Часть 1
Содержание раздела

• КОМПЛЕКСНЫЙ РЕГИОНАРНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ. ВОПРОСЫ КЛИНИКИ, ПАТОГЕНЕЗА, ЛЕЧЕНИЯ
  Н.Н. Яхно, А.В. Новиков, В.В. Алексеев (Москва)
• ПСИХО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КОМПЛЕКСНОГО РЕГИОНАРНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
  А.В. Новиков, Г.Г. Торопина, В.В. Алексеев, Г.А. Арина, О.В. Петрик (Москва)
• ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ В ТЕРАПИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ БОЛИ
  Н.Р. Полушкина (Москва)
• СОМАТОСЕНСОРНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ У БОЛЬНЫХ С ЦЕНТРАЛЬНОЙ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ БОЛЬЮ
  Н.P. Полушкина, Г.Г. Торопина, Л.Р. Зенков (Москва)

КОМПЛЕКСНЫЙ РЕГИОНАРНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ. ВОПРОСЫ КЛИНИКИ, ПАТОГЕНЕЗА, ЛЕЧЕНИЯ
Н.Н. Яхно, А.В. Новиков, В.В. Алексеев (Москва)

Комплексный регионарный болевой синдром относится к группе хронических болевых синдромов и представляет собой новое название поражений периферической нервной системы, объединившее синдром рефлекторной симпатической дистрофии (КРБС тип I) и каузалгию (КРБСтип II) и введенное в обращение Международной ассоциацией по изучению боли в 1994 году. Ведущим диагностическим критерием КРБС является наличие болевого синдрома, возникающего в ответ на незначительное повреждение мягких тканей или на длительную иммобилизацию (КРБС I) или на повреждение периферического нерва (КРБС II) и неадекватного по своей интенсивности инициирующему фактору, сопровождающегося неадекватными по силе повреждения яркими вегетативно-трофическими расстройствами

Под нашим наблюдением находилось 40 больных с синдромом КРБС (19 м и 21 ж) в возрасте от 16 до 76 лет (средний возраст 48 лет) из которых 2/3 имели поражение верхних конечностей и 1/3 - нижних, в 47 5 % справа и в 52 5 % - слева Прямая травма нервных стволов отмечалась в З7,5 % случаев. Было выявлено два характерных паттерна болевого синдрома, имеющих свою характеристику, а также влияние на характер и интенсивность болевого синдрома группы факторов: периферический компонент - этиологический и соматотопический факторы, церебральный компонент - по факторам латерализации и пола. По характеру вегетативно-трофических проявлений выявлена различная частота их встречаемости и степени проявлений.

Изменение окраски кожных покровов и температуры пораженной конечности отмечено у всех пациентов, в 87 5 % - нарушение потоотделения, в 70 % - отек мягких тканей, в б7,5 % - мышечные контрактуры, причем денервационная активность по данным ЭМГ отмечена только в 47 %, в 42 5 % -изменение роста ногтей и в 27,5 % - изменение роста волос. Выявлена взаимосвязь вегетативно-трофических расстройств, таких как окраска кожных покровов, изменение роста ногтей и волос, нарушение потоотделения с характером и интенсивностью болевого синдрома. Также выявлена определенная взаимосвязь между характером и выраженностью вегетативно-трофических изменений между собой. Оказалось, что сроки формирования контрактур различны в зависимости от характера травмы и от выраженности некоторых трофических нарушений Условно по описательной характеристике пораженной конечности было выделено 3 клинические группы пациентов по выраженности и соотношению клинических признаков и функциональных возможностей. Такое клиническое разделение может иметь экспертное значение для оценки нетрудоспособности, но в каждой группе нетрудоспособность обусловлена разными факторами

Проведенное исследование соматосенсорных вызванных потенциалов и нейропсихологическое обследование позволяют обсуждать наличие заинтересованности центральных механизмов в формировании периферического симптомокомплекса клинических проявлений КРБС. Все пациенты прошли курс комплексного лечения. В лечении использовались антиконвульсанты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, глюкокортикоиды, психотропные препараты. Результаты лечения оценивались по степени купирования болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы. Болевой синдром купировался полностью в 62 5 % случаев, частично - 27, 5 %, не купировался в 10 % случаев. Причем для купирования жгучих болей срок лечения равнялся 2 месяца, для купирования ноющих -1 месяц. Под влиянием лечения может происходить клиническая трансформация КРБС, когда болевой синдром регрессирует или его интенсивность резко снижается при сохранении двигательного дефекта и вегетативно-трофических расстройств. Это положение имеет экспертное значение, так как исчезновение классических признаков КРБС не снимает очевидности инвалидизации больных.

Проведенное исследование показывает, что клиническая картина КРБС определяется многофакторной, многокомпонентной системой, включающей как периферические, так и центральные механизмы.

ПСИХО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КОМПЛЕКСНОГО РЕГИОНАРНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
А.В. Новиков, Г.Г. Торопина, В.В. Алексеев, Г.А. Арина, О.В. Петрик (Москва)

Комплексный регионарный синдром (КРБС) изучали методами соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), психометрии и нейропсихологии по классической схеме А.Р. Лурии. Всего обследовано 36 больных (15 мужчин и 21 женщина) в возрасте 18-76 лет (средний возраст - 51.5 лет) с длительностью заболевания 4-7 мес. У 29 пациентов были поражены нервы верхней конечности, у 7-нижней. В группу сравнения вошли 15 здоровых испытуемых.

При исследовании ССВП с пораженной конечности ранние компоненты не регистрировались у 5 пациентов, у 8 наблюдалось удлинение латентных периодов и снижение амплитуды компонентов РО, NO, N1, у 5-только снижение их амплитуды, у 5 -они были в норме и у 13 отмечалось значительное повышение амплитуды всех ранних компонентов, особенно PI, P2, N2. Таким образом по характеру изменений ССВП с пораженной конечности все больные были разделены на две равные группы:
у первых наблюдалась недостаточность афферентации по быстропроводящим специфическим волокнам, во второй группе она была в норме, либо отмечалась тенденция к ее усилению.
Клинически больные второй группы характеризовались ярко выраженным синдромом аллодинии, у 83 % из них были жгучие. При исследовании поздних компонентов ССВП у 15 (83 %) больных второй группы и у 8(44 %) в первой отмечалась тенденция к увеличению амплитуды промежуточных компонентов (преимущественно N3), которая усиливалась на болевую стимуляцию в 100 % и 61 % соответственно. Компоненты Р4, N4
у трети больных каждой группы были снижены, их увеличение чаще наблюдалось во второй группе (в 61 % случаев против 44 %).

ССВП с непораженной конечности у большинства больных имели тенденцию к увеличению амплитуды: ранние компоненты - у 27 (75 %), промежуточные - у 34 (94 %), поздние Р4, N4 - у 26 (72 %). У 22 пациентов (6l %) паттерн изменений. ССВП приближался к форме пик-волнового комплекса, при этом значительно чаще наблюдался у больных с высокой аллодинией и жжением (в 86 % случаев), а также при большой длительности заболевания (в 60 % случаев при сроке 6 мес и выше). Такого типа изменения были получены преимущественно с рук. У 14 они носили генерализованный характер. Выявленные изменения не зависели от возраста больных и характера травмы.

По данным психологического обследования наблюдалась прямая корреляция между длительностью и тяжестью заболевания и степенью нейропсихологических и эмоционально-личностных нарушений. Нейропсихологическое исследование больных с КРБС выявило особенности произвольной регуляции высших психологических функций и поведения в целом. Прежде всего был обнаружен факт нарушения произвольных движений и действий не только в пораженной конечности, но и в здоровой. Основным содержанием дефекта являлась дезорганизация динамического аспекта психической регуляции движений:
трудности создания и реализации двигательных программ, нарушения управления движениями (дефекты контроля последовательности выполнения движения), в некоторых случаях нарушение контроля конечного результата движения. Сложности выполнения тонких моторных движений оказались связаны не только с периферическим двигательным дефектом, но и с нарушением структуры сознательной произвольно регулируемой деятельности. Трудности психической регуляции движений у данной группы больных сочетались с дисфункцией широкого круга психических процессов. Описанный нейропсихологический дефект наблюдался на фоне грубых личностных изменений. Личностные профили больных по методике МИЛ выявили психопатическую акцентуацию характера и адаптационное утомление, чему соответствовало: общее повышение профиля, высокие показатели по шкале F, превышение границ нормы по многим характерологическим шкалам.

В целом, результаты исследования личности больных указывали на неблагоприятный вопрос личностных деформаций, возможность возникновения внутренних и межличностных конфликтов с тенденцией к их закреплению.

Таким образом, выявлены значительные изменения ССВП, которые могут иметь диагностическое значение. Характер изменений свидетельствует о выраженной гипервозбудимости афферентной соматической системы. Степень изменений коррелирует с такими клиническими проявлениями- аллодиния, жгучие боли, температурная гиперестезия, длительность заболевания. Нейрофизиологические данные согласуются с результатами психологического обследования, оба метода указывают на участие центральных механизмов в формировании КРБС, а также обнаруживают субклинические сенсомоторные изменения в здоровых конечностях.

ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ В ТЕРАПИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ БОЛИ
Н.Р. Полушкина (Москва)

Обследован 31 больной с центральной постинсультной болью (ЦПИБ). В ходе исследования проводилась сравнительная оценка эффективности селективных и неселективных трициклических антидепрессантов (ТАД) Изучалось антиноцицептивное, анксиолитическое и антидепрессивное действие неселективного ТАД амитриптилина и ингибитора обратного захвата серотонина препарата Прозак фирмы Elle Lylli (США). Для этого были отобраны 10 больных с ЦПИБ, получавшие в течение 2,6 месяцев амитриптилин в средней суточной дозе 50 мг, из которых у 5 человек отмечался положительный антиноцицептивный эффект при приеме амитриптилина, а у другой половины он отсутствовал. На фоне недельной отмены амитриптилина больным назначался прозак, начиная с однократного приема 20 мг с последующим в течение недели увеличением дозы до 40мг/сут.

Оценка эффективности прозака проводилась через месяц после начала лечения. Всем пациентам проводилось комплексное неврологическое и инструментальное исследование, включавшее количественную и качественную оценку клинических расстройств и МРТ. Оценка болевого синдрома включала определение интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале, характера боли по McGill Pain Questionary, оценку болевого синдрома с помощью Комплексного болевого опросника. Психологическое обследование, помимо анализа анамнестических данных, включало тестовую оценку эмоциональных расстройств и особенностей личности больных с использованием тестов МИЛ, Спилбергера и Бека. Все исследования повторялись дважды - до и после лечения.

Положительный антиноцицептивный эффект был выявлен у 65 % больных, получавших амитриптилин, и у 50 % больных, принимавших прозак. При сопоставлении данных психологического исследования и результатов специализированных тестов у больных с положительным антиноцицептивным эффектом достоверных различий между прозаком и амитриптилином получено не было. Таким образом, качественные изменения параметров болевого синдрома и психологических характеристик на фоне терапии этими препаратами были приблизительно одинаковыми. Однако, прозак был эффективен у 2 больных, у которых терапия амитриптилином оказалась безуспешной, что может свидетельствовать о ведущей роли недостаточности серотонинергической иннервации в процессе формирования хронической боли у этих пациентов. Кроме того, на основании этих данных, мы можем предложить использовать прозак как препарат второго ряда в случае отсутствия антиноцицептивного эффекта при терапии амитриптилином, учитывая, что степень влияния на характеристики болевого синдрома и тревожно-депрессивные расстройства при ЦПИБ у этих препаратов существенно не отличаются. Более того, при терапии прозаком отмечалась тенденция к более выраженному устранению тревожных расстройств у пациентов с ЦПИБ, играющих важную роль в поддержании болевого синдрома.

СОМАТОСЕНСОРНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ У БОЛЬНЫХ С ЦЕНТРАЛЬНОЙ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ БОЛЬЮ
Н.P. Полушкина, Г.Г. Торопина, Л.Р. Зенков (Москва)

У 31 пациента с центральной постинсультной болью (ЦПИБ) проводилось исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). ССВП регистрировались на системе "Basis ЕРМ". Исследовались коротко-и длиннолатентные церебральные и спинальные ССВП дальнего и ближнего поля с нижних и верхних конечностей. Ранние компоненты ССВП исследовались при интенсивности стимуляции соответствующей величине прямого двигательного ответа. При этом на руках измеряли латентный период (ЛП) и амплитуду корковых компонентов ближнего поля РО, NO, PI, Nl, P2, N2, компонента дальнего поля N18 и спинального компонента N13. На ногах измеряли ЛП и амплитуду корковых компонентов PI, N1,P2, N2. Для регистрации поздних компонентов ССВП использовали два вида стимуляции -пороговую и болевую. При пороговой стимуляции интенсивность стимула также соответствовала величине прямого двигательного ответа при увеличении эпохи анализа до500мс. Интенсивность болевой стимуляции соответствовала появлению болевого ощущения. Измеряли ЛП и амплитуду компонентов P3,N3,P4,N4 с рук и ног.

Увеличение ЛП и снижение амплитуды компонентов NO, PI, Nl вплоть до их полного исчезновения, коррелировали со снижением глубокой чувствительности. Изменение характеристик последующих компонентов P2, N2 коррелировало с моторными нарушениями и носило прямо противоположную направленность в зависимости от характера двигательного дефекта Изолированное выпадение компонентов РЗ, N3 на стороне боли было выявлено у больных со своеобразными нарушениями температурной чувствительности в виде температурных парагнозий, парадоксального жжения и температурной аллодинии. Снижение амплитуды и увеличение ЛП компонентов Р4, N4 коррелировало со снижением болевой чувствительности и было отмечено у всех больных. У больных с аллодинией и гиперпатическими реакциями была выявлена тенденция к увеличению амплитуды компонентов N 13 и N 18.

Пациентов с ЦПИБ отличала измененная реактивности поздних компонентов ССВП при переходе от пороговой стимуляции к болевой. У здоровых испытуемых было отмечено нарастание амплитуды и укорочение ЛП поздних компонентов ССВП при увеличении интенсивности стимуляции, тогда как у больных с ЦПИБ этот паттерн отсутствовал. Подобные изменения могут быть следствием нарушенного взаимодействия между ноцицептивной и антиноцицептивной системами у больных с ЦПИБ, в результате неадекватного "подключения" вторичных ноцицептивных путей при повреждении основного латерального спиноталамического тракта.

Таким образом, выявленные изменения ССВП у больных с ЦПИБ могут свидетельствовать о нарушении нормальной афферентации по соматосенсорным структурам ЦНС и недостаточности антиноцицептивных тормозных механизмов у этих пациентов.

"Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами” Российская научно - практическая конференция. Тезисы, 1997г., Новосибирск, стр. 150 - 157