• БОТОКС - НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
  О.Р Орлова, Д.В. Артемьев, Н.Н. Яхно (Москва)
• БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ РАДИКУЛОМИЕЛОПАТИИ
  М.Б. Филатов (Благовещенск)
• К ВОПРОСУ О МЕХАНИЗМЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ЛИКВИДАТОРОВ АВАРИЙ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
  Т.А. Валикова, К.Э. Стойлов, Н.А. Кондратьева (Томск)
• ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ПСИХОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМАХ
  В.А. Рыбак (Волгоград)
• ДЕПРЕССИЯ И XPOНИЧЕСКИЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ
  Т.Г.Вознесенская, Э.Г. Меликян (Москва)
• О ПРИМЕНЕНИИ МЕТОДИК НЕЙРОЛИНГВИСТИЧЕСКОГО ПРОГРАММИРОВАНИЯ В КУПИРОВАНИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
  Ю.И. Кузьмин (Новосибирск)
•  МЕСТО АНТИДЕПРЕССАНТА ЛЕРИВОН В ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
  М.Н. Ёлкин, М.А. Морозова (Москва)

БОТОКС - НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
О.Р Орлова, Д.В. Артемьев, Н.Н. Яхно (Москва)

Ботокс (ботулотоксин типа Ф) препарат фирмы "Allergan", США -пресинаптический блокатор нервно-мышечной передачи в поперечно-полосатых и гладких мышцах. Применяется для долговременного (на 4-6 месяцев) снятия мышечных спазмов различной природы путем локальных инъекций в напряженные мышцы Основные показания к лечению Ботоксом - фокальные мышечные дистонии (спастическая кривошея, блефароспазм спастическая дистония, оро-мандибулярная дистония, писчий спазм и др.), гемифациальный спазм, страбизм, спастичность, болезненная ригидность, гиперкинетические морщины лица.

Инъекции Ботокс амбулаторно получили 33 пациента с церквикальной дистонией (спастической кривошеей), средний возраст 40 лет, мужчин 15, женщин 18, средняя длительность заболевания 4.5 года. Выраженность дистонии по двигательной шкале Tsui 15 баллов, по Fahn - 33 балла. Боли в шее, затылке, головные боли отмечались в 91 %, выраженность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) -от 2 до 10 баллов (средняя 6.5 баллов). Характеристика болей: мышечно-тонические, миофасциальные, церквикокраниалгии, головные боли напряжения. Доза препарата 100-200ЕД (средняя150ЕД), препарат вводился в кивательные, ременные мышцы головы и шеи, трапециевидные (обе порции), поднимающие лопатку, передние лестничные. Мышцы и доза препарата выбирались в зависимости от выраженности дистонии, характера ротации и наклона головы в разных плоскостях, выраженности болевого синдрома, финансовых возможностей пациента.

Результаты. Миорелаксирующий эффект проявлялся на 10-14 день, сохранялся в среднем 4.5 месяца, после чего решался вопрос о повторной инъекции. У всех больных значительно уменьшились боли (в среднем на 60%), анальгезирующий эффект наступил на 5-8 день после инъекции и сохранялся дольше, чем миорелаксирующий (вплоть до повторной инъекции). В ряде случаев пациенты оценивали анальгезирующий эффект выше, чем собственно миорелаксирующий, и связывали с ним существенное повышение качества жизни.

Таким образом, Ботокс является высокоэффективным средством для лечения болевых синдромов, связанных с локальным напряжением мышц.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ РАДИКУЛОМИЕЛОПАТИИ
М.Б. Филатов (Благовещенск)

Болевой синдром является одним из ведущих клинических проявлений у больных цервикальной радикуломиелопатией (ЦРМП). Характер и динамика болей в процессе развития заболевания претерпевают ряд изменений, приобретая значительную выраженность в начальный период и умеренно выраженные проявления при развернутой клинике.

Под нашим наблюдением находилось 46 больных с ЦРМП. Отмечена тесная корреляция болей со степенью статико-динамических нарушений в шейном отделе позвоночника, с рентгенологически выявленной стадией шейного остеохондроза и костными аномалиями в шейном отделе позвоночника (аномалия Киммерли, врожденная узость позвоночного канала С4-С5, ложный спондилолистез С5-С6, дополнительная костная дуга С1 позвонка и др.).

Общая характеристика болевого синдрома складывалась из болей преимущественно тупого, ноющего характера с локализацией в шейной, шейно-грудной областях с распространением в надплечья, верхние конечности. Часто наблюдалось сочетание болей с парестезиями и онемением в сегментах верхних конечностей. У всех пациентов имелись различной степени нарушения статики шейного отдела позвоночника в виде ограничения движений при наклонах головы вперед, назад, в сторону противоположную наиболее выраженным клиническим проявлениям, наличие болевых точек (остистые отростки, паравертебральные шейные точки, триггерные пункты миофасциальных болей). Имелась тесная связь выраженности болевого синдрома с воздействием неблагоприятных гелиогеофизических факторов, условий производства и быта (перепад температур при работе в помещении с периодическим выходом на открытый воздух, работы в вынужденных, неудобных позах с напряжением мышц шеи, верхнего плечевого пояса)

При выделении клинических синдромов развернутой формы ЦРМП использована классификация Я Ю.Попелянского и И.Р. Шмидт (1969)

Изучение характера и динамики болевого синдрома у больных с неврологическими проявлениями шейного 'остеохондроза, в комплексе с клинико-рентгенологическим обследованием, позволяет диагностировать болезнь на ранних стадиях, что способствует своевременному проведению лечебно-профилактических мероприятий, тем самым, увеличивая период трудоспособности и социальной значимости больных.

К ВОПРОСУ О МЕХАНИЗМЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ЛИКВИДАТОРОВ АВАРИЙ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
Т.А. Валикова, К.Э. Стойлов, Н.А. Кондратьева (Томск)

Реабилитация больных, участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС в настоящее время является актуальной проблемой

Под нашим наблюдением в 1996-97 гг находилось 80 больных, бывших ликвидаторов аварии в Чернобыле в возрасте от 35 до 60 лет Дозы облучения, согласно документам, составляли от 15 до 20 сГр, однако при опросе все больные указывали, что дозиметрия не дает полной информации о реально полученном облучении На момент лечения 3б человек не работали, 24 из них были на II-III гр. инвалидности. До аварии все они были практически здоровы.

У подавляющего числа больных доминирующим в клинической картине заболевания был болевой синдром. Он проявлялся диффузными головными болями, летучими болями в конечностях, суставах, носил перманентный характер, обострялся при эмоциональных и физических нагрузках.

В патогенезе болевого синдрома, по всей вероятности, играют роль как сегментарные, так и надсегментарные механизмы ноцицептивной регуляции. Имеются литературные данные, свидетельствующие об изменении функций периферических нервов при дозах 0.1 - 10 сГр. Отмечена большая радиочувствительность медленно проводящих волокон, чувствительных путей спинного мозга. По всей вероятности, эти изменения могут приводить к чрезмерной восходящей импульсации и возникновению ощущения болей, парестезий (Лебединский А.В. с соавт., 1980).

В возникновении и поддержании болевого синдрома имеют значение также нарушения на уровне надсегментарных структур

ЦНС, кора, лимбико-ретикулярный комплекс, которые формируют мотивационно-аффективные компоненты болевого синдрома, активно влияют на проведение болевой афферентации и субъективное восприятие боли. Длительное существование болевого синдрома (хроническая боль) приводит к нарушению привычного образа жизни, социального поведения человека с развитием ипохондрии и депрессии, которые в свою очередь влияют отрицательно на ноцицептивную регуляцию.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ПСИХОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМАХ
В.А. Рыбак (Волгоград)

Проблема терапии хронической психогенной боли остается сложной, несмотря на многообразие подходов к ее решению. Больные вынуждены длительно принимать медикаменты, что приводит к побочным действиям.

Изучена возможность применения немедикаментозного метода лечения (транскраниальная электростимуляция эндорфинных структур мозга -ТЭС), разработанного в Институте физиологии им. И.П. Павлова РАН. Проведено лечение 56 больных, страдающих локальными (головная боль напряжения) и генерализованными (захватывающими несколько анатомических зон) болевыми синдромами, не имеющими органической основы ("психогенные" по А.М. Вейну). Длительность заболевания составила от 3 месяцев до 12 лет. Боли были резистентны к анальгетикам. Использовался аппарат "Трансаир-2" Курс лечения включал 10 процедур. Анальгезирующий эффект отмечен в 60,7 % случаев. Он сочетался с уменьшением общей площади боли, показателей эмоционального дискомфорта, выраженности симптомов вегетативной дисфункции. Побочных действий, осложнений не отмечено. Результат был ниже в группе больных, страдающих генерализированной болью.

Полученные данные позволяют обсудить нарушение деятельности антиноцицептивной системы в патогенезе хронической локальной и генерализированной боли. Метод ТЭС, обеспечивая активацию эндорфинных структур, открывает новые возможности в лечении этих устойчивых патологических состояний

ДЕПРЕССИЯ И XPOНИЧЕСКИЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ
Т.Г.Вознесенская, Э.Г. Меликян (Москва)

К хроническим относятся болевые синдромы продолжительностью более б месяцев (DSM-IV). Связь хронической боли с депрессией очевидна. С одной стороны, депрессия верифицируется более чем у трети больных с хронической болью. С другой стороны, более половины больных с депрессивными расстройствами жалуются на хронические боли. При хроническом болевом синдроме выявление депрессии -достаточно сложная задача, так как депрессия может наблюдаться в маскированной, соматизированной форме. Патогенетическая связь депрессии и хронической боли до конца не ясна. В последнее время в патогенезе депрессии существенная роль отводится дефицитарности серотонинэргической церебральной медиации. Антиноцицептивные системы в своей значительной части являются серотонинэргическими. Исходя из этого возможно предположить, что патогенетическая общность депрессии и хронической боли связана с недостаточностью церебральных серотонинэргических систем. В последнее время лечение хронического болевого синдрома предполагает обязательное включение антидепрессантов.

Целью настоящего сообщения явилось психологическое и клиническое изучение больных с хронической головной болью напряжения (ХГБН) и определение эффективности монотерапии селективным серотонинэргическим антидепрессантом флуоксетином (прозак). Исследовано 16 амбулаторных карт пациентов с ХГБН (диагноз соответствовал критериям международной классификации головных болей). Измерялись: интенсивность болевого синдрома (шкала ВАШ), уровни тревоги, депрессии, алекситимии (тесты Спилбергера, Бека, SCL-90, Торонтовская шкала алекситимии). Психологическое тестирование проводилось до и после лечения прозаком в дозе 20 мг в течение 6 недель. Определены повышенные уровни тревоги и депрессии. Уровень алекситимии достигал 77 баллов. Высокая степень алекситимии объясняет наличие у больных соматизированной депрессии с отсутствием активных жалоб на депрессивную симптоматику. После 6 недель терапии у 3 больных ХГБН исчезли, у остальных значительно снизились по интенсивности, частоте и длительности. У одной больной эффекта получено не было. Определены снижение интенсивности ХГБН (от 8,4 баллов до 3,8 баллов), снижение реактивной и личностной тревожности. Побочных явлений и отказов от терапии не наблюдалось. Клинический эффект наступал на 3-4 неделе.

Полученные результаты доказывают эффективность прозака у больных с ХГБН. Противоболевая эффективность прозака объясняется купированием депрессивной симптоматики и возможной активацией антиноцицептивных серотонинэргических систем мозга.

О ПРИМЕНЕНИИ МЕТОДИК НЕЙРОЛИНГВИСТИЧЕСКОГО ПРОГРАММИРОВАНИЯ В КУПИРОВАНИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Ю.И. Кузьмин (Новосибирск)

В рамках концепции системного подхода в физиологии и медицине боль рассматривается как интегративная функция организма, мобилизирующая разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора

При этом боль включает в себя такие компоненты, как сознание, ощущение, память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции, и именно совокупность этих компонентов формирует болевой синдром.

В соответствии с концепцией нейролингвистического программирования, процесс восприятия человеком информации (в том числе и информации о боли) по-разному представляется (репрезентируется) отдельными людьми. Пути, через которые мы познаем мир, проходят через органы зрения, слуха, обоняния и вкуса.

Все эти системы функционируют непрерывно, но поскольку большая часть этого постоянного потока сенсорного опыта является чрезмерным, то мы фокусируемся на той системе, которая наиболее соответствует имеющемуся у нас опыту.

Языковая система, с помощью которой представляется наш опыт, хранит его в сознании, в тесной связи с определенным сенсорным каналом. При этом можно предположить о имеющейся у каждого человека предпочтительной связи его сознания с определенной (визуальной, аудиальной или кинестетической) системой восприятия.

Автором статьи в 1990-1993 годах на базе психотерапевтического кабинета поликлиники 10-й городской больницы г. Новосибирска проведено исследование влияния различных методов психотерапии при купировании болевого синдрома в двух смешанных группах больных с сердечнососудистой и вертебральной патологией, по 15 человек в каждой.

В первой, контрольной группе, после проведения сеансов гетерогенной тренировки, купирование болевого синдрома наступило у 5 человек (30 % случаев).

Во второй группе после проведения индивидуальной психотерапии (работа с субмодальностями), направленной на разрыв связи болевого синдрома с зрительными образами, звуковыми и в том числе с речевыми сигналами и ощущениями, с последующим формированием новых связей, стойкое купирование болевого синдрома зафиксировано у 11 человек (73 % случаев).

Исходя из вышеизложенного, считаю целесообразным предложить использование психотерапевтической методики, направленной на разрыв связи нашей языковой системы, определяющей сознание с определенным сенсорным каналом, с последующим формированием новых связей (психологическое шунтирование) для купирования болевого синдрома.

МЕСТО АНТИДЕПРЕССАНТА ЛЕРИВОН В ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
М.Н. Ёлкин, М.А. Морозова (Москва)

В последние годы отмечается рост интереса неврологов к использованию антидепрессантов в своей практике Особенно

много исследований посвящено изучению эффективности этой группы психотропных средств в терапии хронического болевого синдрома различного генеза. В ряде работ показано, что в основе хронического болевого синдрома и аффективных расстройств лежат сходные нейрохимические механизмы. Выделяют три группы хронических болевых синдромов:

• нейрогенная боль (вследствие органического поражения нервной системы постгерпетическая невралгия, диабетическая полинейропатия и др.),
• смешанный хронический болевой синдром (мигрень, головная боль напряжения, боль в спине),
• хроническая боль, связанная с психическими нарушениями (депрессия, тревога, соматоформные расстройства).

В зависимости от типа хронического болевого синдрома антидепрессанты используют в качестве дополнения к основной терапии, либо в условиях монотерапии. Выбор антидепрессантов для этой группы больных представляет значительные трудности вследствие их особенной чувствительности к побочным эффектам, в частности холинолитическим. В этой связи наиболее приемлемыми представляются антидепрессанты новых поколений. К ним относится тетрациклический антидепрессант Леривон, сочетающий в себе антидепрессивное, седативное и анксиолитическое действие. Его эффективность при хорошей переносимости была показана на различных группах больных с хроническим болевым синдромом (головные боли напряжения, диабетическая полинейропатия, боли в спине, абдоминалгии) как при клинически выраженных аффективных расстройствах, так и при их отсутствии. Для достижения быстрого терапевтического эффекта большое значение имеет применение адекватных доз препарата.

Заключение: Можно предположить, что эффективность антидепрессантов при хроническом болевом синдроме обусловлена не только их собственно антидепрессивным действием, но и влиянием на центральные антиноцицептивные механизмы. Для этой группы больных особенное значение имеет профиль побочных эффектов и переносимость препаратов ввиду их повышенной чувствительности к нежелательным действиям антидепрессантов. Для достижения эффекта необходимо использование терапевтически адекватных доз антидепрессантов.

"Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами” Российская научно - практическая конференция. Тезисы, 1997г., Новосибирск, стр. 166 - 174