Содержание раздела

• OCOБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ТЕЧЕНИЯ ФАНТОМНО-БОЛЕВОГО СИНДРОМА
  А.М. Овечкин, А.В.Гнездилов, А.В. Сыровегин, М.Л. Кукушкин (Москва)
• КОРРЕКЦИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЕКЦИЙ ВОЗМОЖНЫХ БОЛЕВЫХ ОЩУЩЕНИЙ ПРИ СОСТАВЛЕНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПЛАНА ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
  Г.В. Дьячкова, Л.Н. Ерохин (Курган)
• РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ УЛЬТРАКАИНОМ-МЕТОД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ
  Л.А. Мыльникова, И.Г. Бобринская, A.В. Мыльников, О.Н. Московец, Е.Л. Тишков, В.А. Багдасарян (Москва)
• ТАКТИКА ЛИКВИДАЦИИ БОЛЕВОГО ФАКТОРА МЕТОДАМИ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С КОНТРАКТУРАМИ СУСТАВОВ
  В.Д. Макушин, А.Н. Ерохин, Т.Ю. Карасёва, М.В. Чепелева, Ю.П. Солдатов, Т.Е. Козьмина (Курган)
• БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПЛЕЧА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОДКРЫЛЬЦОВОГО НЕРВА
  Л.В. Ромашкина (Прокопьевск)
• БОЛЕВАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЪ ПРИ ТРАВМЕ КОНЕЧНОСТИ, НАРУШЕНИИ ЕЁ КРОВОСНАБЖЕНИЯ И ИННЕРВАЦИИ
  В.А. Щуров, Е.Н. Щурова, Т.И.Менщикова, Д.В. Долганов (Курган)
•  ЛЕЧЕНЫЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ДЕФОРМИРУЮЩЕМ АРТРОЗЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
  В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов (Курган)
• ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНО-ИРРИТАТИВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПРИ ТРАВМАХ КОСТЕЙ, СУСТАВОВ И СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
  Б.Ф. Филиппов (Астрахань)
• ФИЗИОТЕРАПИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
  Э.В. Серая, В.П. Лапшин, А.А. Статников, В.Ф. Буряков (Москва)

OCOБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ТЕЧЕНИЯ ФАНТОМНО-БОЛЕВОГО СИНДРОМА
А.М. Овечкин, А.В.Гнездилов, А.В. Сыровегин, М.Л. Кукушкин (Москва)

Для разработки дифференцированных методов фармакотерапии у пациентов с фантомно-болевым синдромом (ФБС) изучали характер болевых ощущений при помощи русифицированного МакГиловского болевого опросника, а также особенности изменения ЭЭГ и соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП).

По характеру испытываемых болей пациенты были разделены на 3 группы: с преобладанием "каузалгической" боли (жгучей, палящей); с преобладанием "невралгической" боли (подобной удару электрического тока); и с болью типа "крампи" (сводящей, стискивающей). Регистрация фоновой и вызванной биоэлектрической активности мозга выявила у пациентов с ФБС существенное повышение возбудимости и реактивности мозговых структур.

Весьма часто у больных с ФБС на ЭЭГ наблюдалось изменение альфа-ритма, отмечалась генерализированная высокочастотная бета-активность (13.5-32 Гц), появлялись билатеральные синхронные медленно-волновые колебания в диапазоне дельта-активности (1-3.75 Гц). Изучение параметров ССВП, показало, увеличение амплитуды и сокращение латентных периодов ранних компонентов ССВП, полученных в ответ на стимуляцию нервов культи по сравнению со стимуляцией нервов здоровой конечности. Наряду с этим, у пациентов с невралгической болью в отличие от пациентов двух других групп, было обнаружено появление на фоне десинхронизированной ЭЭГ пароксизмов высокоамплитудных спайковых разрядов (длительностью 1-1.5 с), сопровождающихся миоклоническими сокращениями мышц культи, а также возникновение гиперсинхронных постразрядов, следующих за основными компонентами ССВП.

Использование у пациентов с невралгической болью в схеме лечения антиконвульсантов (карбамазепина или дифинина) показало их высокую эффективность. В группе пациентов, страдающих болями типа "крампи", оказалось оправданным назначение центральных миорелаксантов (тизанидина, баклофена, феназепама). У пациентов с каузалгическими болями эффективными были нестероидные противовоспалительные препараты и симпатолитики.

КОРРЕКЦИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЕКЦИЙ ВОЗМОЖНЫХ БОЛЕВЫХ ОЩУЩЕНИЙ ПРИ СОСТАВЛЕНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПЛАНА ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
Г.В. Дьячкова, Л.Н. Ерохин (Курган)

Боль, как интегративное проявление отражательной деятельности субъекта, оказывает существенное влияние на его поведение, связанное с поддержанием и сохранением здоровья. Ситуации конфликта между психологической установкой на избегание .ноцицептивных раздражителей и социально обусловленными представлениями индивида об оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятиях, реализация которых может сопровождаться болевыми ощущениями, - явление не такое уж редкое в клинической практике. При этом страх потенциальной боли вследствие планируемого лечения или инструментального обследования в ряде случаев формирует стойкое противодействие попыткам лечащего врача убедить пациента в необходимости предлагаемого комплекса мероприятий. С целью предотвращения развития тупиковой ситуации при составлении индивидуального плана лечения рекомендуется соблюдать тактику выделения ведущих составляющих в описании прогнозируемых событий и тенденций в динамике заинтересованных функциональных систем. Такой подход позволяет обосновать и своевременно подготовить пациента не только к лечебным процедурам, терапевтическая эффективность которых сопряжена с эпизодами болевого фактора (иглотерапия), но и к диагностически высоко ценным манипуляциям (контрастная рентгенография, игольчатая и стимуляционная электромиография), в процессе технического исполнения которых присутствует элемент ноцицептивного раздражения.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ УЛЬТРАКАИНОМ-МЕТОД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ
Л.А. Мыльникова, И.Г. Бобринская, A.В. Мыльников, О.Н. Московец, Е.Л. Тишков, В.А. Багдасарян (Москва)

Одним из ведущих факторов, обеспечивающих адекватность анестезии, является глубина подавления рефлекторной активности, предотвращающая либо нивелирующая воздействие операционной травмы. Неадекватная анестезия приводит к изменению гуморально тканевой регуляции с возникновением спазмов периферических сосудов, шунтированию крови на уровне прекапилляров, нарушению микроциркуляции с развитием метаболического ацидоза, нарушению почечной фильтрации и др. В этой связи воздействие на передаточное звено ноцицепции является и патогенетически оправдан, и минимально влияющим на жизненно важные органы и системы организмов. Этот тезис особенно актуален при обезболивании в травматологии, где на первое место выходит применение методов регионарной анестезии с использованием одноразового инструментария и местных анестетиков для проводниковых блокад, не имеющих побочных эффектов и обладающих достаточной анальгетической способностью. Нами обследовано 80 пациентов, находящихся на лечении в травматологическом отделении ГКБ N 33 г. Москвы по поводу травм различной локализации. Оперативные вмешательства с остеометаллосинтезом и лечение болевых синдромов после операции проводились методом блокады крупных нервных стволов и сплетений (седалищный и бедренный нервы, плечевое и поясничное сплетения). С целью обезболивания мы использовали местный амидный анестетик - ультракаин Д-С (Хехст АГ) в дозе 400-700 мг в сутки.

Помимо общепризнанных клинических методов обследования (физикальные, лабораторные, функциональные) с целью получения объективной оценки степени анальгезии определяли показатели центральной гемодинамики, пороги болевой чувствительности, регистрировали соматосенсорные вызванные потенциалы.

На основании полученных данных можно сказать, что метод регионарной анестезии с применением ультракаина Д-С обеспечивает адекватный уровень анальгезии во время операции ив послеоперационном периоде.

ТАКТИКА ЛИКВИДАЦИИ БОЛЕВОГО ФАКТОРА МЕТОДАМИ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ ПРИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С КОНТРАКТУРАМИ СУСТАВОВ
В.Д. Макушин, А.Н. Ерохин, Т.Ю. Карасёва, М.В. Чепелева, Ю.П. Солдатов, Т.Е. Козьмина (Курган)

Устранение ограничения подвижности суставов представляет комплекс задач, тесно связанный с решением проблемы болевого фактора. В силу специфики реабилитационного процесса при данном типе ортопедо-травматологической патологии, вероятность развития стойкого болевого синдрома возрастает по мере увеличения внешней нагрузки на дистальные сегменты конечности, производимой с целью расширения диапазона функциональной подвижности в заинтересованном суставе. При этом мощный поток афферентных импульсов от рецепторов пара- и внутрисуставных структур порождает то ощущение, которое характеризуется пациентом как боль. Опыт реабилитации 17 пациентов с врожденными и приобретенными контрактурами коленных, локтевых и межфаланговых суставов пальцев кисти показал, что воздействие на биологически активные точки акупунктурных меридианов, проходящих в зоне суставной патологии и аурикулярные точки, корреспондирующие заинтересованный сегмент конечности значительно повышает порог возникновения болевых ощущений, что позволяет увеличивать время экспозиции сегментов конечности в предельном на данный момент положении. Таким образом, целесообразно проводить сеансы рефлексотерапии непосредственно перед комплексом мероприятий по разработке суставов.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПЛЕЧА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОДКРЫЛЬЦОВОГО НЕРВА
Л.В. Ромашкина (Прокопьевск)

На основании исследования и оперативного лечения 135 пациентов отмечена огромная функциональная значимость подкрыльцового нерва для плечевого сустава В 92 % случаев выявлен сочетанный характер его повреждений с костно-суставными образованиями плеча

Болевой синдром после вывихов плеча при развитии приводящей контрактуры определялся у 65 % больных, У 12 человек боли возникли на фоне синдрома квадрилатерального канала с клинической картиной нейропатии терминальных ветвей подкрыльцового нерва. У 8 пациентов болевой синдром плеча был обусловлен компрессией надлопаточного нерва в вырезке лопатки.

Проводилась дифференциальная диагностика с неврологическими проявлениями аксиллярной формы болезни Годжика, плече-лопаточным параличом Персонейдж-Тернера, патологией ротационной манжеты плеча, с синдромами травматического акромиально-бугоркового конфликта и клювовидно-плечевой компрессии.

Диагноз основывайся на клиническом, неврологическом, рентгенологическом и электрофизиологическом исследованиях, проведении специальных тестов, позволяющих уточнить причину возникновения болевого синдрома плеча, что способствовало выбору и проведению наиболее рационального комплексного лечения

БОЛЕВАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЪ ПРИ ТРАВМЕ КОНЕЧНОСТИ, НАРУШЕНИИ ЕЁ КРОВОСНАБЖЕНИЯ И ИННЕРВАЦИИ
В.А. Щуров, Е.Н. Щурова, Т.И.Менщикова, Д.В. Долганов (Курган)

Исследована температурная и болевая чувствительность кожных покровов нижних конечностей и состояние гидратации тканей у 53 больных с закрытыми переломами костей голени, 32 больных с облитерирующими поражениями периферических артерий и 49 больных со спинальной травмой в процессе лечения по Илизарову.

При винтообразных и оскольчатых переломах большеберцовой кости в течение первых 15-25 дней, несмотря на повышение температуры кожных покровов поврежденной голени, наблюдалось временное снижение порога температурной и болевой чувствительности (ПТБЧ) как травмированной, так и интактной конечностей: ПТБЧ=37.5±0.132, 5⁰С (r=-0.913, р<0.001).

При хронической артериальной недостаточности конечностей пороги температурной и болевой чувствительности, напротив, увеличены на 0.5-1.5 5 °С. Это повышение наблюдалось как на более, так и на менее пораженной конечностях. В процессе лечения больных ПТБЧ возрастал еще на 1-1.5 5^о С, нормализовались температура кожных покровов и гидратация тканей, как правило, исчезали имевшиеся ранее боли в покое.

В группе больных с застарелой спинальной травмой ПТБЧ дистальнее уровня повреждения соответствующего сегмента спинного мозга достигал 45.3 ±0.65 °С и в 65 % случаев был выше предела безопасной для тканей температуры. Продольный градиент температур был несущественным (-0.2± 0.45 °С) вследствие расстройства сосудодвигательного контроля, в то время как разница порогов температурной и болевой чувствительности достигала соответственно 4.3±0.75 °С и 1.8±.0.85 °С.

При острой травме костей голени временное снижение порогов восприятия как боли, так и теплового воздействия наблюдалось на обеих конечностях и, по-видимому, связано с центральными механизмами повышения протопатической чувствительности. При наложении аппарата Илизарова на голень у больных с хронической артериальной недостаточностью конечностей ПТБЧ становится выше. Исчезновение болевого синдрома можно объяснить активизацией механизма "воротного контроля", а также увеличением перфузионного давления крови в дистальных артериях.

ЛЕЧЕНЫЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ДЕФОРМИРУЮЩЕМ АРТРОЗЕ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
В.Д. Макушин, Ю.П. Солдатов (Курган)

В клинической практике при лечении деформирующего артроза локтевого сустава врач вынужден уделять большое внимание проблеме купирования боли, которая является ведущим синдромом в клинической картине заболевания. На наш взгляд следует пересмотреть способы консервативного лечения, направленные только на внутрисуставное проявление патологического процесса. Считаем необходимым учитывать наличие и локализацию миофасциальных болевых участков (триггерных зон), которые усиливают проявление болевого синдрома. Такой комплексный этиопатогенетический подход к механизму формирования болевого синдрома повышает качество лечения больных. Данная концепция согласуется с результатами исследований, полученными Ю.Ф. Каменевым с соавторами (1996г.).

С целью улучшения результатов лечения больных с деформирующим артрозом локтевого сустава в РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова разработана методика введения стероидных противовоспалительных препаратов (гидрокортизон, кеналог - 40) в миофасциальные пространства вблизи триггерных зон, являющихся периферическим источником болевого синдрома. Лечение проводится комбинированно, преимущественно в предартрической стадии деформирующего артроза или незначительных внутрисуставных изменениях (1 стадия деформирующего артроза). Дифференцированное лечение болевого синдрома у больных с деформирующим артрозом локтевого -сустава (7 наблюдений) позволил полностью купировать болевой синдром у пяти больных и снизить его интенсивность у двух пациентов.

Таким образом, выбранное направление в решении данной проблемы является целесообразным и перспективным.

ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНО-ИРРИТАТИВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПРИ ТРАВМАХ КОСТЕЙ, СУСТАВОВ И СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
Б.Ф. Филиппов (Астрахань)

Наблюдалось 96 больных с травматическими повреждениями костей, суставов и сосудов конечностей, осложненных вегетативно-ирритативными проявлениями. Полученные травмы постоянно сопровождались интенсивными жгучими болями, на фоне которых возникшие вегетативные нарушения имели склонность к широкой ирритации.

У 83 больных постоянно определялись зоны нарушенной чувствительности: при травмах верхней конечности в виде "перчатки", "вшитого рукава", "полукуртки", 'верхнего квадранта туловища"; нижней конечности в виде "носка", "высокого чулка", "нижнего квадранта туловища". При травмах локтевого и коленного суставов, при ранениях кубитальных сосудов первоначально зона нарушенной чувствительности локализовалась в области сустава по типу "удлиненного браслета", а затем приобретала регионарный характер.

В ранний период травмы интенсивный болевой синдром сопровождался вегетоэффекторными нарушениями: отечность тканей вблизи травмированного участка, изменение окраски кожного покрова (синюшность, мраморность, сухость' или потливость кожи), разница кожной температуры в зоне травмы от 1 до 3,5^о С. Тяжелые вегетоэффекторные нарушения чаще обнаруживались при травмах голеностопного и лучезапястного суставов, травмах кисти и стопы.

В последующем к указанным признакам присоединялись слабость и гипотония мышц, а затем и диффузная их атрофия, прослеживаемая на протяжении длительного времени. Возможные активные движения, выполняемые больной конечностью, становились неловкими и неточными. При интенсивном болевом синдроме на стороне травмированной конечности сухожильные и надкостничные рефлексы были усилены. Снижение этих рефлексов и повышение тонуса мышц, близлежащих к очагу травмы, являлось плохим прогностическим признаком, в дальнейшем у больных наступала тугоподвижность суставов, возникали контрактуры. На электромиограммах мышц (ЭМГ), расположенных вблизи травмирующих участков конечностей, выявлялось количественное снижение осцилляций (I тип ЭМГ по Ю.С. Юсевич), в отдельных наблюдениях выявлялась склонность к "залпообразованию" III тип ЭМГ. На рентгенограммах костей определялся "пятнистый" или диффузный остеопороз.

В большинстве наблюдений вегетативно-ирритативный синдром длительно сохранял регионарный характер, в отдельных случаях при значительной интенсивности болей распространялся и на всю половину тела.

С целью профилактики тяжелых вегетативно-ирритативных нарушений, возникающих при переломах и ушибах костей, связок, суставов и сосудов конечностей, особенно повторных, необходимо уделять особое внимание раннему снижению болевых реакций. Для этого следует проводить комплексное лечение, направленное на санацию местного процесса, не допуская грубых рубцовых изменений; в ранний период следует широко применять анальгетики, ганглиоблокаторы, транквилизаторы с целью подавить и прервать поток раздражении, идущих с места травмы и поступающих в центральные отделы вегетативной и соматической нервной системы.

ФИЗИОТЕРАПИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
Э.В. Серая, В.П. Лапшин, А.А. Статников, В.Ф. Буряков (Москва)

В структуре травматизма удельный вес сочетанной травмы постоянно увеличивается/Абакумов М.М. -1994, Court Brown CM -1990г.)

Чаще всего при этом наблюдаются повреждения опорно-двигательного аппарата. Болевой синдром в этой патологии является ведущим. За период с 1995-1997 гг. разработанная нами комплексная физиотерапевтическая методика лечения боли применялась у 173 больных с сочетанной травмой.

Эта методика включает раннее комбинированное использование преформированных факторов и ручного массажа на госпитальном этапе лечения.

Анальгетический эффект гальванизации, диадинамических, интерференционных токов потенцировался мезенцефальной электронейростимуляцией и сочетался с ручным классическим региональным и сегментарным массажем.

Обезболивающий эффект при этом наблюдался после первых процедур, однако в начале применения его длительность не превышала трех часов, что требовало рекомбинации преформированных факторов.

Начиная со 2-3 суток применения комплексной обезболивающей методики, анальгетический эффект становился стабильным, что давало возможность отказаться от дополнительного лекарственного обезболивания.

Отрицательных побочных реакций от применения данной методики у больных не наблюдалось,

Эта методика может быть рекомендована для широкого использования в клинике в качестве одного из компонентов комплексного лечения сочетанных и множественных травм

Особое предпочтение методика имеет у больных с сопутствующими аллергическими явлениями, так как ни ее составляющие, ни сама она в целом не аллергогены.

“Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами” Российская научно - практическая конференция. Тезисы, 1997г., Новосибирск, стр. 208 - 216