Часть 1
Содержание раздела

• СУ ДЖОК ТЕРАПИЯ - МЕТОД КОНТРОЛЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
  АА Игнатьев, ММ. Наумов (Тюмень)
• НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
  Н.А. Осипова (Москва)
• ОПТИМАЛЬНАЯ ТАКТИКА ОПИОИДНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ РАКОВОЙ БОЛИ
  Н.А. Осипова, Г.А. Новиков, Б.М. Прохоров, Г.Р. Абузарова, Н.А. Лосева, АС Соколенов (Москва)
• ЛЕЧЕНИЕ HЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ В ПОЗВОНОЧНИК
  М.А.Вайсман, Ш.Х. Ганцев, C.В. Рудой, А.А. Газизов (Уфа)
• РОЛЬ ИНТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ПАЛЛИАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ
  Ш.Х. Ганцев, С.В. Рудой, М.А.Вайсман, А.А. Газизов (Уфа)
• ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
  М.Е. Исакова, Э.В. Павлова, Ю.И. Патютко (Москва)

СУ ДЖОК ТЕРАПИЯ - МЕТОД КОНТРОЛЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
АА Игнатьев, ММ. Наумов (Тюмень)

Су Джок акупунктура - эффективный метод контроля болевых ощущений с различным патогенетическим механизмом развития (Меримская О.С, 1993 г, Торбин А.М, 1991 г, Иоффе С.Е, 1991 г)

Применение данного метода в онкологической практике обосновано, т к боль не всегда связана с развитием злокачественного процесса. Нами было проведено наблюдение за динамикой болевого синдрома у онкологических больных, находящихся на симптоматическом лечении в противоболевом центре. Наблюдалось 20 человек, разделенных на 2 группы. В 1-й проводилась монотерапия методом Су Джок акупунктуры, 2-я группа больных получала Су Джок терапию в сочетании с лазеромагнитотерапией и традиционной фармакотерапией

В результате, у больных с 1,2 и 3 ст. хронического болевого синдрома, удалось достичь контролирования боли в 90 % случаев

Таким образом Су Джок терапия эффективна как самостоятельный метод лечения хронического болевого синдрома 1 и 2 ст преимущественно постоперационного и постхимиолучевого генеза

В других случаях Су Джок акупунктура может входить в комплексную противоболевую терапию

НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Н.А. Осипова (Москва)

Проблема лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных не может быть признана решенной, поскольку даже при соблюдении всех правил, рекомендуемых ВОЗ, и применении сверхмассивных доз наркотиков в ряде случаев (10-15%) не удается устранить боль и страдание пациента. Последние достижения фундаментальных наук указывают на важную роль в механизмах боли и обезболивания не только эндогенной опиатной системы, но и центральных и периферических неопиатных систем, фармакологическое воздействие на которые при определенных типах боли может вызвать более полноценную анальгезию, чем применение наркотиков в больших дозах. Это касается прежде всего наиболее тяжелых - нейропатических болевых синдромов, которые не только не чувствительны к массивным дозам опиатов, но и могут усугубляться на фоне терапии наркотиками (фантомная боль, аллодиния, каузалгия). При этих типах боли определяющими являются такие неопиатные механизмы, как патологическое возрастание возбудимости ноцицептивных рецепторов и нейронов под влиянием возбуждающих аминокислот (NMDA), брадикинина и др. алгогенов, нарушение тока ионов кальция, нарушение функций центральной адренергической системы. Эти экспериментальные находки начинают получать реализацию в клинической практике. По данным пока немногочисленных клинических публикаций и первого собственного опыта положительный эффект при разных вариантах нейропатической боли достигается путем применения таких патогенетических антиноцицептивных неопиатных средств, как антагонисты кальция (нимодипин, верапамил), NМДА (кетамин), брадикинина, агонисты ?2-адренорецепторов (клонидин и др) и ГАМК (баклофен и др). Разработка новых методов терапии боли на основе этих специальных ненаркотических средств находится в начале своего развития и обещает большой прогресс в области лечения не только раковой боли, но и тяжёлых хронических болевых синдромов неонкологического генеза, при которых в последнее время отмечается неоправданное расширение показаний к применению наркотиков, создающее угрозу общественному здоровью.

ОПТИМАЛЬНАЯ ТАКТИКА ОПИОИДНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ РАКОВОЙ БОЛИ
Н.А. Осипова, Г.А. Новиков, Б.М. Прохоров, Г.Р. Абузарова, Н.А. Лосева, АС Соколенов (Москва)

Существующая схема фармакотерапии хронической раковой боли (ХРБ) основана на традиционных опиатах (кодеин, морфин) и, несмотря на достаточно высокую эффективность (80-85%), имеет серьезные недостатки (тяжелые побочные эффекты, ухудшение качества жизни инкурабельного больного) и нуждается в пересмотре. Собственный опыт базируется на применении и исследовании у более 2 тысяч инкурабельных больных с ХРБ разнообразных опиатов и опиоидов последнего поколения (агонистов и агонистов-антагонистов опиатных рецепторов): морфин сульфат, трамадол, промедол, бупренорфин, буторфанол, пентазоцин. По данным клинического опыта и компьютерного анализа специально разработанных протоколов установлены преимущества и недостатки этих препаратов как средств лечения ХРБ, их влияние на качество жизни инкурабельного больного и разработана новая тактика фармакотерапии ХРБ на основе опиоидов с наилучшими свойствами и минимальным наркогенным потенциалом. Новая схема терапии содержит 4 ступени в соответствии с принятой градацией интенсивности боли: слабая, умеренная, сильная, самая сильная. Применение опиоидов малой потенции начинается со 2-й ступени (умеренная боль), когда средства 1-й ступени (ненаркотические анальгетики) становятся неэффективными. В новой схеме основным средством 2-й ступени признан опиатный агонист трамадол (200-500 мг/сут), представляющий альтернативу классическому кодеину в ввиду явных его преимуществ (разнообразные неинвазивные оральные и ректальные лекарственные формы, хорошая переносимость терапии, наркологическая безопасность, выписка на обычном рецептурном бланке). Лучшее средство 3-й ступени - длительно действующий опиоидный агонист сильной потенции в универсальной неинвазивной лекарственной форме (сублингвальные таблетки) - бупренорфин (0,8-3 мг/сут), эффективный при сильной ХРБ, не имеющий опасных побочных эффектов и пригодный для самостоятельного применения больными на дому без специального контроля.

Ценные свойства (минимальные побочные эффекты, хорошая переносимость) установлены у нового отечественного опиатного агониста - просидола (защечные таблетки, 40-200 мг/ сут), занимающего по силе анальгетического действия промежуточное положение между трамадолом и бупренорфином, как дополнительное средство при переходе со 2-й на 3-ю ступень терапии. Морфину как наиболее мощному опиату принадлежит заключительная 4-я ступень терапии ХРБ самой высокой интенсивности, причем при рекомендуемой последовательности применения опиоидов (трамадол-просидол-бупренорфином-морфин) недостатки последнего проявляются менее отчетливо, чем при традиционной терапии "кодеин-морфин". Разработанная схема терапии нарастающей ХРБ превосходит традиционную по безопасности, переносимости, удобству и разнообразию лекарственных форм анальгетиков и может без ограничений применяться в домашних условиях.

ЛЕЧЕНИЕ HЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ В ПОЗВОНОЧНИК
М.А.Вайсман, Ш.Х. Ганцев, C.В. Рудой, А.А. Газизов (Уфа)

Наиболее тяжело поддающаяся терапии нейропатическая боль формируется в результате наступающего на фоне хронической ноцицептивной импульсации нарушения функции нейронов, их гиперсенсибилизации, что сопровождается патологическим усилением болевого ощущения.

Нами исследовалась эффективность комплексного лечения хронического болевого синдрома (ХБС) у 47 онкологических больных с метастазами в позвоночник. У 18-ти из них первичной локализацией являлся рак молочной железы, у 15-ти -предстательной железы, у 14-ти- рак легкого. У всех больных до начала лечения отмечался интенсивный болевой синдром (3-4 балла по шкале вербальных оценок), снижение физической активности до 3-4 баллов по шкале ВОЗ. В комплекс противоболевой терапии входили: 1. Фармакотерапия, включающая центральные анальгетики, коанальгетики, ингибиторы протеолиза, противосудорожные препараты, бифосфонаты; 2. Регионарные методы лечения боли, 3. Электроимпульсная терапия аппаратом "Элиман-40Г; 4. Тотальная внутривенная тиаминизация.

Для оценки эффективности обезболивания, качества жизни и состояния больных применялись следующие диагностические методы: 1. Шкала вербальных оценок; 2. Шкала физической активности ВОЗ; 3. Оценка времени развития максимального анальгетического эффекта; 4. Оценка динамики индекса напряжения (ИН) вегетативной нервной системы аппаратом "Бион-001".

В результате терапии получены следующие данные:
максимальный анальгетический эффект наступал на 4-5 сутки после начала терапии, ХБС уменьшался до 1-2 баллов по ШВО, физическая активность увеличивалась до 2-3 баллов по шкале ВОЗ, ИН приближался к нормальному на 7-8 сутки.

Предварительные результаты показывают, что комплексный подход к лечению нейропатической боли позволяет значительно снизить интенсивность ХБС, увеличить физическую активность пациентов, что в целом улучшает качество жизни онкологических больных с метастатическим поражением позвоночника.

РОЛЬ ИНТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ПАЛЛИАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ
Ш.Х. Ганцев, С.В. Рудой, М.А.Вайсман, А.А. Газизов (Уфа)

Паллиативная химиолучевая терапия (ХЛТ), проводимая с целью купирования тягостных для больных распространенными злокачественными опухолями (РЗО) симптомов (боли, одышки и т.д.), резко повышает уровень эндогенной интоксикации. Это зачастую заставляет прерывать или даже прекращать курс специального лечения.

Исследовалась эффективность интракорпоральной детоксикации: сочетанного применения непрямого электрохимического окисления (НЭ-ХО) крови гипохлоритом натрия и энтеросорбции (ЭС) препаратом "полифепан" у 24 больных РЗО, страдающих интенсивным болевым синдромом и получавших ХЛТ и комплексное противоболевое лечение. Уменьшение болей в процессе и сразу после ХЛТ получено у 19 (79 %) пациентов. Это позволило перевести на более слабые анальгетики 6(40%) больных, получавших сильнодействующие, а у 9 (60 %) больных дозы сильнодействующих были снижены на 40-50 % от исходных. Показаниями для активной детоксикации служили: нарастание астеновегегативного и диспептического синдромов, уровня средних молекул (СМ) в крови, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), лейкопения. Гипохлорид натрия в концентрации 300-400 мг/л вводился в центральную вену в объеме 1/10-1/8 ОЦК со скоростью инфузии 70-90 капель в минуту однократно или в течение двух-трех последующих дней. Полифепан применялся внутрь в суточной дозе 1.0 г/кг массы тела в течение 10-15 дней. Об эффективности детоксикации судили по положительной динамике клинических проявлений, данных лабораторных и расчетных показателей. Практически у всех больных уже в течение первых суток снижался уровень СМ в крови, нарастала элиминация их с мочой, ЛИИ уменьшался в среднем на 30 %. На 2-3 сутки отмечалось заметное улучшение самочувствия, уменьшение диспептических явлений, нормализация температуры тела, повышение физической активности. Ни у одного пациента курс специальной паллиативной терапии не был прерван.

Таким образом, паллиативная ХЛТ помогает купировать интенсивный болевой синдром у больных РЗО, позволяет ощутимо снижать дозы сильнодействующих анальгетиков, а сочетанное применение НЭХО крови гипохлоритом натрия и ЭС полифепаном надежно обеспечивает снижение глубины осложнений, развившихся в результате специального лечения, значительно повышая качество жизни пациентов.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
М.Е. Исакова, Э.В. Павлова, Ю.И. Патютко (Москва)

Наиболее тяжелую группу составляют больные, у которых первичная опухоль или метастазы вызывают неукротимые боли. При раке поджелудочной железы отмечаются мучительные боли уже на ранних стадиях заболевания, а в запущенной стадии составляют 72-100%.

Лечение боли проводилось у 132 больных, из них у 73 в раннем послеоперационном периоде и у 59 инкурабельных больных, страдающих сильными болями. Нами использованы следующие методы: эпидуральная опиат-анальгезия (ЭОА), эпидуральная химическая денервация (ЭХД),эпидуральная опиат-анальгезия и эпидуральная химическая денервация одновременно. Методика и техника проведения указанных способов анальгезии общеизвестны. Основная локализация боли - среднегрудной и люмбальный отделы позвоночника. Обезболивание проводилось на фоне выраженного болевого синдрома.

Уровень пункции и катетеризации эпидурального канала проводился с учетом локализации боли и существующей анатомической сегментарной иннервации органов и тканей. По

интенсивности боль по шкале баллов составила 3.51±.0.43 (4-х балльная система). В качестве наркотического анальгетика использовали промедол, омнопон, морфин и норфин в определенных дозировках. Препараты вводили в 10 мл 0.9% раствора хлористого натрия. Анальгезия развивалась через 15-20 мин. от начала введения и длилась соответственно времени действия препарата.

В качестве нейролитического средства использовали 96,5⁰ спирт или фенол в глицерине (1:20, 1:15). Обезболивающий эффект развивался в течение 5-7 дней. В случае недостаточной анальгезии того или другого методов, использовали одновременно ЭОА + ЭХД. Продолжительность лечения составила минимально - 3 недели, максимально 3.1 месяца. Наилучший результат анальгезии отмечен при использовании ЭОА + ЭХД (хороший обезболивающий эффект наблюдался у 75.2%, удовлетворительный у 15.9% и малоэффективным методы оказались у 9% больных.

Таким образом эпидуральная анальгезия при лечении неукротимой боли у больных раком поджелудочной железы является эффективным методом. Побочных реакций, осложнений при использовании эпидуральной блокады не наблюдали.

“Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами” Российская научно - практическая конференция. Тезисы, 1997г., Новосибирск, стр. 136 - 142