Содержание

• ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛИКВОРОСОРБЦИИ У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
  Р. В. Назаров
  Отдел анестезиологии и реанимации Российского научно-исследовательского нейрохирургического института имени проф. А. Л. Поленова
• ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КОЛЛОИДНОГО КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЯ АНТИГИПОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ПОЛИОКСИФУМАРИНА В КАЧЕСТВЕ ОСНОВЫ КАРДИОПЛЕГИЧЕСКОГО РАСТВОРА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
  К.Ю. Сенчик, В.В. Гриценко, В.Н. Чуфаров, Д.Н. Дойников, О.Ю. Мочалов, Г. Г. Юрлова, В.М. Мирошкина, Т. И. Щербак
  Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова
• СОЧЕТАННАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ СПИНАЛЬНАЯ И ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ КАК СРЕДСТВО АНАЛИЗА И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ НЕЙРОДИСТРОФИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
  В. И. Страшное, О. И. Забродин, А.Д. Мамедов
  Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛИКВОРОСОРБЦИИ У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Р. В. Назаров
Отдел анестезиологии и реанимации Российского научно-исследовательского нейрохирургического института имени проф. А. Л. Поленова

Доказано, что накопление в спинномозговой жидкости патологических субстратов (излившейся крови, поврежденной мозговой ткани и продуктов ее распада) ведет к утяжелению состояния нейрохирургических больных, ухудшению течения заболевания, углублению гемоциркуляторных нарушений в центральной нервной системе. Естественная элиминация патологических веществ из ликвора происходит, как правило, в течение длительного времени (2-4 недели).

В связи с этим в комплексе реанимационных мероприятий все большее применение находят методы активной санации субарах-ноидального пространства. Эти методы позволяют удалить токсичные продукты распада мозгового детрита (сывороточные белки, клетки крови и вещества, выделяющиеся в процессе их деструкции), восстановить проходимость ликворных путей и стабилизировать перфузионное давление мозга- Механическая санация не может быть эффективно осуществлена при использовании рутинных методов. К тому же используемые при активной санации растворы не соответствуют ликвору по электролитному, кислотно-основному, гормональному и иммунному составу и оказывают негативное влияние на нервную ткань. Это определяет интерес к использованию ликворосорбции (ЛС) в раннем послеоперационном периоде у нейрохирургических больных. Однако, возможные осложнения при активном вмешательстве в ликвородинамику у данной категории больных сужают показания к использованию ЛС.

Среди наиболее грозных осложнений, описанных в литературе, отмечаются: повторный разрыв внутричерепных аневризм, дислокация структур головного мозга, гнойно-воспалительные осложнения, повреждение головного и спинного мозга при пункции лик-воросодержащих пространств.

Система для рециркуляторной ЛС состоит из двух колонок с сорбентом СНК-2К и соединительной магистрали, по которой посредством роликового насоса осуществляется движение спинномозговой жидкости. В каждой колонке помещается 10 см³ сорбента, а общий объем заполнения системы не превышает 70 мл физиологического раствора. Процедура была выполнена 20 больным нейрохирургического профиля, из них 2 больным с тяжелой черепно-мозговой травмой, 3 больным с острыми субарахноидальными кровоизлияниями аневризматической этиологии, 15 больным с опухолями головного мозга различной гистоструктуры и локализации. ЛС проводилась на 3-7-е сутки после оперативного вмешательства на аппарате АКСТЗ-17 со скоростью 1,5 мл/мин в течение 90 минут. Всем больным во время процедуры осуществлялся мониторинг АД и ЧСС. Выполнялись рутинные биохимические и микроскопические анализы ликвора и крови пациентов до и после сорбции.

В большинстве случаев (у 17 больных) произошло отчетливое улучшение лабораторных показателей спинномозговой жидкости. Кроме того, у 7 больных (35%) в течение двух суток после процедуры отмечалась положительная динамика в неврологическом статусе (регресс общемозговой и/или очаговой симптоматики). Осложнений во время проведения ликворосорбции не отмечено.

Полученные результаты показали, что ЛС у нейрохирургических больных является малоинвазивной, безопасной операцией. Применение ее в раннем послеоперационном периоде обеспечивает максимально быстрое уменьшение эндогенной интоксикации и восстановление нарушенных функций ЦНС.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КОЛЛОИДНОГО КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЯ АНТИГИПОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ПОЛИОКСИФУМАРИНА В КАЧЕСТВЕ ОСНОВЫ КАРДИОПЛЕГИЧЕСКОГО РАСТВОРА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
К.Ю. Сенчик, В.В. Гриценко, В.Н. Чуфаров, Д.Н. Дойников, О.Ю. Мочалов, Г. Г. Юрлова, В.М. Мирошкина, Т. И. Щербак
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова

Цель работы. Оценить защитный, кардиопротекторный эффект нового отечественного кровезаменителя полиоксифумарина в качестве основы для изготовления кардиоплегического коктейля при операциях на "сухом" сердце в условиях тотальной ишемии миокарда (ТИМ) и полного искусственного кровообращения (ИК) по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца.

Материалы и методы. В клинике госпитальной хирургии №2 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (директор клиники - профессор В-В. Гриценко) выполнены операции радикальной коррекции пороков сердца в условиях фармакологической холодовой кардиопле-гии (ФХКП) и ИК 110 больным. Основную группу составили 50 больных, у которых защита от ТИМ осуществлялась с применением кардиоплегического раствора на основе полиоксифуиари-на (ПОФ-КП) (30 - врожденные пороки сердца (ВПС): 18 - дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), 12 - дефект меж-желудочковой перегородки (ДМЖП) и 20 - приобретенные пороки сердца (ППС): 12 - комбинированный порок аортального клапана (КПАК), 8 - комбинированный порок митрального клапана (КПМК)). Контрольную группу составили 60 больных у которых антиишемические мероприятия выполнялись с применением стандартной ФХКП (модифицированный р-р St. Tomas) (30 больных с ВПС (15 ДМЖП и 15 ДМПП) и 30 больных с ППС - 15 с КПАК и 15 с КПМК. Возраст больных с ВПС составлял 7±1,2 года, больных с ППС - 40±б,5 лет.

Больные с ППС обоих групп принадлежали к П-1П функциональному классу NYHA, а больные с ВПС имели 1-П степень легочной гипертензии. Кардиопротекторный эффект оценивался по при

нятым в клинике критериям: клинические - характер восстановления сердечной деятельности, выраженность нарушения ритма сердца, потребность в инотропной поддержке, общая удельная доза симпатомиметиков, сердечный индекс (СИ), показатели интраопе-рационной катетеризации камер сердца, выраженность послеоперационной острой миокардиальной недостаточности (ОМН); биохимические — уровень фермента MB КФК в крови; специальные — температурный профиль миокарда, ультраструктурный анализ ин-траоперационных биоптатов миокарда.

Результаты. Время ИК и ТИМ в основной и контрольной группах не имело достоверных различий (ВПС: время ИК - 56,4± 7,1 мин; продолжительность ТИМ - 31,3±4,2 мин; ППС: время ИК — 141,6±8,2 мин, продолжительность ТИМ — 96,5±5,6 мин). Уровень общей гипотермии для больных с ВПС - 31,6±1,2°С, для больных с ППС - 27,4±1,4°С. Объем ФХКП рассчитывался по принятой формуле [Сенчик К.Ю- с соавт., 1995] и составил для больных с ВПС 1,09+0,17 л, для больных с ППС -2,2±0,1б л и не имел статистически значимых различий между контрольной и основной групой. Температура миокарда поддерживалась в контрольной и основной группах больных на уровне 12,4±1,2°С. Существенные различия между группами обнаружились в потребности дефибрил-ляции, которая в основной группе уменьшилась на 35,5% при ВПС и на 9,8% при ППС. В основной группе сократилось количество послеоперационных аритмий у больных ВПС на 2,5%, у больных ППС на 11,2%. Сердечный индекс вырос в основной группе на 0,28±0,12 л/мУмин у больных ВПС и на 1,16±0,11 л/м^мин у больных ППС. Содержание MB КФК в сыворотке крови после операции у больных ППС основной группы уменьшилось на 7,3±1,5 ед. Суммарная удельная доза допамина сократилась в основной группе больных ВПС на 1,0+0,2 мг/кг, а у больных ППС на 1,4+0,3 мг/кг. Госпитальная летальность в основной группе составила 2,3%, в контрольной 6,5%, причем, доля ОМН как основной причины летального исхода уменьшилась с 45,5 до 11,2%. Ультраструктурный анализ интраоперационных кардиобиоптатов показал улучшение качественных и количественных характеристик кардиомиоцитов при применении ПОФ-КП по сравнению с ФХКП.

Выводы. Предложенная и опробированная пропись ПОФ-КП раствора оказывает выраженный положительный, по сравнению со стандартной ФХКП, антиишемический эффект у больных с ВПС и ППС, оперированных на "сухом" сердце.

СОЧЕТАННАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ СПИНАЛЬНАЯ И ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ КАК СРЕДСТВО АНАЛИЗА И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ НЕЙРОДИСТРОФИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
В. И. Страшное, О. И. Забродин, А.Д. Мамедов
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова

Оперативные вмешательства на сердце и органах желудочно-кишечного тракта в клинических условиях сопровождаются раздражением рефлексогенных зон и интерорецепторов и гиперакти-вацией симпатико-адреналовой системы (САС). В работах школы С.В.Аничкова (З.И.Веденеева, Н.А.Новикова) электростимуляция рефлексогенной зоны дуги аорты у крыс и кроликов приводила к развитию дистрофии миокарда, а в работе И.С. Заводской механическое раздражение пилородуоденальной зоны у крыс, морских свинок и кроликов вызывало развитие изъязвлений слизистой желудка. Фармакологический анализ указанных дистрофических изменений обнаружил, что ведущую роль в их развитии играют ги-перактивация симпатической нервной системы (СНС), избыточное высвобождение из симпатических окончаний медиатора норадрена-лина (НА) и последующее истощение его содержания [Аничков С.В. и соавт., 1969; Забродин 0-Н., 1969]. При этом ганглио-блокаторы и симпатолитики, препятствующие избыточному возбуждению СНС, предупреждали развитие указанных дистрофических повреждений. Следует полагать, что использование во время операции спинальной анестезии (СА) и эпидуральной анестезии (ЭА) в раннем послеоперационном периоде, осуществляя преганг-лионарную симпатическую блокаду [Hollberg, Oro, 1964; Bromage, 1967], предупредит гиперактивацию САС и будет препятствовать развитию в органах, отмеченных в эксперименте, нейрогенных дистрофических изменений.

Использование в качестве основного компонента обезболивания высокой ЭА на уровне ТЬг-ТЬз [Страшнов В.И., 1968] у больных во время митральной комиссуротомии предупредило развитие к концу операции в биопсированном миокарде ушка сердца дистрофических изменений - истощение содержания НА и повреждения ультраструктуры клеточных и внутриклеточных мембран, в частности, мембран митохондрий кардиомиоцитов [Забродин О.Н. и соавт., 1981].

Дальнейший анализ механизма нейродистрофических изменений был связан с применением в качестве основного компонента обезболивания сочетанной комбинированной СА у абдоминальных больных, оперированных по поводу язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, злокачественных новообразований желудка и кишечника, желчнокаменной болезни- Использовали сочетание СА с оксибутиратом натрия, ИВЛ кислородно-воздушной смесью и однократным введением миорелаксанта. После предварительной постановки эпидурального катетера на уровне Thy-g (с целью послеоперационного обезболивания) проводили СА. Комбинированная СА состояла в одноразовом введении больному субарахноидально на уровне Ь^-Ьз смеси 2% раствора лидокаина (7-8 мл), фентанила (100 мкг) и клофелина (100 мкг) доз, достаточных для достижения необходимого уровня аналгезии (Th^)- Индукция: окси-бутират натрия (4,0-5,0 г) и тиопентал натрия (150-200 мг), миоре-лаксация ардуаном (4 мг). Интубация трахеи и ИВЛ смесью воздуха и О; (2 л/мин). Больные контрольной группы были оперированы в условиях общей анестезии (нейролептаналгезия + NzO/Oa, ИВЛ).

С учетом того, что активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) является показателем повреждения клеточных мембран у исследуемых больных изучали показатели ПОЛ: малоновый ди-альдегид, диеновые конъюгаты и активность каталазы (КАТ). Изменения концентрации малонового диальдегида в крови представлены на рис. В пробах крови, полученных у контрольных больных в наиболее травматичный момент операции и сразу после ее окончания, отмечена заметная активация перекисных процессов, проявившаяся в повышении количества малонового диальдегида и активности КАТ, которые нормализовались только к утру следующего дня - 2-й, 3-й и 4-й этап соответственно. У больных основной

группы использование комбинированной сочетанной СА предупредило активацию ПОЛ и, тем самым, связанные с ней повреждения клеточных мембран.

Рис. Изменение концентрации малонового диальдегида в крови больных основной и контрольной групп.

Этапы исследования: 1 - перед началом операции; 2 - наиболее трав-матичеый момент операции; 3 - по окончании операции; 4 - следующее утро после операции.

Косвенным подтверждением тому явились результаты оценки активности АЛТ и ACT у тех же больных. Известно, что повышение активности этих ферментов связанно с повреждением целостности и повышением проницаемости клеточных мембран гепатоци-тов. Подобные нарушения мембран гепатоцитов (митохондрии, эн-доплазматический ретикулум) рефлекторного характера были отмечены при электронно-микроскопическом исследовании у крыс [Корхов В. В., 1970]. У больных основной группы, в отличие от больных контрольной группы, не было отмечено достоверного повышения активности АЛТ и ACT в сыворотке крови во время операции, что свидетельствовало о защитном эффекте СА и ЭА в отношении мембран гепатоцитов (табл.)-

Таблица

Динамика средних значений биохимических показателей крови пациентов, оперированных на органах брюшной полости в условиях сочетанной комбинированной СА

Отмеченное увеличение активности ПОЛ, АЛТ и ACT у больных контрольной группы соответствовало гиперактивации САС, проявившейся в повышении экскреции НА и адреналина с мочой во время операции (см. стр. 32). Использование сочетанной комбинированной СА во время операции и ЭА в раннем послеоперационном периоде предупредило такую гиперактивацию у больных основной группы, чем можно объяснить защитные эффекты этих видов регионарной анестезии в отношении развития дистрофических изменений в органах

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.II. Павлова.  Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Материалы научной конференции. Под редакцией В.И. Cтрашнова.Санкт-Петербург, 2001, стр. 58 - 62