Содержание раздела

• СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
  А.М. Овечкин, М.Л. Кукушкин, А.В. Гнездилов, Н.М. Арлазарова (Москва)
• ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ПЕРИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ВНУТРИБРЮШИННЫХ ОПЕРАЦИЯХ
  В.И. Страшнов, А.Ю. Дубикайтис, И.М. Авад, А.В. Страшнов, В.М. Мирошкина (Санкт-Петербург)
• ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КЕТОРОЛА В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
  Е.M. Благитко, Г.Н. Толстых (Новосибирск)
• ОСТРЫЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ И ЕГО ЗНАЧИМОСТЬ
  И.Н. Ломаченко (Смоленск)
• ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ДЕТСКОГО ХИРУРГА ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ В ИНФЕКЦИОННОЙ КЛИНИКЕ
  Н.В. Ломаченко, Н.С. Васильев (Смоленск)
• КЛОФЕЛИН КАК СРЕДСТВО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА
  М.Е. Иванцов, Л.В. Куранова (Новосибирск)
• КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КЕТОРОЛАКА У БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
  Р.Н. Лебедева, В.В. Никода, Р.Б. Маячкин (Москва)
•  АНИЛОКАИН - НОВЫЙ МЕСТНЫЙ АНЕСТЕТИК ШИРОКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ
  В.И. Панцуркин, Н.А Горнова, В.Э. Колла, Л.А Чекрышкина, Т.Л. Малкова, В.A Сафин, Н.Т. Прянишникова, В.C Шкляев (Пермь)

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
А.М. Овечкин, М.Л. Кукушкин, А.В. Гнездилов, Н.М. Арлазарова (Москва)

Послеоперационное обезболивание (ПО) является одной из ключевых проблем современной медицины, поскольку в

значительном количестве случаев его качество не может быть признано удовлетворительным. Поиск решения данной проблемы ведется по двум направлениям. Первое посвящено оптимизации использования следующих методов ПО, наиболее эффективными из которых сегодня являются длительная эпидуральная анальгезия с использованием опиоидных анальгетиков (ДЭА) и контролируемая пациентом анальгезия (КПА). Основным недостатком указанных способов является их вторичность по отношению к ухе развившемуся послеоперационному болевому синдрому (ПБС). Более патогенетическим является второе направление, цель которого - профилактика послеоперационной боли. В комплексном клинико-эксперементальном исследовании проанализированы детерминирующие факторы формирования ПБС (наличие предоперационной боли, неадекватная интраоперационная защита ЦНС, интенсивное периоперационное тканевое воспаление) и разработана концепция предупреждающей анальгезии. Патогенетически обоснована необходимость применения методик длительной регионарной анальгезии (ДЭА, блокада нервных сплетений) для купирования предоперационной боли и защиты болевоспринимающих структур спинного мозга от интраоперационной ноцицептивной стимуляции. В экспериментальных и клинических условиях показана роль регионарных блокад в предупреждении гиперактивации нейронов задних рогов спинного мозга, являющейся основой формирования ПБС. Обосновано сочетанное применение нестероидных противовоспалительных препаратов и микродоз кетамина на протяжении периоперационного периода с целью снижения интенсивности тканевого воспаления, вызывающего сенситизацию периферических ноцицепторов Предложенная тактика позволяет значительно снизить интенсивность ПБС, а в 25-30 % и предотвратить его развитие, кроме того, она является основой профилактики возникновения фантомно-болевого синдрома после ампутации конечности.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ПЕРИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ВНУТРИБРЮШИННЫХ ОПЕРАЦИЯХ
В.И. Страшнов, А.Ю. Дубикайтис, И.М. Авад, А.В. Страшнов, В.М. Мирошкина (Санкт-Петербург)

Проведенные на кафедрах фармакологии, анестезиологии и реаниматологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова экспериментальные и клинические исследования привели к разработке метода комбинированной спинномозговой анестезии, - фентанила и клофелина или гуанфацина. При этом анальгетический эффект лидокаина значительно усиливается и пролонгируется. Комбинированная СМА была использована у 163 больных от 17 до 75 лет при общехирургических, урологических, ортопедо-травматологических вмешательствах.

У 52 больных при внутриабдоминальных операциях (на желудке, поджелудочной железе, желчном пузыре, толстом кишечнике, при вентральных грыжах, органах малого таза) комбинированную СМА дополняли наркозом оксибутиратом натрия и ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Проведению СМА предшествовала инфузия 800-1200 мл солевых растворов и катетеризации перидурального пространства на соответствующем уровне. В зависимости от необходимого уровня анестезии вводили 3-8 мл 2 % р-ра лидокаина в комбинации с фентанилом и клофелином по 0.05-0.1 мг (в зоне L2-L3). У 12 больных вместо клофелина использовали, 3-4 мг гуанфацина. Последний уменьшал гипотензивное действие СМА. Анестезия наступала через 5-7 минут и достигала необходимого для проведения операции уровня (максимально до Th2-3). По данным показателей КОС, кортизола плазмы, экскреции катехоламинов, многоканальной термометрии, анестезия была адекватной. При широкой зоне симпатической блокады центральная гемодинамика поддерживалась на стабильном уровне с помощью достаточной инфузионно-

трансфузионной терапии, холинолитиками, адреномиметиками и положением больного. В течение 5-12 часов после операции сохранялась анальгезия. В дальнейшем проводилась перидуральная анальгезия в течение 2-3 дней.

Осложнений, связанных с данной методикой анестезии, не отмечено. Она достаточно эффективна, управляема, экономически выгодна и безопасна при условии хорошего овладения.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КЕТОРОЛА В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Е.M. Благитко, Г.Н. Толстых (Новосибирск)

С целью снятия болевого синдрома в послеоперационном периоде у 100 человек в возрасте от 18 до 73 лет применен кеторол по 30 мг внутримышечно 4 раза в сутки стандартно у всех больных.

У 20 больных выполнена аппендэктомия по поводу флегмонозного аппендицита, у 7 из них был местный серозный перитонит. При этом отмечено, что у 5 из 7 больных с местным перитонитом анальгезия оказалась недостаточной, им вводили внутримышечно по 5 мл баралгина 1-2 раза в сутки. Также недостаточной оказалась анальгезия у 3 женщин 18-21 года после аппендэктомии без перитонита.

Холецистэктомия из минидоступа выполнена 20 больным: из них у 6 в анамнезе были операции на органах брюшной полости (у 2-резекции желудка, у 4- нижнесрединные лапаротомии по поводу гинекологических заболеваний), у 5 из них анальгезия была недостаточной, причем у 1 больной кеторол не давал абсолютно никакой анальгезии и его пришлось заменить на промедол.

Из 20 больных после лапароскопической холецистэктомии только у 2 больных анальгезия кеторолом была недостаточной.

Из 20 больных при грыжесечении анальгезия была неполноценной у 5 больных 18-21-летнего возраста.

После резекции щитовидной железы по поводу узлового нетоксического зоба у 20 больных анестезия кеторолом оказалось достаточной.

При лапароскопической холецистэктомии и резекции щитовидной железы анальгезия проводилась в течение 2 суток, у остальных групп больных - в течение 3 суток. Нами отмечено, что кеторол является анальгетиком выбора у достаточно большой группы оперированных хирургических больных, но его нецелесообразно назначать лицам молодого возраста с эмоциональной лабильностью, больным с местным перитонитом и больным, у которых в анамнезе были операции на органах брюшной полости. Кеторол особенно показан после операций больным пожилого возраста, так как, в отличие от наркотических средств, он не угнетает дыхание, не нарушает перистальтику кишечника и мочеиспускание и не вызывает тошноты.

ОСТРЫЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ И ЕГО ЗНАЧИМОСТЬ
И.Н. Ломаченко (Смоленск)

В диагностическом отношении абдоминальный болевой синдром и степень его выраженности являются важными критериями в окончательном установлении диагноза заболевания и выяснении его этиологии.

Проведен анализ 9790 случаев острой боли в животе у детей в возрасте от 1 до 15 лет, поступавших в течение 25 лет в возглавляемую нами клинику детской хирургии с диагнозом "острый аппендицит" или с подозрением на него. Девочек было 5306 (54.3 %), мальчиков - 4484 (45.7 %). К моменту первичного осмотра детским хирургом у 335 (3.4 %) детей боль в животе прекратилась и они отпущены из приемного отделения домой.

Диагноз острого аппендицита подтвердился у 5120 (52.3 %) больных, которые оперированы с выполнением аппендэктомии.

У остальных 4345 (44.3 %) больных данных за острый аппендицит не выявлено, но в связи с сохраняющимися болями в животе они оставлены в стационаре и обследованы. Окончательными диагнозами у этих детей были: острый мезаденит - У 885 (9 %), дискинезии типа функциональных нарушений и колик (желчных путей, мочевых органов, кишечника), иногда хронические заболевания названных органов и респираторная патология.

Таким образом, острый абдоминальный болевой синдром является наиболее частым и грозным, его диагностика и дифференциальная диагностика нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ДЕТСКОГО ХИРУРГА ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ В ИНФЕКЦИОННОЙ КЛИНИКЕ
Н.В. Ломаченко, Н.С. Васильев (Смоленск)

Проведен анализ материалов медицинской документации 89 больных детей, консультированных детским хирургом в стационаре инфекционной клиники в связи с болями в животе. Окончательной патологией оказалась: инфекционная - у 61, хирургическая - у 23, пограничная - у 5 больных. Наиболее частыми заболеваниями в первой группе являлись кишечные инфекции (в том числе энтероколит различного генеза, дизентерия), а 13 из них были в возрасте первых трех месяцев жизни, находились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, нуждались в реанимационных или интенсивных мероприятиях. Последние обстоятельства затрудняли дифференциальную диагностику болевого абдоминального синдрома и тактику.

Хирургическую группу составили опасные или требующие срочных операций заболевания - аппендицит, кровоточащий дивертикул Меккеля, кишечная инвагинация, перитонит вследствие перфорации кишечника при язвенно-некротическом энтероколите, врожденный декомпенсированный пилоростеноз, острый гематогенный остеомиелит. Эти больные переведены в клинику детской хирургии и оперированы.

Пограничная патология представлена преимущественно респираторными заболеваниями с болевым абдоминальным синдромом, иногда функциональными нарушениями пищеварительного тракта.

Следовательно, консультировать детей в инфекционной клинике должен опытные детский хирург, ввиду сложности патологии, высокой компетентности решения неотложной дифференциально-диагностической и лечебной тактики.

КЛОФЕЛИН КАК СРЕДСТВО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА
М.Е. Иванцов, Л.В. Куранова (Новосибирск)

После резекции токсического зоба болевой синдром нередко сопровождается обострением тиреотоксикоза. Для купирования боли традиционно используют наркотические анальгетики, которые обладают высоким наркогенным потенциалом, симпатоактивирующим действием, угнетают дыхание, не нормализуют эндокринные и гемодинамические нарушения при болях.

Клинический интерес представляет адренопозитивный препарат клофелин, обеспечивающий анальгезирующий эффект, значительно усиливающий нейровегетативную защиту организма, предотвращающий гемодинамические и эндокринные стрессовые реакции в послеоперационном периоде, не нарушающий дыхания.

Целью нашего исследования явилось изучение послеоперационного обезболивания больных клофелином и промедолом с последующим сравнительным анализом.

Под наблюдением находилось 103 оперированных со средней степенью тяжелого тиреотоксикоза в возрасте 25-52 лет. Всем больным для устранения тиреотоксикоза и достижения эутиреоидного состояния проводилась комплексная предоперационная подготовка, включающая антитиреоидные препараты, витаминотерапию, плазмаферез, по показаниям назначались антиаритмические и кардиотропные средства. Резекция щитовидной железы выполнялась под эндотрахеальным наркозом.

Для исследования выделено две группы, которые по возрастному составу и тяжести заболевания были однородны.

1-я - 23 человека, которым послеоперационное обезболивание проводилось 0.01% раствором клофелина по 0.5 мл через 4 часа внутримышечно в течение первых суток.

2-я -- 22 пациента, у которых анестезия осуществлялась назначением 2% раствора промедола по 1 мл внутримышечно в течение первых суток.

Для контроля за состоянием больных исследовали в динамике концентрацию сахара крови, газовый состав капиллярной крови (ГСК), измеряли систолическое и диастолическое давление, частоту пульса, определяли уровень тиреоидных гормонов (радиоиммунологическим методом) крови. Этапы исследования: 1-й - исходный (за день до операции), 2-ой -через 4 часа после операции и 3-й - по истечении первых суток послеоперационного периода. Полученные результаты исследований обрабатывались статистически.

В первой группе больных исходная частота пульса составляла 79.1±4.5/мин., систолическое давление -124.0±1.4 мм.рт.ст., диастолическое - 71.0±1.1 мм рт.ст., концентрация сахара крови-4.21±0.4 ммоль/л, ГСК крови: рН - 7.34±0.01, рСО 42 0 - 41.3±1.02 мм рт.ст., содержание тироксина (Т 44 0) крови -102.6 ±3.9 нмоль/л, трийодтиронина (Т 43 0) -1.56±0.1 нмоль/л.

Во второй группе исходные показатели сахара крови, артериального давления (АД), частоты пульса, ГСК крови Т 44 0 и Т 43 0 существенно не отличались от данных первой группы. В первой группе на II и III этапе исследования изменения показателей гемодинамики, ГСК крови и Т 44 О, Т 43 0 по сравнению с исходными не выявлены (р>0.5). Концентрация сахара крови имела тенденцию к повышению и составляла 4.95±0.31 ммоль/л (р>0.1).

Во второй группе при анализе полученных данных на II и III этапах исследования достоверных различий частоты пульса, ГСК крови, Т 44 О, Т 43 0 не отмечено, однако концентрация сахара крови в послеоперационном периоде оставалась повышенной (р>0.05) и составляла 5.86±0.47 ммоль/л. Зарегистрировано повышение систолического давления в среднем на 10.3±2.1 мм рт.ст. (рО.05).

Стабильность гемодинамических показателей послеоперационного периода первой группы пациентов обусловлена тем, что в анальгетических дозах клофелин оказывает симпатодепримирующее и седативное действия, устраняя гемодинамические эффекты (М.И.Неймарк, А.П.Калинин, 1995;О.А.Долина с соав., 1994).

Повышение концентрации сахара крови и АД во второй группе больных в послеоперационном периоде является следствием операционной травмы и отсутствием нейровегетативной" защиты.

Таким образом, клофелин обладает анальгетическим эффектом при отсутствии нарко генного потенциала, стабилизирует гемодинамические показатели, концентрацию сахара и ГСК крови, Т 44 О, Т 43 0 и может быть рекомендован в качестве обезболивающего средства у оперированных по поводу токсического зоба.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КЕТОРОЛАКА У БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
Р.Н. Лебедева, В.В. Никода, Р.Б. Маячкин (Москва)

В настоящее время становится все более актуальной проблема обезболивания с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), одним из которых является кеторолак трометамин ("Торадол", Рош, Швейцария), обладающий выраженной анальгетической активностью, сравнимой с опиоидными анальгетиками (морфин, промедол).

Цель исследования. Оценить безопасность и эффективность применения кеторолака трометамина (КТ) различными методами, в том числе используя метод контролируемого пациентом обезболивания (КПО) у больных после общехирургических вмешательств.

Материал и методы.. Обезболивание КТ проводилось несколькими методами: "по требованию" при средних и сильных болях 30 мг в/м или методом КПО с в/в введением препарата в суточной дозе до 120 мг -1 группа (б8 пациентов), в качестве базисного препарата при проведении комбинированной анальгезии (плановое назначение КТ по 30 мг в/м 3-4 раза в сутки в сочетании с КПО морфином или постоянная в/в инфузия КТ 3.7 - 5 мг/час и назначение промедола "по требованию") - 2 гpyппa (27 пациентов).

Результаты исследования. У 57 % пациентов 1 группы анальгетическая эффективность оценивалась как хорошая / очень хорошая, у 30 % - удовлетворительная, у 12 % -неудовлетворительная. Длительность анальгетической эффективности у 63 % больных при в/м назначении КТ составила 6 часов и более. Нежелательные явления отмечались у 1б % патентов: чувство жара, потливость - б %, тошнота -4.4 %, нервозность, беспокойство - 3 %, бессонница -1.5 %, однократная рвота -1.5 %. У 1б пациентов (24 %) после введения суточной дозы КТ дополнительно назначались опиоидные анальгетики. В случае назначения промедола (14 пациентов) средняя суточная доза составила 34.2±3.8 % мг. У всех пациентов 2 группы обезболивание было адекватным. Анальгетическая эффективность оценивалась, как хорошая в 91 -% и б3 % случаев при комбинации КТ с морфином и промедолом, соответственно. Средняя суточная доза для морфина составила 36.8 ±5.2 мг (11 пациентов), для промедола - 32.5±6.4 мг (у 8 из 16 пациентов). Нежелательные эффекты отмечались в 15% случаев: острая задержка мочи - 7.4 %, изжога - 3.7 %, бессонница - 3.7 %.

Заключение. КТ является эффективным и безопасным анальгетиком в раннем послеоперационном периоде. После небольших и малотравматических операций при умеренных болях достаточно эффективно проведение монотерапии КТ (в том числе КПО). После обширных хирургических вмешательств у пациентов с выраженным болевым синдромом целесообразнее использовать КТ в качестве базисного препарата, комбинируя его с опиоидами, что позволяет добиться хороших результатов обезболивания, используя меньшие дозы опиоидов.

АНИЛОКАИН - НОВЫЙ МЕСТНЫЙ АНЕСТЕТИК ШИРОКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ
В.И. Панцуркин, Н.А Горнова, В.Э. Колла, Л.А Чекрышкина, Т.Л. Малкова, В.A Сафин, Н.Т. Прянишникова, В.C Шкляев (Пермь)

Обеспеченность населения России эффективными доступными отечественными лекарственными средствами по своей остроте стала вопросом жизненной необходимости. Особенно это актуально для обезболивающих, в частности, местноанестезирующих препаратов, т.к. практическая медицина в достаточном количестве располагает из отечественных средств лишь малоэффективным анестетиком новокаином.

В Пермской фармацевтической академии осуществлен синтез нового местного анестетика анилокаина. Препарат обладает хорошо выраженным анестезирующим действием. Проявляет "глубокую поверхностную анестезию, по активности приближающуюся к дикаину, но превосходящую ее по длительности. Препарат вызывает также быстро наступающую глубокую инфильтрационную и проводниковую анестезию, по глубине не уступающую тримекаину, но более длительную по времени. Хорошо комбинируется с адреналином, который способствует удлинению и выраженности эффекта. Анилокаин относительно мало токсичен и имеет достаточную широту терапевтического действия. Проявляет также умеренную противовоспалительную активность, чем выгодно и отличается от других местных анестетиков.

Препарат хорошо растворим в воде, изотоническом растворе хлорида натрия, 96 % этиловом спирте. Исходное сырье для синтеза отечественное, местное.

Совместно с ИТХ УрО РАН анилокаин доведен до медицинского препарата. В виде 1 %, 2 % инъекционных растворов и 5 % раствора для наружного употребления он успешно прошел исследования в клиниках Москвы, Перми, Смоленска. Решением Фармакологического комитета МЗ РФ лек. формы анилокаина рекомендованы для применения в медицинской практике (протокол N 15 от 13.07.95 г.). НТД на препарат утверждена в

Фармакопейном комитете МЗ РФ (январь 1997 г.) и представлена для утверждения министру здравоохранения

“Организация медицинской помощи больным с болевыми синдромами” Российская научно - практическая конференция. Тезисы, 1997г., Новосибирск, стр. 217 - 227