее травматичный момент операции; 3) непосредственно после окончания операции; 4) на следующий день в 10 ч утра-

Указанные исследования были проведены у 17 больных контрольной группы, у которых во время операции осуществлялась только общая анестезия и у 29 больных основной группы - с использованием в качестве основного компонента СА, а также ЭА. Возраст больных колебался от 32 до 74 лет (22 мужчины, 24 женщины)- Больные были оперированы по поводу заболевании органов желудочно-кишечного тракта: рака желудка, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, новообразований толстого кишечника, а также вентральной грыжи.

На операционном столе больному эпидурально вводили катетер на уровне Th7-8 с целью поддержания послеоперационной анал-гезии. СА проводили однократным субарахноидальным введением на уровнеL2-3 смеси 2% раствора лидокаина (7-8 мл), фентанила (100 мкг) и клофелина (100 мкг) с целью достижения требуемого уровня аналгезии (Th2-4) Это обеспечивало анестезию в течение 3,5-4 ч и продолжительную аналгезию после операции (5-12 ч) с последующей ЭА лидокаином. СА сочетали с общей анестезией оксибутиратом натрия (70 мг/кг), ИВЛ кислородо-воздушной смесью и однократным введением миорелаксанта для интубации трахеи. Больным контрольной группы проводили только общую анестезию: нейролептаналгезия + NzO/O2, ИВЛ. Во время и после операции проводили мониторинг основных параметров системной гемодинамики и газообмена.

Результаты работы и их обсуждение. Использование соче-танной комбинированной СА в качестве основного компонента обезболивания предупредило во время операции существенные отклонения от нормы показателей системной гемодинамики (АД, ЧСС), а также способствовало усилению периферического кровообращения. Последнее проявлялось клинически в наличии теплых верхних и нижних конечностей, а также высокого диуреза во время операции (не менее 1 мл/кг/час). Об удовлетворительном состоянии микроциркуляции свидетельствовало быстрое исчезновение “бледного пятна” при надавливании на ногтевые ложа, а также тот факт, что амплитуда пульсоплетизмограммы во время операции в 3-4 раза превосходила исходный уровень-Адекватное центральное и периферическое кровообращение способствовало хорошему снабжению тканей кислородом, препятствовало развитию тканевой гипоксии и метаболического ацидоза. О последнем свидетельствовало отсутствие существенных колебаний показателей КОС, в частности BE, во время операции. Сочетанная комбинированная СА препятствовала повышению скорости экскреции НА с мочой и содержанию кортизола в сыворотке крови (табл. 1,2).

Таблица 1

Влияние сочетанной комбинированной СА и ЭА на экскрецию норадрсналина (НА) и адреналина (А) с мочой (нмоль/ч) у больных, подвергнутых абдоминальным операциям

Таблица 2

Влияние сочетанной комбинированной СА и ЭА на содержание кортизола (нмоль/л) в сыворотке крови больных, подвергнутых абдоминальным операциям

Из таблицы 1 следует, что скорость экскреции НА и А с мочой, собранной в дневное время, была достоверно выше таковой,

отмеченной в ночное время. Это объяснимо повышенным тонусом САС, связанным с усиленной психической и физической активностью, в особенности с вертикальным положением, при котором САС поддерживает системную гемодинамику, препятствуя развитию ортостатического коллапса. В период операции отмечено увеличение скорости экскреции НА у больных контрольной группы, обусловленное, вероятнее всего, рефлекторной активацией СНС, связанной с выделением оперируемого органа. Этому этапу соответствовало достоверное увеличение среднего артериального давления (САД). Подобного повышения скорости экскреции НА и уровня САД не было отмечено у больных основной группы (табл. 3).

Таблица 3

Влияние использования спчнальной анестезии в качестве основного компонента обезболивания (основная группа больных) на величину среднего артериального давления (САД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) в динамике абдоминальных операций у больны! с различной реактивностью симпатико-адреналовой системы.

НАдн. ^- дневная экскреция норадреналина (НА), с 9.⁰⁰ до 2.1⁰⁰, в нмоль/час, НАночн. ^- ночная экскреция НА, с 21.⁰⁰ до 9.⁰⁰.
х - различия достоверны в сравнении с фоновыми значениями внутри группы;
хх - различия достоверны в сравнении с соответствующими значениями в контрольной группе.

В обеих группах не было обнаружено достоверных различий по сравнению с исходным уровнем в экскреции НА с мочой, полученной в период от конца операции до 21°°, но в моче, собранной в ночь после операции, скорость экскреции НА в обеих группах больных была достоверно выше соответсвующих фоновых показателей ночной экскреции. Отмеченное указывает на умеренную активацию СНС (см. табл.1). Таким образом, применение в качестве основного компонента анальгезии СА предупредило во время операций выраженную активацию симпатического звена нервной системы.

Представляется, что разность между величинами дневной и ночной экскреции НА (НАдн - НАночи ) может служить показателем реактивности СНС. В связи с тем, что такая разность, по данным литературы (Э.А.Матлина; В.В.Меньшиков), в среднем равна 5 нмоль/ч, то основная группа больных была разделена на 2 подгруппы. В 1-й подгруппе этот показатель был менее 5 нмоль/ч, указывая на низкую реактивность СНС, во 2-й он был более 5 нмоль/ч, свидетельствуя о высокой реактивности системы. Сопоставляя показатели реактивности СНС с содержанием кортизола в сыворотке крови и САД, мы обнаружили прямую пропорциональную зависимость между ними, что указывает на синергичность СНС и ГТАС в поддержании АД (см. табл. 2). Так, во 2-й подгруппе исходное САД было значимо выше, чем в контрольной, а в 1-й подгруппе, с пониженной реактивностью СНС, повышение САД в травматический момент операции и в конце нее было достоверно меньше, чем у больных контрольной группы.

Содержание кортизола в сыворотке крови в контрольной группе больных оказалось достоверно повышенным по сравнению с исходным на всех этапах исследования. В основной же группе в наиболее травматичный момент операции такого повышения не было отмечено, но оно имело место сразу после операции и на следующее утро после нее (см. табл. 2).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что достигаемая с помощью сочетанной комбинированной СА и ЭА афферентная блокада ноцицептивных влияний и эфферентная симпатическая блокада препятствуют неблагоприятным сдвигам АД, ЧСС и КОС во время операции и раннем послеоперационном периоде, что указывает на значение гиперактивации САС и ГГАС в их генезе.

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.II. Павлова.  Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Материалы научной конференции. Под редакцией В.И. Cтрашнова.Санкт-Петербург, 2001, стр.28 - 38