Содержание

• БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ АДЕКВАТНОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ СОЧЕТАННОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ (КССА) ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
  В. И. Страшное, А.Д. Мамедов
  Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова
• СРАВНЕНИЕ БУПРЕНОРФИНА, КЛОФЕЛИНА И ИХ КОМБИНАЦИИ ПРИ ОБЕЗБОЛИВАНИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
  X. Суиси, В. И. Страшное, А.А. Зайцев
  СП6ГМУ имени академика И.П.Павлова
• ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В УСЛОВИЯХ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ
  О.Н. Титова, В. А. Волчков
  Медико-санитарная часть №32 ГП “Ленинградский Северный завод”, СП6ГМУ имени академика И.П. Павлова

БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ АДЕКВАТНОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ СОЧЕТАННОЙ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ (КССА) ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
В. И. Страшное, А.Д. Мамедов
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова

Трудно переоценить значение объективной информации о том, является ли выбранный способ обезболивания физиологичным и адекватным, а не избыточным или недостаточным. Одним из универсальных механизмов повреждения клеток и, в частности, клеточных мембран, является перекисное окисление липидов (ПОЛ). В результате ПОЛ происходит “отек” мембран, изменение их текучести, увеличение порозности, дезинтеграция связанных с мембранами рецепторов и ферментов. Выход лизосомальных гидролаз в системный кровоток обусловливает аномальный протеолиз и, в свою очередь, накопление средних молекул.

Целью исследования был объективный анализ комплекса биохимических показателей с позиций оценки адекватности проводимого обезболивания. Исследование проведено в группе абдоминальных больных, оперированных по поводу желчекаменной болезни, язвы желудка, злокачественных новообразований желудка и ки шечника (основная группа). В качестве группы сравнения были выбраны такие же вмешательства, но в условиях традиционной общей анестезии (фентанил + дроперидол, ИВЛ смесью КзО/Оэ). Было выделено три группы пациентов: 1-я контрольная - здоровые волонтеры (9). 2-я контрольная - операции в условиях общего обезболивания (14), основная - операции в условиях КССА (26).

Методы. Анализировались: процессы ПОЛ по динамике образования малонового диальдегида (МДА), диеновых коньюгатов (ДК) и активности каталазы (КАТ); динамика протеолитической активности плазмы (ПАП) в реакции с БАПНА - субстратом и количество молекул средней массы (МСМ). Кровь забирали на 4 этапах: I - в до начала операции и обезболивания; II - в наиболее травматичный момент операции; III - после операции; IV - утром следующего дня. Средний возраст больных, половина из которых были мужчины, составил: в основной группе 58,7±5,1 лет, в 1-й контрольной - 53,0±1,4 года, во 2-й контрольной — 65,7±2,5 лет.

Результаты и обсуждение.

1) Полученные в 1-й контрольной группе значения нормы соответствуют нормальным значениям, описанным в литературе.

2) Диеновые коньюгаты являются недостаточно информативным показателем, мало изменяющимся при изученной патологии.

3) До операции у больных как основной, так и 2-й контрольной группы имелась заметная .активация ПОЛ, с одной стороны, и протеолиза с накоплением средних молекул, с другой. В пробах крови, взятых в наиболее травматичный момент вмешательства, количество продуктов протеолиза, как и продуктов ПОЛ, у контрольных больных было достоверно выше нормы и оставалось на этом уровне в течение всей операции (табл.).

Таблица

Сравнительная оценка исследуемых параметров в крови больных основной и контрольной групп (Mix?)

Анализ КОС и газов крови показал, что в основной группе ни ацидоза, ни изменений напряжения газов крови не происходило. Нормализация же показателей контрольной группы наступала лишь к утру следующего дня. Теплые верхние и нижние конечности в течение всего времени операции, а также большая амплитуда пальцевой плетизмопульсметрии, свидетельствовали о хорошем капиллярном пульсовом наполнении. Степень симпатического блока была значительной, понижение показателей центральной гемоди-намики было предупреждено предварительной инфузионной “подпоркой” порядка 1 л 0,9% раствора NaCI, инфузией мезатона или добутрекса, введением атропина или положением больного на операционном столе с приподнятыми нижними конечностями.

Как следует из проведенного исследования, КССА препятствует гиперактивации ПОЛ и повышению ПАП. В комплексе с данными КОС и газов крови, а также инструментальными данными можно сделать вывод о том, что выбранный способ обезболивания является достаточным и адекватным с точки зрения оцениваемых показателей.

СРАВНЕНИЕ БУПРЕНОРФИНА, КЛОФЕЛИНА И ИХ КОМБИНАЦИИ ПРИ ОБЕЗБОЛИВАНИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
X. Суиси, В. И. Страшное, А.А. Зайцев
СП6ГМУ имени академика И.П.Павлова

Целью работы являлось сравнительное изучение бупренорфи-на, клофелина и их комбинации как вариантов эпидурального обезболивания в раннем послеоперационном периоде. Исследования 'включали хирургических больных разного профиля (всего 91 пациент), которые в зависимости от использованного варианта послеоперационного обезболивания были разделены на три основные группы. I группу составили лица, которым после операции вводили бупренорфин в дозе 0,3 мг, во II группе использовали клофе-лин в дозах 100 или 200 мкг, больным III группы обезболивание вызывали комбинацией бупренорфина и клофелина при разных режимах их введения. Препараты вводили через эпидуральный катетер на уровне второго-четвертого поясничных позвонков вместе с физиологическим раствором хлорида натрия в объеме 10 мл. В динамике оценивали эмоциональные и моторные проявления послеоперационного болевого синдрома по специальным шкалам, показатели системной и центральной гемодинамики, газообмена, кислотно-основного состояния, а также уровень гормонов и электролитов в крови. Парциальный агонист ц-опиатных рецепторов бупренорфин при однократном эпидуральном введении в дозе 0,3 мг в раннем послеоперационном периоде вызывал выраженную и длительную (до 12 часов) аналгезию, проявляющуюся практически полным устранением тягостных ощущений в области операционной раны, возможностью безболезненного глубокого дыхания и полноценного откашливания мокроты. Одновременно бупренорфин тормозил проявления симпато-адреналовой активации, вызванные болью. В указанной дозе препарат лишен типичных опиатоподобных побочных эффектов, за исключением депрессии дыхания, коррелирующей в динамике с аналгезией.

Адренопозитивное средство центрального действия клофелин (100-200 мкг) не уступает бупренорфину по силе анальгетического и антигипертензивного действия и не угнетает дыхание. Болеутоляющий эффект клофелина не имеет дозозависимого характера, после однократного введения он сохраняется до 6 часов и сопровождается достоверным снижением фонового артериального давления на 15-20% от исходного. Важная черта клофелиновой аналгезии -ее развитие в одинаковом объеме у всех больных, независимо от исходной выраженности у них вербальных и моторных проявлений боли. Надо отметить хорошую переносимость больными клофелина, что, вероятно, обусловлено его умеренным седативным эффектом.

Проведенные наблюдения показали, что эпидуральное введение бупренорфина в дозе 0,3 мг или клофелина в дозе 100 мкг является весьма эффективным методом послеоперационного обезболивания у хирургических больных различного профиля. Вместе с тем, самостоятельное применение опиатного или неопиатного анальгетиков вряд ли можно рассматривать в качестве универсального метода, поскольку очевидны ограничения к их использованию. Для бупренорфина - это состояния больных, при которых повышается вероятность нарушений дыхания; клофелин может быть опасен у лиц с исходно низким артериальным давлением, у предрасположенных к гипотонии (кахексия, гиповолемия), при реконструктивных операциях на сосудах конечностей и в ряде других ситуаций. Поэтому особый интерес представляла оценка нового варианта эпидуральной аналгезии, основанного на сочетанием применении бупренорфина и клофелина. Представлялось вероятным, что при комбинации препаратов удастся добиться снижения их расхода и хотя бы частично нивелировать их основные недостатки.

Действительно, при эпидуральном введении бупренорфина в уменьшенной дозе (0,15 мг) в комбинации с клофелином (100 мкг) развивается длительная (до 10 часов) аналгезия без нарушения дыхания, сдвигов кислотно-основного состояния и электролитного баланса в крови. Оптимальные характеристики имеет обезболивание при одномоментном введении указанной комбинации, нежели при дискретном, введение препаратов в разной последовательности с интервалом 30-40 минут.

Таким образом, очевидна целесообразность использования, с учетом соответствующих противопоказании, эпидурального введения бупренорфина или клофелина для длительного обезболивания общехирургических больных в послеоперационном периоде. В то же время, наиболее адекватным представляется одномоментное эпи-дуральное введение бупренорфина в дозе, составляющей половину от аналгетической, с клофелином, в значительной мере отвечающее требованиям универсального метода послеоперационной аналгезии. По аналгетическому эффекту (выраженности и длительности) комбинированный метод эквивалентен эффекту при раздельном введении препаратов, но по безопасности, оцениваемой по состоянию жизненно важных систем организма, превосходит варианты бупре-норфинового или клофелинового обезболивания.

Спектр адренопозитивных препаратов центрального действия с доказанными аналгетическими свойствами не ограничивается клофелином. Так, первые клинические наблюдения показали, что гу-анфацин, отличающийся более высоким сродством к о.уа.д.реноре-цепторам и чрезвычайно высокой липоидотропностью, обусловливает при спинномозговом введении общехирургическим больным длительное обезболивание без выраженных изменений артериального давления, и отчетливо потенцирует болеутоляющий эффект опиатных аналгетиков. Поэтому изучение возможности применения других центральных адренопозитивных средств — самостоятельно или в комбинации с опиатами - является одним из наиболее обоснованных направлений оптимизации послеоперационного обезболивания и в целом - анестезиологического пособия па основе неопи-атных фармакологических средств.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В УСЛОВИЯХ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРЕДПРИЯТИЯ
О.Н. Титова, В. А. Волчков
Медико-санитарная часть №32 ГП “Ленинградский Северный завод”, СП6ГМУ имени академика И.П. Павлова

Целью работы явилась оценка эффективности оказания неотложной помощи, лечения и реабилитации больных бронхиальной астмой (БА) в условиях МСЧ промышленного предприятия.

За период 1994-1997 гг. наблюдалось 52 больных БА в возрасте от 25 до 60 лет, проходивших амбулаторное лечение в МСЧ-32 ГП “ЛСЗ”. У больных БА были определены три основных кли-нико-патогенетичеких варианта согласно классификации А.Д. Адо, П.К. Булатова (1969) с дополнениями Г.Б. Федосеева, (1988). Ведущий смешанный (атопический в сочетании с другими клинико-патогенетическими вариантами, инфекционно зависимый в сочетании с другими клинико-патогенетическими вариантами) вариант был диагностирован у 30 больных, атопический - у 12 больных, инфекционно зависимый - у 10. Больные с симптомокомлексом, определявшимся ранее как предастма, были отнесены к группе легкого течения БА. В целом, среди обследуемых, легкое течение заболевания определялось - у 20, среднетяжелое - у 30, и тяжелое — у 2 пациентов. Различные заболевания ЛОР-органов встречались у 40% больных БА. Наиболее часто выявляемые состояния - аллергический ринит, риносинусопатия. Из наблюдаемых больных не принимали лекарственных препаратов 25%, бронходилятаторы использовали 40%, мембраностабилизируюшие препараты - 20%, хо-линолитики - 12%, глюкокортикоиды (ингаляционные и перораль-ные) - 10%.

По анамнестическим данным у большей части больных БА основными факторами, провоцирующими развитие приступа удушья, явилась физическая нагрузка в сочетании с другими факторами, острые респираторные вирусные инфекции, “пылевая” сенсибилизация. На частоту обострении, тяжесть клинического течения заболевания значительное влияние оказывало невыполнение пациентом назначений врача в соответствии с отработанной тактикой лечения.

Неотложная помощь при приступе удушья в связи с быстрым нарастанием дыхательной недостаточности и/или неэффективтивностью используемых препаратов в период обострения заболевания потребовалась 15 больным (3 пациентам с легким течением, 10 - средней тяжести и 2 - с тяжелым течением заболевания). При внезапном возникновении бронхоспазма или, если он был одним из первых, но значительным по выраженности, а лечебная тактика еще была не отработана, вводили подкожно 0,5 мг адреналина в комбинации с 0,5 мг атропина. При наличии предпочитали мета-цин или 25 мг эфедрина. При быстром нарастании дыхательной недостаточности во время приступа удушья у больных, принимавших небольшое количество симпатомиметиков, использовали следующую тактику: трижды с интервалом в 20 минут давали беротек по 4 вдоха, или беротек 2 вдоха и эуфиллин внутривенно 3-4 мг/кг массы тела больного, при отсутствии тахикардии, болей в области сердца через 20 мин вводили подкожно 0,3 мг адреналина. В случаях, когда пациент уже использовал безрезультатно в ранее отработанной дозировке симпатомиметики (изадрин, астмопент, беротек), селективные р-стимуляторы (вентолин, бриканил) при рецидивном приступе вводили эуфиллин внутривенно в течение 20 мин по 3-4 мг/кг массы тела больного. Иногда на высоте приступа БА использовали глюкокортикоидные препараты в ингаляциях. Стационарное лечение потребовалось только в одном случае у больного 60 лет с тяжелым течением БА, ДН II, сопутствующей ишемиче-ской болезнью сердца (ИБС, стенокардия покоя и напряжения, ФК III), язвенной болезнью, не выполнявшего назначения врача.

В последующем, наряду с медикаментозной терапией, большинству пациентов проводилась физическая реабилитация. Включение методик информационной терапии, дозированных физических нагрузок, лечебной гимнастики, в том числе дыхательной, рефлексо-терапии, фитотерапии привело к достоверному улучшению клинического течения основного заболевания, физической работоспособности и качества жизни больных БА.

Исходя из вышесказанного можно сделать вывод, что своевременная неотложная помощь в МСЧ промышленного предприятия оказывает положительное влияние на течение, а значит, и прогноз БА. Полиэтиологичность и многообразие механизмов развития БА указывает не только на необходимость правильного подбора лекарственных препаратов, но и проведение комплексного лечения заболевания.

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.II. Павлова.  Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Материалы научной конференции. Под редакцией В.И. Cтрашнова.Санкт-Петербург, 2001, стр. 65 - 71