Содержание

• РЕДКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ
  В.А. Корячкин, В. В. Пряженцев
  Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова
• ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ В ОЦЕНКЕ ОСНОВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
  В. Г. Кудряшов
  Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова
• ТРАНСФУЗИИ АУТОГЕННОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ СУСТАВОВ
  В.М. Кустов, B.C. Казарин, А.М. Кузнецова
  РосНИИТО имени Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург

РЕДКОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ
В.А. Корячкин, В. В. Пряженцев
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова

Больная М-, 67 лет (и/б №4228) поступила в гинекологическое отделение 27.12-98 с диагнозом киста левого яичника для планового хирургического лечения. При обследовании у больной выявлены ИБС, ГБ II, атеросклеротический кардиосклероз, НК П, сте-нокардия напряжения, большая грыжа белой линии живота, ожирение III степени.

28-12.98 была выполнена операция: лапоротомия, удаление кисты левого яичника размером 18х20х22 см, устранение многокамерной грыжи белой линии живота- Длительность операции 3 часа 35 минут.

Премедикация в ночь перед операцией включала 10 мг рела-ниума и 20 мг димедрола. На операционном столе больной внутри-венно введено 100 мкг фентанила, 10 мг дроперидола, 0,5 мг атропина. Индукция в наркоз выполнена тиопенталом натрия 400 мг. После прекураризации тубарином из улучшеного положения Джексона с первой попытки произведена интубация трахеи трубкой №8 фирмы “Portex”. ИВЛ аппаратом РО-6Н-03. Параметры вентиляции Vg - 11,2 л, V-r - 700 мл. Газонаркотическую смесь закиси азота с кислородом ингалировали в соотношении 6:3 по полузакрытому контуру, SpC>2 в течение операции 96-98%. Усиление аналгезии достигалось фракционным введением фентанила 900 мкг, тотальная миоплегия - тубарином 40 мг. Гемодинамические показатели во время анестезии стабильные. Объем инфузии составил 1200 мл кристаллоидных растворов, диурез - 200 мл. Длительность анестезии 3 часа 50 минут. По окончанию операции после де-кураризации и восстановления спонтанного клинически адекватного дыхания больная экстубирована и транспортирована в ОРИТ-Ближайший послеоперационный период протекал без особенностей-

В 16 часов 29.12.98 у больной появилась отечность век, которая распространилась на все лицо, что было расценено как аллергическая реакция. Внутривенно были введены 60 мг преднизолона и 2 мг тавегила. Эффекта от проведенной терапии не отмечено. С 20 часов 29.12.98 отечность распространилась на шею и верхнюю половину грудной клетки до V межреберья с развитием явлений подкожной эмфиземы. На рентгенограмме грудной клетки выявлены признаки пневмомедиастинума и подкожной эмфиземы. 30.12.98 при бронхоскопии на мембранной части трахеи на фоне светло-розового цвета слизистой оболочки обнаружена покрытая слизью щель черного цвета длиной 2,5 см. После удаления слизи и нанесения на щель физиологического раствора вытяжения жидкости или пузырьков воздуха не выявлено. На фоне продолженной консервативной терапии явления подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума купировались в течение недели. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки.

Повреждение слизистой оболочки трахеи манжеткой интуба-ционной трубки достаточно частое (12-14%) осложнение, возникающее после любых оперативных вмешательств длительностью более 2-3 часов [Кассиль В.Л-, 1997; Зингер В.Г., 1999]. Обычно постинту бационный катаральный трахеит носит преходящий характер-Значительно реже повреждение трахеи в результате давления манжеты интубационной трубки носит деструктивный характер в виде развития подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума [Redan J.A. et al., 1991]. Подобным осложнениям способствуют два фактора. Во-первых, даже раздутая расчетным объемом воздуха манжета интубационной трубки снижает кровоток в области контакта со слизистой оболочкой трахеи на 75%, а при давлении в манжетки более 20 мм рт.ст. кровоток прекращается вовсе [Smith J.J., 1998]. Во-вторых, закись азота при ИВЛ может диффундировать в полость манжетки и увеличивать в ней давление почти в два раза [Морган Д.Э., Михаил М.С.]. Повышенное давление в манжетке вызывает ишемию слизистой оболочки с ее последующим некротизированием и изъязвлением [Кассиль В.Л., 1998], что и имело место в вышеописанном клиническом случае.

Для предупреждения подобных осложнений считаем необходимым каждые 30 минут выпускать воздух и вновь раздувать манжетку интубационной трубки при длительности оперативного вмешательства и анестезии более 2 часов. Перед удалением воздуха из манжетки в просвет интубационной трубки необходимо вводить катетер для эвакуации содержимого, попавшего в трахею из полости рта.

ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ В ОЦЕНКЕ ОСНОВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ
В. Г. Кудряшов
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова

Длительное время при терминальных состояниях и остановке сердца применялась методика оживления по В.А.Неговскому (1943). Ведущим ее компонентом было внутриартериальное нагнетание крови, затем прямой массаж сердца, прямая дефибрилляция сердца и искусственное дыхание с помощью аппаратов (инструкция 1959 г.). Теперь радикально изменилась не только методика мероприятии, но и их последовательность. Оставлено внутриартериаль-ное нагнетание как средство восстановления сердечной деятельности, ИВЛ проводится не с помощью аппаратов, а дыханием “ото рта ко рту”, приборами типа мешка “Амбу” и др. Всегда вначале используется закрытый массаж сердца, к открытому - прибегают по весьма ограниченным показаниям даже в хирургических клиниках. Такому изменению подходов послужили работы Kouwenhoven et al. (1960), которые возродили методику закрытого массажа, впервые с успехом примененную F. Konig and D. Maas (1892; 1893). В 1939 году Н.Л- Гурвич и Г.С. Юньев предложили методику закрытой дефибрилляции, a Elam et at. (1954; 1961) доказали эффективность дыхания методом “ото рта ко рту”. Для регуляции сердечной деятельности издавна применяли адреналин, атропин, хлористый кальций, гидрокарбонат натрия, новокаинамид и др. В настоящее время почти ни одно из этих средств не остается без новой оценки, кроме, пожалуй, адреналина. И то, все чаще указывается на введение высоких доз адреналина как одномоментно (до 2-3 мл), так и суммарно (до 10,0-15,0 мл 0,1% раствора). Это связано с необходимостью увеличения сосудистого сопротивления и повышения, тем самым, перфузионного давления в коронарных артериях во время массажа сердца. Наш опыт не подтверждает положительного влияния высоких доз адреналина на успех реанимации. Они, как правило, были результатом отчаяния при длительных остановках сердца, особенно на фоне некорригированного метаболического ацидоза.

Хлористый кальций всегда использовался для повышения тонуса ослабленного миокарда. Сейчас утверждается, что кальций вызывает спазм коронарных артерий и сосудов головного мозга, угнетает активность синусового узла, может вызвать остановку сердца в систоле, усугубить реперфузионные поражения клеток головного мозга. Поэтому есть тенденция уменьшать дозу до 2-5 мл 10% раствора, и то в случаях, когда остановке сердца предшествовала гипокальциемия, гиперкалиемия, передозировка антагонистов кальция или если остановка наступала на фоне кровопотери с большим кровозамещением.

Эуфиллин рассматривается как эффективное средство при стойко необратимой асистолии, способствуя накоплению ц-АМФ в миокарде, повышая синоаурикулярную и атриовентрикулярную проводимость. Важным является его способность блокировать эндогенный аденозин, который в больших количествах усугубляет ишемию миокарда. Опыт кафедры в применении эуфиллина при остановке сердца ограничен, тем не менее, это свойство препарата весьма привлекательно при лечении асистолии, рефракторной к введению атропина и адреналина. Требуется дальнейшее накопление фактов.

Особой критике подвергается использование гидрокарбоната натрия для коррекции метаболического ацидоза. Известно, что ацидоз I степени не требует коррекции, так как при этом улучшается способность НЬ отщеплять присоединенный О; и отдавать его тканям. Считается, что переливание гидрокарбоната может вызвать алкалоз и гиперкапнию, которая усиливает респираторный ацидоз. Рекомендуется его вводить через 10 минут от начала оживления, а ацидоз корригировать гипервентиляцией- Теоретические выкладки не вызывают сомнений, но в практике нередко наблюдается другая крайность, когда врач, помня о такой тенденции, совсем не вводит гидрокарбонат у тяжелых больных, хотя потом оказывается, что гипервентиляция достигала высокой степени, а метаболический ацидоз был II-III степени (клинический пример: рН 7,13;
рСОд - 28 мм рт.ст., BE = - 18,5 ммоль/л.).

Нами изучено КОС у 34 больных при остановке сердца. Всем больным вводился гидрокарбонат, проводилась ИВЛ, однако, в первые 5 минут после восстановления работы сердца ацидоз выявлялся с частотой 0,9, причем метаболический - с частотой - 0,79, из них тяжелый - 0,60. Ацидоз преобладал у больных с пороками сердца, гнойными заболеваниями легких, с тяжелой интоксикацией. Только у двух из 34 удалось нормализовать рН за счет гипер-вентиляции при метаболическом ацидозе I степени. У остальных рСОз достигало 47-56 мм рт.ст. и только у четырех - от 75 до 87 мм рт.ст. Это были больные с осложненной вентиляцией (большое количество мокроты, крови, аспирированного желудочного содержимого в бронхах). Опыт кафедры убеждает, что введение гидрокарбоната без лабораторных данных КОС на ранних этапах реанимации вполне оправдано в дозе 100-150 мл 5% раствора без опасности вызвать алкалоз или гиперкапнию, особенно, когда ИВЛ не осложнена.

Дефибрилляция сердца всегда проводилась одиночным разрядом постоянного тока высокого напряжения (4-7 Кв.), импульсом, близким полезному времени раздражения сердца (0,01 с). Сейчас преобладает точка зрения наносить три разряда подряд в дозе 200-200-360 Дж, что обеспечивает лучший пробой сопротивления и большее поступление электричества к сердцу. Однако упускается указание на необходимость ИВЛ и массажа сердца в промежутках подготовки следующего разряда, на который может уходить до 20 с. Нет единого мнения о возможности нанесения разряда без данных ЭКГ, т.е. “вслепую”-. Мы остаемся приверженцами допустимости такого действия, так как имеем опыт успеха у трех больных с достоверно установленной асистолией, не поддающейся лечению другими средствами. По-видимому, обеспечение дефибрилляторами со встроенным кардиомонитором позволит избежать таких действий.

Пути введения адреналина общеизвестны - внутривенный, через интубационную трубку, пункцией перстнещитовидной связки. Рекомендуется предать забвению и даже запретить транстора-кальный путь из-за опасности осложнений. Однако, боязнь ятро-генных осложнений - не лучший помощник в борьбе за жизнь больного, находящегося в состоянии клинической смерти. Наш опыт позволяет утверждать, что при отсутствии внутривенного и внутрилегочного доступа внутрисердечное введение адреналина оправдано. Анализ свыше 300 аутопсий показал, что только в двух случаях было выявлено осложнение: у одного больного - едва заметное кровоизлияние под эпикардом в месте прокола передней коронарной артерии величиной 0,5х0,5 см, а у второго - кровоизлияние в корне левого легкого. Эта больная погибала от фибрино-литического кровотечения, а прокол был ошибочно сделан высоко (игла попала не в сердце, а в левую ветвь легочной артерии). Соблюдение правил инъекции позволит избежать осложнений: игла должна быть тонкой, прокол в IV межреберьи на 1 см влево от грудины в зоне абсолютной сердечной тупости, на выдохе. Следует избегать внутрисердечных инъекций у пациентов с нарушениями свертывающей системы крови. Инъекции делать не более 1-2 раз.

В ряде руководств приводятся алгоритмы действий, где на первом месте для вентиляции легких стоит немедленная интубация трахеи. Безусловно, интубация обеспечивает более эффективную и безопасную вентиляцию (устраняется попадание воздуха в желудок, уменьшается угроза регургитации). Тем не менее, следует категорически отказаться от неистовых попыток ранней интубации во чтобы то ни стало в мало приспособленных условиях, особенно если вентиляция эффективна простейшими способами. Интубация трахеи - сложная манипуляция. Ее должен проводить врач, безупречно владеющий этой методикой.

ТРАНСФУЗИИ АУТОГЕННОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ СУСТАВОВ
В.М. Кустов, B.C. Казарин, А.М. Кузнецова
РосНИИТО имени Р.Р.Вредена, Санкт-Петербург

Ортопедические вмешательства, в частности, первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, сопровождаются значительной кровопотерей. Присущие трансфузиям донорской крови опасности и осложнения так же, как и ее дефицит, вновь привлекли внимание к аутогенным переливаниям, дальнейшим развитием которых явились полная программа ауто-трансфузии и концепция сбережения крови, что применительно к эндопротезированию суставов может быть осуществлено следующим образом.

Предопера1щонная заготовка аутогенной крови (или аутоэрит-роцитов) проводится у пациентов с достаточным уровнем гемоглобина и депонированного железа при обязательном пероральном добавлении легко усвояемых его препаратов (табл.1).

Использование рекомбинантного эритропоэтина значительно расширяет возможности накопления аутокрови, но сохранность ее кислородотранспортной функции ограничена при стандартных условиях хранения. Наличие в кабинете или отделении переливания крови рефрижераторной центрифуги, низкотемпературного холодильника позволяет путем повторных сеансов плазмафереза заготовить 500-800 мл свежезамороженной аутоплазмы.

Предварительное назначение эритропоэтина и препаратов железа значительно расширяет возможности предоперационной заго-товки и резервирования аутокрови непосредственно на операционном столе до начала вмешательства. При постоянном мониториро-вании допустимый уровень интраоперационной гемодилюции у пациентов с достаточными резервами сердечно-сосудистой системы можно применять меньшим ранее признанного Ht-30%, Hb=100 т/л.

Таблица 1

Данные о предоперационной заготовке и использовании консервированной аутогенной крови в 1993-98 гг.

Значительно сокращает интраоперационную кровопотерю усовершенствованная техника установки современных эндопротезов в условиях регионарной (эпидуральной, проводниковой) анестезии.

Использование аппаратов типа Cell Saver позволяет вернуть в сосудистое русло больного до 50-60% аутоэритроцитов, теряемых в ходе операции и по дренажу в ближайшем (до 8 часов) послеоперационном периоде (табл.2).

Таблица 2

Данные о интра- и послеоперационном возврате красных клеток крови при эндопротсзировании суставов по годам.

Применение приемов сбережения крови пациента и трансфузия аутокрови и ее компонентов при эндопротезировании крупных суставов значительно сокращают потребность в донорской крови и снижают вероятность возникновения гемотрансфузионных осложнений.

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.II. Павлова.  Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Материалы научной конференции. Под редакцией В.И. Cтрашнова.Санкт-Петербург, 2001, стр.43 - 49.