Часть 1
Содержание раздела

• OCOБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ ПОЯСНИЧНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
  П.М. Гиоев (Санкт-Петербург)
• КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВЫБОРА ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ВЕРТЕБРОГЕННЫМИ БОЛЕВЫМИ СИНДРОМАМИ
  Д.В. Гнездилов, А.В. Сыровегин, А.М. Овечкин, Л.М. Иванов, С.Е. Плаксин (Москва)
• КЛИНИЧЕСКИЕ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
  О.Л Черненко, ТА. Ахадов (Москва)
• КЛИНИКО-ВЕГЕТАТИВНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ ВЕРТЕБРАЛЬНОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ
  А.Ф. Беляев (Владивосток)
• ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ЕГО ДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЯМИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
  С.С. Павленко, Т.Б. Кукушкина, В.M. Вуйлов (Новосибирск)
• ПОСТРЕЦИПРОКНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ МЫШЦ В ЛЕЧЕНИИ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
  Г.А. Иваничев (Казань)

OCOБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ ПОЯСНИЧНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
П.М. Гиоев (Санкт-Петербург)

Обобщен 20-летний опыт изучения эпидемиологии, этиологии, патогенеза вертеброгенных поясничных болевых синдромов, подтвердивший результаты статистических данных по промышленно развитым странам мира, которые позволяет рассматривать данную патологию как одну из серьезных медико-социальных проблем. Среди причин, приводящих к развитию вертеброгенных болевых синдромов, ведущими являются особенности строения позвоночника, параметры поясничного отдела позвоночного канала. Высоко информативные современные методы диагностики лишь подтверждают многообразие этиологических факторов, но чаще всего не позволяют однозначно указать природу заболевания, преобладание врожденных или приобретенных причин. Чаще всего мы имеем дело с комплексом патогенетических факторов, среди которых следует выделить главные:

• врожденная или приобретенная узость позвоночного канала;
• грыжи межпозвонковых дисков;
• поражение задних межпозвонковых суставов.

Тщательное неврологическое исследование в сочетании с данными дополнительных методов исследования позволило правильно и своевременно определить тактику лечения.

В Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова разработаны оригинальные методы консервативного лечения, основанные на воздействии различными препаратами на специфические для каждого вида болевого синдрома точки. Разработана щадящая методика хирургического лечения, основанная на выделении основного патогенного фактора и его удалении с сохранением важных элементов биомеханики позвоночника. Применяемое комплексное лечение позволяет существенно снизить длительность лечения в стационаре, себестоимость лечения и вернуть пациента к труду в течение одного месяца после операции, независимо от профессии.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВЫБОРА ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ВЕРТЕБРОГЕННЫМИ БОЛЕВЫМИ СИНДРОМАМИ
Д.В. Гнездилов, А.В. Сыровегин, А.М. Овечкин, Л.М. Иванов, С.Е. Плаксин (Москва)

Исследования, проведенные у 345 пациентов клиники ЦНИИПП с вертеброгенными болевыми синдромами, позволили разработать дифференцированную лечебную тактику, основанную на предложенных клинико-диагностических критериях тяжести патологического процесса. Клиническую оценку осуществляли по следующим показателям: интенсивность боли, величина угла сгибания нижней конечности, характер расположения триггерных точек и их плотность на единицу поверхности. Каждый показатель оценивали в условных баллах (от 1 до 10). Помимо этого, исходно и на этапах лечения исследовали функциональную активность сегментарных структур спинного мозга путем тестирования рефлекторной возбудимости спинальных мотонейронов при помощи парного Н-рефлекса, а также оценивали состояние возбудимости ноцицептивных нейронов задних рогов, вызывая ноцицептивные флексорные рефлексы. На основании предварительной оценки пациентов разделяли на 2 группы: 1) с остеопатическим болевым синдромом; 2) с корешковой симптоматикой. Внутри каждой группы в зависимости от набранной суммы баллов выделяли пациентов с болевым синдромом легкой (Л), средней (С) и тяжелой (Т) степени. Предложены лечебные алгоритмы для каждой категории больных. Например, комплекс лечебных мероприятий в подгруппе 1С предусматривал мануальную терапию, акупунктурное воздействие, точечный массаж, чрезкожную электронейростимуляцию. У пациентов категории 1T дополнительно применяли блокады триггерных точек лидокаином, назначали нестероидные противовоспалительные препараты. При корешковой симптоматике средней степени тяжести (2С) лечебные манипуляции включали эпидуральное введение стероидных препаратов (не более 3-х манипуляций), назначение больших доз витамина В12, диклофенак до 150 мг/ сут, сирдалуд до бмг/сутки т.д. Изменение функциональной активности сегментарных структур спинного мозга в сочетании с динамикой балльной клинической оценки на этапах лечения позволило судить о его эффективности и необходимости изменения лечебной тактики. Предложенный дифференцированный подход позволил достичь положительного терапевтического эффекта у 80-85 % пациентов с вертеброгенными болями.

КЛИНИЧЕСКИЕ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
О.Л Черненко, ТА. Ахадов (Москва)

Целью настоящего исследования явилось изучение соотношений клинических проявлений и МРТ характеристик у пациентов с костно-мышечными болевыми синдромами в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Работа выполнялась в клинике нервных болезней им. А.Я.Кожевникова Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова. МРТ проводили в лаборатории ЦКБ РАН (рук. лаб. д.м.н., T.А.Ахадов) на томографе фирмы "Брукер" (Германия) с напряженностью магнитного поля 0.23 Тл. и матрицей изображений 256*256.

Обследовано 60 пациентов в возрасте от 20 до 79 лет (средний возраст - 48.9 лет). Пациенты были разделены на 3 возрастные группы. Первую группу составили 20 пациентов от 20 до 39 лет, вторую -от 40 до 59 лет - 30 пациентов, третью - от 60 лет и старше -10 больных

Проведенное исследование показало, что болевые синдромы в пояснично-крестцовом отделе позвоночника не всегда обусловлены дисковой патологией. Наиболее частой причиной болевого синдрома в нижних конечностях является дисфункция мышечно-суставных структур. У пациентов с люмбалгией на МРТ визуализируются дистрофические изменения одного, реже двух дисков с небольшими экструзиями до 3-5 мм в L4-L5 сегменте. Клинической значимости в большинстве случаев они не имеют. Компрессионные радикулопатии вызывают большие задние центральные, парамедианные, латеральные экструзии с пролабированием в канал до 9 мм. В части случаев уровень компрессии по данным МРТ определить не удается из-за наличия множественных "немых" экструзий, наблюдаемых в 70 % случаев Экструзии средних и малых размеров в большинстве наблюдений остаются клинически не значимыми. Степень выраженности болевого синдрома не зависит от размера, направления дисковых экструзий. Большие задние центральные экструзии диска L4-L5 вызывают более выраженный моторный дефект и сопровождаются компрессией двух корешков. Наиболее выраженные мышечные трофические нарушения у пациентов с нейромиодистрофическим вариантом люмбоишиалгии наблюдаются при значительной длительности заболевания - более 20 лет. Существенные двигательные нарушения выявляются у пациентов с радикулярными синдромами с наличием на МРТ больших задних центральных экструзий более 6 мм. У пожилых пациентов при менее выраженных клинических синдромах на МРТ визуализируются выраженные дистрофические изменения дисков с наличием множественных экструзий. Клиническая картина у этих пациентов имеет ряд особенностей менее выражен болевой синдром, вертебральный синдром, редко встречается компрессионные радикулопатии. Наиболее часто имеет место нейромиодистрофический вариант вертеброгенной люмбоишиалгии.

Таким образом, показаниями к проведению МРТ являются:

компрессии корешков конского хвоста, радикулопатии, длительно текущие болевые синдромы. В остальных случаях достаточно проведения обзорных рентгенограмм в двух проекциях с функциональными пробами. Так как у пациентов с болями в спине имеется ряд клинических и морфологических несоответствий, целесообразно более тщательно обследовать пациента клинически с использованием неврологических, мануальных приемов диагностики для выявления ведущей патогенетической причины болевого синдрома, что обуславливает правильный подход к лечению. Плохим прогностическим признаком является наличие у пациентов с компрессионными радикулопатиями больших экструзий с полным миелографическим блоком на МРТ, что должно рассматриваться как показание к оперативному лечению, при неэффективной терапии в условиях специализированного стационара.

КЛИНИКО-ВЕГЕТАТИВНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ ВЕРТЕБРАЛЬНОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ
А.Ф. Беляев (Владивосток)

Болевой синдром - одно из ранних наиболее стойких проявлений вертебральных дисфункций (В П. Веселовский, 1993)

Цель работы - изучить состояние одной из ведущих регуляторных систем организма - вегетативной нервной системы (ВНС), ее роль в возникновении и поддержании болевого синдрома. Под наблюдением находилось 349 больных (216 мужчин и 133 женщины) с вертебральным болевым синдромом (ВВС) в возрасте от 21 года до 55 лет, работавших на суднах рыбообрабатывающего флота. Вегетативную регуляцию организма изучали методом спектрального анализа сердечного ритма

Проведенные исследования показали, что у больных с ВБС по сравнению со здоровыми чаще отмечается снижение активности симпатического (Рмв 5-10 равна 21.16±0.33 ед) и парасимпатического (Рдв равна 17 21±0.32 ед.) звеньев ВНС. Соответственно этому повышается уровень централизации управления и влияния межсистемного гомеостатического механизма.

Проведенные исследования позволили выделить клинические варианты заболевания, отличающиеся, в частности, характером и течением болевого синдрома. У больных с наиболее выраженными вегетативными расстройствами обострения были частыми, длительными, боль была умеренной, чаще возникала в ночное время, больше зависела от психоэмоционального напряжения и погодных условий, чем от физического напряжения и двигательной активности. Боли усиливались при прогревании. Для этих больных было характерно многоуровневое поражение позвоночника, отмечалось большое количество триггерных точек.

ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ЕГО ДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЯМИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
С.С. Павленко, Т.Б. Кукушкина, В.M. Вуйлов (Новосибирск)

Цель исследования - изучение вербальной характеристики болевого ощущения и критериев эффективности лечения у пациентов с длительными болями в нижней части спины.

Метод исследования.

Использовался метод тестирования русскоязычным вариантом краткой формы опросника боли Мак-Гилла (MPQ - S) с определением следующих коэффициентов: общий рейтинг боли (PRI), рейтинг сенсорных компонентов боли (PRI - S), рейтинг аффективных компонентов боли (PRI - А), индекс текущей боли (PPI), визуальная аналоговая шкала (VAS) -100 мм • Результаты.

Метод применялся у 30 пациентов в возрасте от 21 до 70 лет с болями в нижней части спины и ногах, лечившихся по поводу рефлекторных и корешковых синдромов вертеброгенного генеза, длительностью болевого синдрома от 3 до 13 мес. (средняя продолжительность 208.5 дня), средней продолжительностью временной нетрудоспособности - 79.9 дня

По сенсорным характеристикам преобладала ноющая, стреляющая, пульсирующая и тянущая боль. В аффективном компоненте болевого ощущения, отмеченного у 63 3% больных, преобладали определения изматывающей боли и сравнение её с мучительным наказанием. Интенсивность болевого ощущения преобладала у аффективных составляющих (страшная и мучительная боль).

Средние значения коэффициентов болевого ощущения, полученные до и после лечения (N=30)

Заключение.

Исследование болевого ощущения по методу тестирования русскоязычным вариантом краткой формы опросника Мак-Гилла позволяет уточнить характеристику боли, выделить в структуре болевого ощущения сенсорные и аффективные компоненты, что важно для составления схемы лечения, особенно в случае затянувшихся и хронических болей.

Метод с высокой достоверностью может быть использован для объективизации результатов терапии и оценки эффективности отдельных видов лечения.

ПОСТРЕЦИПРОКНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ МЫШЦ В ЛЕЧЕНИИ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
Г.А. Иваничев (Казань)

Существует большое количество лечебных средств и приемов в устранении миофасциальной боли. Эффективность некоторых из них достаточно высока (физиопроцедуры, местные анестетики, электроанальгезия), но требуют для своего использования применения специальной аппаратуры, медикаментов. Существующие технические приемы мануальной терапии (постизометрическая релаксация, миопрессура, растяжение, массаж) в этом отношении предпочтительны, но их интенсивность недостаточна. Предлагаемая нами методика релаксации является разновидностью так называемой мягкой техники мануальной терапии и включает проведение постизометрической релаксации (ПИР) синергиста с активацией ее антагониста.

Эта методика имеет существенное отличие по сравнению с методикой ПИР. Заключается оно в том, что врач не производит пассивного растяжения релаксируемой мышцы. Ее растяжение производится пациентом активным напряжением антагониста. Роль врача во время паузы заключается в контроле степени активности антагониста и направления движения

Лечебный эффект этой процедуры существенно превосходит эффект ПИР. Особенно заметно это преимущество в релаксации укороченных и спазмированных мышц. В техническом отношении методика не представляет каких-либо сложностей Пациент должен быть ориентирован на два основных момента, во-первых, он должен оказать кратковременное минимальное сопротивление против усилия врача во время ПИР, во-вторых, он должен самостоятельно энергично проделать работу в противоположном направлении в этой же плоскости движения. Изменение направления движения существенно снижает лечебный эффект процедуры. Врач во время активной работы пациента не должен оказать внешнего сопротивления.

Поскольку лечебный эффект достигается после активации антагониста, целесообразно эту методику назвать как ПОСТРЕЦИПРОКНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ (ПРР).

Сравнительный анализ нашего материала показал, что ПРР может быть использована как прекрасная альтернатива постизометрической релаксации мышц. Противопоказаний к проведению ПРР нет.

Во время растяжения укороченной мышцы происходит активация веретен этой мышцы, сопровождающаяся активацией соответствующих мотонейронов. Но при этом сокращение различных участков осуществляется по-разному. С тех участков мышцы, которые содержат миогенный триггерный пункт или

контрактильно укорочены, афферентация снижена и искажена (Г.А. Иваничев, 1991), следовательно активизируются в меньшей степени. По-другому, мотонейроны получают сравнительно сниженный афферентный поток из "своих" веретен. Остальные же части мышцы, не вовлеченные в болезненный процесс, адекватно реализуют сократительный процесс в соответствии с афферентацией из веретен. Это лежит в основе лечебного эффекта простого растяжения. При этом происходит внутренняя перестройка сократительного субстрата с восстановлением нормального уровня афферентации и рефлекторной активности.

При минимальном произвольном усилии растянутой мышцы вследствие сопряженной альфа-гамма активности влияние "здоровых" участков на укороченные болезненным процессом участки значительно активнее, что сопровождается более энергичной перестройкой внутренней архитектоники мышцы и нормализацией афферентного потока. Поэтому методика постизометрической релаксации обладает более заметным лечебным эффектом, чем простое растяжение патологически измененной мышцы или давление на триггерную зону.

Как уже упоминалось, метод ПРР включает простое растяжение, ПИР пораженной мышцы и активацию антагониста. Если механизмы растяжения и произвольной активности при ПИР суммируются по нейрофизиологическому эффекту, связанному с активацией собственных мотонейронов, то включение антагониста вносит в этот процесс иной физиологический вклад - торможение мотонейронов, которые только что были активны. По логике феномена реципрокного торможения, чем активнее антагонист, тем глубже торможение агониста. С другой стороны, это означает, что реализуется сильное растягивающее влияние антагониста на заторможенный агонист. Поэтому произвольное сокращение антагониста следует производить с максимальным усилием (но не против усилия врача!), на которое способен пациент При этом, правда, происходит активация собственных сухожильных аппаратов Гольджи, но влияние их сказывается только на антагонисте, сила сокращения которого уменьшается за счет аутогенного торможения. Но удержание растянутого агониста врачом должно производиться с минимальным усилием, т.е., как это принято в процедуре ПИР. При этом с выключенного антагониста афферентный поток отсутствует.

В суммированном виде последовательность ПРР представляется в следующем виде.

1. Предварительное растяжение пораженной мышцы в течение 5-6 секунд до преднапряжения.

2. Изометрическая работа пораженной мышцы с минимальным усилием в течение 7-10 секунд

3. Активная работа (концентрическое сокращение) антагониста пораженной мышцы с максимальным усилением в течение 7-10 секунд.

4. Удержание достигнутого положения сегмента двигательной системы с растянутым агонистом в состоянии преднапряжения и укороченным неработающим антагонистом.

Далее следует повторение позиций 2, 3 и 4. Количество повторов из-за высокой эффективности процедуры не более двух Основное требование к проведению процедуры - соблюдение временных и силовых параметров каждого этапа.

“Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами” Российская научно - практическая конференция. Тезисы, 1997г., Новосибирск, стр. 106 - 114