Часть 2
Содержание раздела

• ДЛИТЕЛЬНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ БЛОКАДА В ХИРУРГИИ И ОНКОЛОГИИ
  В.В. Смехов (Киров) 
• ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ ПРИ БОЛЕВOM СИНДРОМЕ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНУЮ ОПЕРАЦИЮ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА
  В.А. Евтушенко (Томск)
• БОНЕФОС В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ РМЖ С МЕТАСТАЗАМИ В КОСТИ
  Ш.Х. Ганцев, М.Г. Галеев, А.М. Ханов, T.И. Галеева (Уфа)
• БОЛЬ - ФАКТОР РИСКА СУИЦИДА У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЁННЫМИ ФОРМАМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
  П.Б. Зотов, С.М. Уманский (Тюмень)
• ОКСАДОЛ - НОВЫЙ ПЕРСПЕКТИВНЫЙ АНАЛЬГЕТИК В ОНКОЛОГИИ
  М.Е. Исакова, Э.В. Павлова, Е.М. Зак (Москва)

ДЛИТЕЛЬНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ БЛОКАДА В ХИРУРГИИ И ОНКОЛОГИИ
В.В. Смехов (Киров)

Проблема поиска методов эффективного обезболивания в хирургии и онкологии всегда остается актуальной.

Представлено 95 пациентов, которым была выполнена длительная эпидуральная блокада (ДЭБ). Для пункции и катетеризации эпидурального пространства (ЭП) пользовались стандартными методами, применяя, в основном, отечественное оборудование и инструментарий.

В торакальной хирургии наблюдалось 30 пациентов, которым в послеоперационном периоде проводилась ДЭБ. Эпидурально вводился лидокаин, фентанил и комбинация этих препаратов. Последним достигалось эффективное обезболивание в течение 14 часов.

В абдоминальной хирургии наблюдалось 50 пациентов с выраженным болевым синдромом, который эффективно купировался эпидуральным введением морфина до 1.0 мг. Комбинация его с местными анестетиками позволяла проводить стимуляцию перистальтики кишечника.

5 пациентам с неоперабельным раком органов брюшной полости была выполнена химическая денервация корешков. У 3 пациентов этот метод был эффективен, продолжительность жизни составила около 4 месяцев, у 1 пациента эффект был сомнительным и у 1 болевой синдром не купировался.

Наш опыт показывает, что ДЭБ является эффективным методом лечения болевых синдромов любой этиологии. Недостатки метода - технические трудности пункции ЭП и необходимость тщательного ухода за катетером с целью профилактики инфекционных осложнений.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ ПРИ БОЛЕВOM СИНДРОМЕ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНУЮ ОПЕРАЦИЮ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА
В.А. Евтушенко (Томск)

По литературным данным, в 15-65 % случаев послеоперационный период осложняется анастомозитами, эзофагитами и рефлюкс-гастритами, а некоторые авторы находят эти осложнения у 80-88 % оперированных больных. В развитии пострезекционных расстройств ведущее значение принадлежит еюногастральному рефлюксу вследствие устранения сфинктерного механизма привратника. Ослабленные больные тяжело переносят вышеперечисленные осложнения, в клинике которых преобладает болевой синдром. Изнуряющие боли за грудиной и в области эпигастрия, усиливающиеся после еды, зачастую приводят к полному отказу от пищи и ставят под угрозу жизнь больного

В клинике НИИ онкологии ТНЦ для ликвидации послеоперационных осложнений у 136 больных раком желудка применен метод эндоскопической лазеротерапии. В качестве источника использовали импульсный лазер на парах меди, генерирующий желто-зеленый спектр. Во время фиброгастроскопии через биопсийный канал эндоскопа вводился кварцевый световод для облучения слизистой пищевода и желудка. Мощность светового потока составляла 100-150 мВт, продолжительность процедуры достигала 1- 2 минут. После первого облучения интенсивность боли значительно уменьшалась, а после 2-3 сеансов 90 % больных не предъявляли жалоб.

Пациенты, измученные длительными болями, хорошо переносили эндоскопическое исследование. После окончания курса лазеротерапии, состоящего из 7-10 сеансов, у пациентов исчезали и другие симптомы болезни, такие как тошнота, рвота, отрыжка желчью, восстанавливался аппетит. Признаков стимуляции опухолевого процесса не было.

БОНЕФОС В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ РМЖ С МЕТАСТАЗАМИ В КОСТИ
Ш.Х. Ганцев, М.Г. Галеев, А.М. Ханов, T.И. Галеева (Уфа)

Рак молочной железы (РМЖ) характеризуется частым метастатическим поражением костей скелета. При этом, в основном, наблюдаются остеолитические формы метастазов, которые сопровождаются болевым синдромом, патологическими переломами и гиперкальцемией, значительно ухудшая качество жизни больных.

Нами с анальгезирующей целью у 31 больной РМЖ с множественными остеолитическими метастазами был применен Бонефос (фирма "Лей-рас"). Средний возраст больных составил 53 года.

По интенсивности болевого синдрома больные распределены следующим образом (по ШВО): слабая боль у 5 больных, умеренная - у 18, сильная - у б и нестерпимая - у 2 пациенток. Следует отметить, что 9 больных получали центральные анальгетики.

Паллиативная лучевая терапия проведена 17 больным, химиогормонотерапия - 6. 8 пациенток получали только симптоматическое лечение.

Бонефос назначался в дозе 300 мг/сут в виде внутривенных инфузий в течение 5 дней, затем по 1б00 мг/сут внутрь в течение 3-4 недель (7 больных) или только внутрь по 1б00 мг/сут в течение 3-4 недель (24 больных)

Анальгезирующий эффект препарата проявлялся на 6-8 день от начала лечения и наблюдался у 24 больных. Необходимо отметить, что лучший эффект отмечен после комбинируемого способа введения препарата.

В результате применения бонефоса центральные анальгетики отменены 2 больным и уменьшены дозы получаемых наркотических препаратов 4 пациенткам.

Таким образом, Бонефос благодаря анальгезирующему эффекту способен облегчить болевые страдания и улучшить качество жизни больных.

БОЛЬ-ФАКТОР РИСКА СУИЦИДА У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЁННЫМИ ФОРМАМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
П.Б. Зотов, С.М. Уманский (Тюмень)

Выявление факторов риска суицида и уменьшение их патогенного действия на онкологических пациентов, является основой профилактики суицидального поведения у данного контингента больных.

С целью изучения причин суицидального поведения мы провели анализ девяти историй болезни онкологических больных, совершивших завершенные самоубийства. В связи со сложностями выявления самоубийств среди онкологических больных в исследования были включены только те случаи, которые потребовали госпитализации суицидентов в травматологические центры, или ставшие достоянием судебно-медицинской экспертизы. Поэтому во всех девяти случаях зафиксированы так называемые "жесткие" способы самоубийства, среди которых 3 мужчин совершили самоповешение, 5 мужчин застрелились и одна женщина выбросилась с балкона девятого этажа здания. Возраст суицидентов колебался от 30 до 5б лет, преобладали лица в возрасте 44-56 лет. Образование у трех суицидентов - высшее (среди них один врач), у шести - среднее. У восьми исследуемых были выявлены злокачественные новообразования (легкого, желудка, поджелудочной железы, предстательной железы) в заключительной фазе заболевания. У женщины была выявлена опухоль молочной железы и проведена радикальная операция. Длительность наблюдения у онколога составляла от 4 месяцев до 4.5 лет.

Подробный анализ предшествующего суициду психического и соматического статуса (на основе данных истории болезни и беседы с лечащими врачами) позволяет выделить основные детерминанты самоубийства.

У семи больных основу клинических проявлений, помимо нарастающей астенической симптоматики, составляли хронические боли. Выраженный болевой синдром сопутствовал раку поджелудочной железы и простаты. Практически у всех из них изменения в психической сфере соответствовали алгогенному психосиндрому с выраженными депрессивными нарушениями невротического уровня. У двоих пациентов описанная симптоматика усугублялась явлениями диспное, возникших вследствие первичных и метастатических изменений в легких.

Фармакотерапия болевого синдрома проводилась у всех пациентов, но носила несистемный характер. Полного контролирования болей не было достигнуто ни у одного из них.

Анализ изменений в психической сфере позволил диагностировать у двух человек (одного мужчины и одной женщины) психогенную депрессию. Выраженные аффективные нарушения послужили основой самоубийства, так как удовлетворительный соматический статус и отсутствие болей не могли определять тяжесть суицидального поведения. Несмотря на клинически четко очерченные депрессивные нарушения психогенного характера (отмеченные лечащими врачами), ни один из пациентов не получал антидепрессантной терапии, также не оказывалась квалифицированная психотерапевтическая помощь.

Практически у всех суицидентов самоубийства были заранее продуманы и спланированы, так как совершались в отсутствие других лиц и исключали возможность оказания экстренной медицинской помощи. Семь человек из девяти открыто сообщали врачам или ближайшим родственникам о своих суицидальных намерениях.

Из представленного нами материала начальных исследований можно сделать следующие предварительные выводы

1 Хронический болевой синдром является одном из ведущих факторов риска суицида у больных с распространенными формами злокачественных новообразований. Отсутствие знаний и возможности оказания противоболевой терапии поддерживают суицидальные тенденции.

2. Психогенная депрессия увеличивает суицидальный риск у онкологических больных даже при отсутствии тяжелых соматических нарушений.

3 Большинство суицидентов, перед совершением самоубийства сообщают о своих намерениях лечащим врачам или ближайшим родственникам

Предлагаемая тема требует дальнейшей разработки

ОКСАДОЛ - НОВЫЙ ПЕРСПЕКТИВНЫЙ АНАЛЬГЕТИК В ОНКОЛОГИИ
М.Е. Исакова, Э.В. Павлова, Е.М. Зак (Москва)

Фармакотерапия - основной метод лечения хронической боли у инкурабельных онкологических больных, большая часть которых находится дома. В этих условиях необходимы эффективные, безвредные и хорошо переносимые

тяжелобольными анальгетики, лишенные существенных побочных реакций, способствующие улучшению качества жизни больных, наркологически безопасных и не являющихся источником злоупотребления.

Оксадол(нефопам)-анальгетик центрального действия -представляет собой синтезированное вещество, обладающее интенсивным болеутоляющим действием.

В отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей препарат использовали у 49 онкологических больных; из них у 12 в раннем послеоперационном периоде и у 37 инкурабельных больных с выраженным болевым синдромом на фоне проведенного лечения (хирургического, химиотерапевтического и лучевого). В зависимости от показаний и интенсивности боли препарат вводили в/м на 1-2 мл 3-4 раза в сутки. Первоначальная доза составила 20 мг. Обезболивающий эффект наступал через 15-20 мин. и продолжался в среднем 4-5 часов. Оценка анальгетической эффективности проводилась на основании субъективных ощущений больного, клинической картины обезболивания. При сильных болях первоначальная доза оксадола была увеличена до 40 мг. Больные оставались довольными, могли вставать, ходить, обслуживать себя. Не отмечено развития зависимости, хотя препарат назначался длительно (3 недели), хорошо переносился больными. Установлено, что обезболивающий эффект варьирует в зависимости от характера оперативного вмешательства, длительности болевого синдрома. По силе анальгетического эффекта оксадол идентичен трамалу и значительно уступает омнопону и морфину. Из побочных реакций наблюдались тошнота, головокружение, повышенная чувствительность к препарату, особенно у больных в раннем послеоперационном периоде. Угнетение сознания, депрессии дыхания нами не отмечено.

Таким образом, препарат оксадол является эффективным средством для лечения послеоперационной боли умеренной и средней интенсивности. При лечении хронической боли оксадол приводит к облегчению страданий, при дозе 40 мг купирует боли средней интенсивности и иногда сильной на 5-6 часов.

“Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами” Российская научно - практическая конференция. Тезисы, 1997г., Новосибирск, стр. 143 - 149