Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием “Клинические и теоретические аспекты боли”.
15 - 16 мая 2001г. (г. Москва)

Измерение и диагностика боли.
Вопросы организации противоболевой помощи

Содержание раздела:

• РАЗРАБОТКА МНОГОМЕРНОГО МЕТОДА ОЦЕНКИ БОЛИ.
  Адашинская Г.А., Мейзеров Е.Е.
  Научно-практический центр традиционной медицины и гомеопатии МЗ РФ, г. Москва
• СТИМУЛЯЦИОННАЯ АЛГОМЕТРИЯ В ПРАКТИКЕ РЕФЛЕКТОРНОЙ И МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ.
  Василенко А.М., Бугровецкая О.Г., Демин С.А., Малыхин М.Ю., Мальцева А.С., Шарипова М.М.
  Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет
• МИКРОВОЛНОВАЯ РАДИОТЕРМОМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ МЫШЕЧНО-СУСТАВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ЦЕРВИКОГЕННОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ.
  Гусейнов Т.Ю., Веснин С.Г.
  ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ, Фирма РЭС, г. Москва, Россия.
• РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ У ЖИТЕЛЕЙ ГОРНОГО АЛТАЯ.
  Киселев Д. С., Саяпин В. С., Хорошунов В. Н., Шмидт И. Р.
  Новокузнецкий ГИДУВ
• ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ БОЛЕЙ ПРИ МЫШЕЧНО-ТОНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ БОЛЕЙ В СПИНЕ.
  Клепиков Э.Н.
  Белгородский государственный университет
• ЗАВИСИМОСТЬ АМПЛИТУДЫ СОМАТОСЕНСОРНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ И НОЦИЦЕПТИВНОГО РЕФЛЕКСА МЫШЦ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛЕВОГО ОЩУЩЕНИЯ У ЧЕЛОВЕКА.
  Кукушкин М.Л., Сыровегин А.В., Гнездилов А.В., Лукьянов А.В.
  НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва
•  КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПРОТИВОБОЛЕВЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ.
  Лившиц Л.Я., Нинель В.Г., Кереселидзе Ш.Г., Бубашвили А.И.
  НИИ травматологии и ортопедии, Саратов
• СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ БОЛЕВОГО ВОСПРИЯТИЯ В ЭКСТРЕННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ.
  Лохвицкий С.В., Махамбетчин М.М.
  Карагандинская государственная медицинская академия
• ОПЫТ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЙ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЕВЫМИ СИНДРОМАМИ.
  Назаров В.М., Трошин В.Д., Леванов В.М., Богомолов С.Д.
  Военно-медицинский институт ФПС РФ,
  Нижегородская государственная медицинская академия
  Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Нижний Новгород
• ПРИМЕНЕНИЕ ОПРОСНИКА BRIEF PAIN INVENTORY ДЛЯ ОЦЕНКИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ОНКОЛОГИИ.
  Новик А.А., Ионова Т.И., Калядина С.А.
  Межнациональный центр исследования качества жизни, Санкт-Петербург
• ПРЕДПОСЫЛКИ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ.
  Павленко С.С., Фомин Г.И.
  Областной противоболевой центр, г. Новосибирск
• ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ОБЛАСТНОГО ПРОТИВОБОЛЕВОГО ЦЕНТРА.
  Павленко С.С., Фомин Г.И.
  Государственная областная клиническая больница, г. Новосибирск

РАЗРАБОТКА МНОГОМЕРНОГО МЕТОДА ОЦЕНКИ БОЛИ.
Адашинская Г.А., Мейзеров Е.Е.
Научно-практический центр традиционной медицины и гомеопатии МЗ РФ, г. Москва

Вопросы разработки методов для количественной оценки боли остаются актуальными и в настоящее время. В последние годы боль рассматривается, как сложное многокомпонентное ощущение, в формировании которого участвуют как минимум три системы: сенсорно-дискриминативная, мотивационно-аффективная и система, запускающая разнообразные адаптивные реакции. Согласно этому основной целью первого этапа нашего исследования явилась разработка опросника для количественного описания болевого ощущения и его систематизации по факторам-шкалам. Предложена описательная модель восприятия боли человеком содержащая факторы-шкалы ноцицепции, ощущения, переживания боли, болевого поведения, а также охватывающая еще один уровень болевого статуса - уровень адаптивности (устойчивость организма к различным внешним воздействиям). Разрабатываемый многомерный метод оценки боли позволяет учитывать разницу в оценке боли мужчинами и женщинами, а также количественно (в баллах\процентах) определить выраженность составляющих болевого синдрома по 7-и шкалам: 1-я шкала - частота появления боли, 2-я шкала - длительность боли, 3-я шкала - интенсивность боли, 4-я шкала - сенсорного восприятия боли, 5-я шкала - эмоционально-аффективной оценки боли, 6-я шкала - определения уровня невротизации и 7-я шкала - модальностей, определяющая зависимость болевых ощущений от времени суток, климатических условий, от положения тела, условий питания, стресс-факторов. По итогам тестирования представляется интегральная оценка болевого ощущения.

Вместе с тем было высказано предположение, что наряду с вербальным описанием болевых ощущений использование невербального символа – цвета, позволит избежать влияния реакций защитного характера, а также выявить бессознательные составляющие восприятия боли. Поэтому на втором этапе исследования проведено два параллельных наблюдения: первое - оценка проективной составляющей восприятия боли в зависимости от ее частоты появления, длительности и интенсивности с помощью метода цветового выбора (тест Люшера); второе - оценка различий выраженности интенсивности болевых ощущений у мужчин и женщин. В рамках этих наблюдений обследовано 4 группы пациентов: 1-я группа – с нейрогенными болями, 2-я группа – с соматогенными болями, 3-я группа – с психогенным болевым синдромом, 4-я группа - болевой синдром у детей и группа здоровых испытуемых. Всего обследовано 156 пациентов. Полученные результаты позволили описать цветовую шкалу восприятия боли в зависимости от интенсивности болевого ощущения. Кроме того, установлены достоверные отличия в цветовых паттернах восприятия боли пациентами в зависимости от формы болевого синдрома. Наиболее значимые - выявлены в цветовом восприятии боли у пациентов с болями психогенного генеза. Подтверждено представление о разном восприятии боли в зависимости от пола. Допускается, что установленные феномены являются значимыми факторами при проведении экспресс - оценки болевых ощущений.

Многомерный метод количественной оценки боли является составной частью проектируемого программно-аппаратного комплекса для альтернативной противоболевой терапии.

СТИМУЛЯЦИОННАЯ АЛГОМЕТРИЯ В ПРАКТИКЕ РЕФЛЕКТОРНОЙ И МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ.
Василенко А.М., Бугровецкая О.Г., Демин С.А., Малыхин М.Ю., Мальцева А.С., Шарипова М.М.
Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет.

Патогенетическая терапия болевых синдромов подразумевает оценку функционального баланса активности ноци- и антиноцицептивной систем, показателем которого является порог боли (ПБ). Стимуляционная алгометрия в виде количественной оценки ПБ при предъявлении тестирующих стимулов все шире используется в лечебной практике, но остается сложной методологической проблемой в связи с принципиальной субъективностью феномена боли. Остается открытым вопрос и об адекватной модальности тестирующих стимулов, в качестве которых обычно используют либо механические (механоалгометрия - МАМ), либо термические (термоалгометрия - ТАМ) воздействия.

Целью данного сообщения является анализ результатов исследований, проведенных с использованием МАМ и ТАМ в практике рефлекторной и мануальной терапии.

Результаты проведенных исследований показали, что использование обоих методов находит эффективное применение в практике. У здоровых добровольцев коэффициенты корреляции между значениями ПБ, определяемых МАМ и ТАМ методами составляют от + 0,4 до + 0,5 (р? 0,05). Нарушение этих взаимоотношений может служить дифференциально – диагностическим признаком при различных формах болевых синдромов. Распределение ПБ отражает ряд характерных клинических проявлений у пациентов и их динамику в процессе лечения. При этом обнаруживаются достоверные корреляции с результатами психологических и электропунктурных исследований. Практическое использование МАМ требует определенных навыков для обеспечения плавного изменения давления при использовании ручного прибора. МАМ целесообразно использовать при исследовании корпоральных точек акупунктуры и миниакупунктурных систем (МАС). МАМ в МАС кисти может эффективно использоваться для отбора больных на рефлексотерапию и прогноза ее эффективности. Изменение ПБ у пациента под влиянием пробного сеанса акупунктуры является положительным прогностическим признаком потенциально высокой ее лечебной эффективности. Разрешающие диагностические возможности МАМ по МАС кисти при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гастрите, ишемической болезни сердца, сахарном диабете 1 и 2 типов и разных типах тиреоидитов превышали 80%. Снижение ПБ при ТАМ регистрируется как в зоне первичной, так и вторичной гипералгезии. ПБ при ТАМ характеризуются большей воспроизводимостью при повторных измерениях, но вместе с тем, более высокой чувствительностью по сравнению с МАМ. Программное обеспечение метода вариационной ТАМ позволяет оценить и использовать в качестве диагностического критерия распределение ПБ и ряд индексов аналогично вариационному анализу кардиоинтервалов. Повторяемость результатов метода достигает 90%, а диагностическая разрешающая способность – 80-85%. Техническое обеспечение методики вариационной ТАМ не требует специального тренинга для ее проведения и может проводиться пациентом самостоятельно.

Заключение. Методы стимуляционной алгометрии являются необходимым элементом обследования и мониторинга пациентов при болевых синдромах. Особенности периферической и центральной организации системы болевой чувствительности и ее изменений при различных формах болевых синдромов обусловливает целесообразность использования как механо-, так и термолгометрии в клинической практике.

МИКРОВОЛНОВАЯ РАДИОТЕРМОМЕТРИЯ В ДИАГНОСТИКЕ МЫШЕЧНО-СУСТАВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ЦЕРВИКОГЕННОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ.
Гусейнов Т.Ю., Веснин С.Г.
ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ, Фирма РЭС, г. Москва, Россия.

В последние годы возрос интерес к нецентральным механизмам головной боли (ГБ). Однако роль мышечных расстройств при ГБ во многом остается неясной. Прогресс исследований ограничивается отсутствием объективных критериев оценки и постановки диагноза. Целью исследования была оценка перспективности метода микроволновой радиотермометрии (РТМ) в диагностике мышечно-суставных расстройств шеи при цервикогенной ГБ. В отличие от инфракрасной термометрии, микроволновая РТМ оценивает температуру структур расположенных на глубине 3-5 сантиметров под приемной антенной.

В основе диагноза цервикогенной ГБ (13 пациентов) лежали критерии Sjaastad (1998). Шестерым пациентам выполнена диагностическая блокада затылочных нервов с последующей ремиссией. Контрольная группа (48 человек) представлена здоровыми добровольцами. РТМ проводили прибором РТМ-01 фирмы РЭС. Стандартные точки (18) охватывали область краниоцервикального перехода и паравертебрально весь шейный отдел позвоночника. Точки 3 и 4 над поперечными отростками С1 позвонка слева и справа, 5 и 6 соответствовали точкам позвоночной артерии, 8 и 9 – паравертебрально на уровне С4 позвонка, 11 и 12 – паравертебрально на уровне С6 позвонка, 15 и 16 – между С7-Th1 позвонками, 7 и 13 – над поперечными отростками С1 и С6 соответственно.

После РТМ пальпаторно оценивали мышечные тендинезы краниоцервикальной области по 4-х бальной словесной шкале и гониометром измеряли ротацию головы на уровне С1-С2 позвонков (детально – Журн. неврол. и психиатр. 1999;9: 23-27).

РТМ области кранио-цервикального перехода не выявила различий между группами. В области цервико-торакального перехода при цервикогенной ГБ отмечена пониженная термоэмиссия относительно контроля (точка 15 - 35,2+0,81° С и 35,8+0,64° С, p=0.015; точка 16 -34,9+1,0° С и 35,5+0,77° С, p=0.022 соответственно. Представлено как m+SD).

При цервикогенной ГБ болезненность всех исследованных тендинезов была высоко достоверно (p<0,01) выше относительно контроля.

Корреляционный анализ выраженности тендинезов и величин углов ротации головы на уровне С1-С1 с результатами РТМ выявил в группах различные связи. При цервикогенной ГБ точка сосцевидного отростка справа положительно коррелировалась с термоэмиссией точек 5,6,8,11,12 (p= 0,024; 0,03; 0.036; 0.03; 0.035 соответственно). Проекция дуги атланта справа – с точками 4,11,12 (p=0,032; 0,013; 0,024 соответственно). А дельта ротации головы влево и вправо с точкой 4 (p=0.015).

В контрольной группе связь отмечена только между углами ротации. Углы ротации головы влево положительно коррелировались с точками 7,13,14,15,16 (p=0,008; 0,035; 0,042; 0,028; 0,013 соответственно).

Можно полагать, что РТМ отражает некоторую величину, зависящую от уровней метаболизма и микроциркуляции области измерения, что в свою очередь может быть связано с состоянием ее вегетативной иннервации. При цервикогенной ГБ, микроволновая термоэмиссия шейно-грудного перехода ниже, чем в контрольной группе. Это можно объяснить хроническим процессом, для которого характерны дистрофические изменения. Также, между результатами РТМ шейного отдела существует корреляционная связь со степенью болезненности мышц и углами ротации головы на уровне С1-С2 позвонков. Таким образом, метод РТМ перспективен в данной области. Однако значимость РТМ в диагностике случаев цервикогенной ГБ или мышечно-суставных нарушений требует дальнейших исследований.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ У ЖИТЕЛЕЙ ГОРНОГО АЛТАЯ.
Киселев Д. С., Саяпин В. С., Хорошунов В. Н., Шмидт И. Р.
Новокузнецкий ГИДУВ

В последнее время значительное внимание уделяется популяционному подходу в изучении проблемы боли. В нашей стране большинство таких исследований проводилось среди городского населения и касалось преимущественно жителей русской национальности. Целью данного исследования стало изучение распространенности боли среди коренного населения Горного Алтая, являющегося одной из народностей тюркской этнической среды и проживающего в условиях высокогорья.

Исследование проводилось в сельской местности у жителей двух различных родоплеменных групп алтайцев – теленгитов, проживающих в селе Балыктуюль, и алтай-кижи, проживающих в селах Кулада и Шашикман. Представители этнической группы теленгитов проживают в более суровых климатических условиях и отдаленнее от основных транспортных путей Горного Алтая. Формирование обеих групп обследования проводилось методом случайной выборки из всех жителей села, при этом по возрастно-половому составу обе группы не отличались от популяционных данных. В теленгитском этносе было обследовано 210 человек (81 мужчин и 129 женщин) в возрасте от 5 до 74 лет, а в этносе алтай-кижи - 177 человек (67 мужчин и 110 женщин) в возрасте от 5 до 73 лет. Статистическая оценка различий в группах проводилась с использованием критерия согласия ?² и t-критерия Стьюдента.

Распространенность болевых ощущений в обеих этнических популяциях алтайцев оценивалась по их встречаемости среди населения в течение последнего года. Наиболее распространенными оказались головные боли – 50,5% в группе теленгитов и 44,6% в группе алтай-кижи (далее показатели указываются в этой же последовательности), и боли в зубах (43,3% и 38,4%). Несколько реже встречались боли в спине (30,5% и 37,3%) и суставах (30,0% и 36,2%), на третьем месте – боли в шее (24,8% и 31,6%) и абдоминальные боли (24,3% и 23,2%). В целом по частоте встречаемости болевых синдромов обе этнические группы не отличались (p_?2>0,05). При этом заметна тенденция к превалированию скелетно-мышечных болей в этносе алтай-кижи по сравнению с группой теленгитов. Самыми редкими оказались лицевые боли, встречающиеся лишь у 1% обследуемых.

Болевые синдромы в среднем в 1,5–2 раза чаще встречались у женщин. Более контрастные межполовые различия в распространенности боли отмечались в этнической группе теленгитов и касались болевых синдромов большинства локализаций (p_t<0,05), за исключением болей в спине, в конечностях и лицевых болей.

Частота возникновения болей всех локализаций увеличивалась с возрастом. Более прогрессивно это наблюдалось при головных болях, при болях в шее и суставах. Частота болей в спине и конечностях снижалась в старшей возрастной группе.

Сочетание болей нескольких локализаций чаще отмечалось у женщин, тогда как среди мужчин преобладали изолированные боли. Наибольшая сочетаемость наблюдалась между превалирующими в популяции болевыми синдромами. При этом значимые корреляционные связи выявлялись между шейной болью и болью в спине и голове, и меньшей степени – между другими скелетно-мышечными болями.

Таким образом, распространенность боли в популяции алтайцев имеет свои особенности как по структуре болевых синдромов, так и по возрастно-половым соотношениям, что требует проведения дальнейшего исследования.

ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ БОЛЕЙ ПРИ МЫШЕЧНО-ТОНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ БОЛЕЙ В СПИНЕ.
Клепиков Э.Н.
Белгородский государственный университет

Целью работы явилась объективизация болевого синдрома в области спины при одной из наиболее частых причин – мышечно-тоническом синдроме путем исследования содержания миоглобина в сыворотке крови.

Миоглобин-сложный белок, относящийся к хромопротеидам, содержится в красных мышцах. Основной функцией миоглобина является накопление кислорода, поступающего в процессе дыхания в мышцы из крови и отдача кислорода по мере необходимости. Появление миоглобина в биологических жидкостях является признаком заболеваний, сопряженных с деструкцией тканей (инфаркт миокарда, травматическое повреждение мышц, генетически обусловленная прогрессирующая мышечная дистрофия и т.д.) Определение миоглобина в сыворотке крови у больных может служить критерием деструкции мышечной ткани, динамики и направленности патологического процесса и эффективности проводимых терапевтических мероприятий.

Нами обследовано 50 больных с выраженной болью в спине при мышечно-тоническом синдроме.Определение миоглобина крови осуществляли следующим образом: кровь забирали из пвльца в количестве 0,2 мл без консерванта, центрифугировали при 3000 об/мин. в течение 10 мин., получали сыворотку, в которой иммуноферментным методом определяли содержание миоглобина. Анализ проводили в планшетах “Flow” (CША). Оптическую плотность субстратной смеси в каждой лунке планшета измеряли при длине волны 492 нм, используя многоканальный спектрофотометр фирмы “Flow” (США).

Результаты: По данным иммуноферментного анализа значительное содержание миоглобина в крови к началу лечения было обнаружено у 90% больных с болями в спине мышечно-тонического характера. Уровень миоглобина составлял 191-360 нг/мл (298,22 + 4,27 нг/мл), достоверно отличаясь от такового у практически здоровых лиц (54,25 + 2,20 нг/мл, р<0,05).

Тенденция к нормализации уровня миоглобина отмечалась в процессе лечения. Отмечено, что уровень миоглобина в сыворотке больных находился в прямой зависимости от интенсивности болевого синдрома и обширности пораженных мышц, что позволяет использовать этот метод для диагностики выраженности и обширности патологического процесса.

Заключение: Иммуноферментный метод определения миоглобина в сыворотке крови больных с выраженным болевым синдромом в спине отличается высокой чувствительностью, простотой регистрации полученных результатов, объективизацией активности патологического процесса. По уровню миоглобина в сывортке крови больных можно диагностировать мышечно-тонические проявления, обусловливающие болевой синдром, а по его концентрации в сыворотке крови больных в процессе лечения можно судить об эффективности проводимой терапии.

ЗАВИСИМОСТЬ АМПЛИТУДЫ СОМАТОСЕНСОРНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ И НОЦИЦЕПТИВНОГО РЕФЛЕКСА МЫШЦ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛЕВОГО ОЩУЩЕНИЯ У ЧЕЛОВЕКА.
Кукушкин М.Л., Сыровегин А.В., Гнездилов А.В., Лукьянов А.В.
НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, Москва

На здоровых добровольцах изучали особенности изменения соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и ноцицептивных рефлекторных реакций (R-III-рефлекс) m. thenar при нарастающей электроболевой стимуляции указательного пальца до и после его ишемизации. Неболевая электрическая стимуляция пальца вызывала появление ранних устойчивых (N23, P31, N39) и поздних вариабильных (N58-77, P100-119) компонентов ССВП как на контралатеральной, так и на ипсилатеральной сторонах. С увеличением силы стимуляции до порога болевых ощущений амплитуда ранних и поздних компонентов ССВП повышалась. Одновременно с этим, дополнительно возникали еще две последовательных позитивно-негативных волны (P98-120-N142-154 и P186-196-N232-242). Дальнейшее увеличение интенсивности электрической стимуляции не приводило к значимому увеличению амплитудных характеристик ранних и поздних компонентов ССВП, несмотря на то, что испытуемые четко отмечали увеличение силы болевого раздражения. В большей мере увеличение силы раздражения и болевого ощущения отражали амплитудные значения рефлекторных ответов m. thenar.

Ишемизация пальца на 8-15-ой минутах значимо уменьшала амплитуду ортодромно регистрируемого потенциала действия n.medianus. Одновременно с этим, исследуемые отмечали ухудшение тактильной эпикритической чувствительности при прикосновению к пальцу. Болевая эпикритическая чувствительность (укол иглой), интенсивность болевого ощущения, амплитуда компонентов ССВП и RIII-ответа при этом не изменялись. На 20-25-ой минутах ишемизации пальца полностью исчезала тактильная и эпикритическая болевая чувствительность. Болевое ощущение на предъявление электрического стимула сохранялось, но было значительно слабее. Исчезновение эпикритического болевого ощущения сопровождалось выраженным снижением амплитуды первичного негативно-позитивного колебания ССВП с латентным периодом N23-P31 мс (в некоторых случаях вплоть до его полного отсутствия) и достоверным уменьшением (р<0,05) амплитуды компонента ССВП - N60-P120. Амплитуда поздних компонентов ССВП (N140-P200) имела тенденцию к снижению, однако достоверно не отличалась от значений соответствующих компонентов ССВП до ишемизации пальца. Также обращало на себя внимание достоверное (p<0,01) снижение амплитуды RIII-ответа. Через 30-40 минут раздражение ишемизированного пальца не вызывало каких-либо ощущений. Одновременно с этим, не регистрировались ранние и поздние компоненты ССВП, ортодромный ответ n. medianus и RIII-рефлекс.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что ранние компоненты ССВП N23-P31 и N50-P120 возникают вследствие активации быстропроводящих афферентов группы А-бета и А-дельта, которые принимают участие в формировании тактильного и эпикритического болевого ощущений. При этом, амплитуда ранних компонентов коррелирует с интенсивностью наносимого раздражения в диапазоне ощущений - от тактильного до слабого болевого. Амплитуда поздних компонентов ССВП N140-P200 не зависит от величины электрического стимула и не отражает силу субъективного болевого ощущения. Наиболее надежным методом оценки величины субъективного болевого ощущения является ноцицептивный RIII-рефлекс.

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОСТИ БОЛИ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПРОТИВОБОЛЕВЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ.
Лившиц Л.Я., Нинель В.Г., Кереселидзе Ш.Г., Бубашвили А.И.
НИИ травматологии и ортопедии, Саратов

Цель. Лечение болевых синдромов (БС) неразрывно связано с необходимостью оценки характера и измерения интенсивности болевых ощущений. К настоящему времени для анализа такого сугубо субъективного феномена, как боль, предложены разнообразные опросники, шкалы и таблицы. Некоторые из них грешат явной упрощенностью, другие, наоборот, чересчур громоздки, что существенно затрудняет их использование в повседневной клинической практике. Между тем суждение об интенсивности боли – важнейший показатель на всех этапах противоболевых мероприятий.

Методы. Клиника нейрохирургии Саратовского НИИТО располагает многолетним опытом изучения и лечения хронической нейрогенной боли различной локализации. Для измерения интенсивности БС нами применена относительно несложная комбинированная система оценок. Для этого прежде всего были отобраны наиболее значимые вербальные и объективные критерии, характеризующие боль, а затем определены с помощью ЭВМ их оценочные коэффициенты. Выделенные признаки сведены в таблицу и разбиты на равное число градаций в зависимости от степени выраженности признака. Сам процесс измерения боли сводился к подсчету суммы коэффициентов, соответствующих градациям признаков у конкретного больного. Далее, сравнивая полученную величину с максимально возможной, подсчитывали по определенной формуле ее процентное выражение. Конечный результат оценивали по визуально-аналоговой шкале, где 0-отсутствие боли, до 25% - слабая, до 50% -умеренная, до 75% -сильная, выше – очень сильная боль.

Результаты. Вышеописанный метод был успешно применен почти у 600 больных с хроническими болевыми синдромами головы, лица, туловища и конечностей. С его помощью удавалось не только достаточно надежно количественно измерить интенсивность боли, но одновременно и произвести отбор пациентов для дифференцированного проведения различных видов противоболевого лечения. Так, было установлено, что слабые и умеренные болевые ощущения, как правило, удовлетворительно купируются не – или малоинвазивными методами лечения. Напротив, хронические БС интенсивностью свыше 75% (так называемые “тяжкие болевые синдромы”) часто поддаются лишь хирургическим, противоболевым воздействиям деструктивного характера.

Об эффективности противоболевого лечения удобно судить по коэффициенту эффективности лечения (КЭФЛ), вычисляемому по отношению показателей интенсивности боли до и после лечения. Если коэффициент был больше 2, то результат лечения мы считали хорошим; если КЭФЛ составлял 1,5 - 2, то полученный результат расценивался как удовлетворительный. При неудовлетворительном исходе лечения КЭФЛ всегда был менее 1,5.

Заключение. Таким образом, применяемая нами система количественной (бальной или процентной) оценки интенсивности хронической боли является простым, но достаточно адекватным субъективно-объективным методом, рекомендуемым при проведении отбора пациентов для того или иного вида противоболевого лечения, поэтапной оценке его эффективности, а также корректного сравнения результатов, получаемых в различных условиях.

СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ БОЛЕВОГО ВОСПРИЯТИЯ В ЭКСТРЕННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ.
Лохвицкий С.В., Махамбетчин М.М.
Карагандинская государственная медицинская академия

Цель работы: разработать способ определения степени болевого восприятия (БВ).

Методы. Пациентам отделения экстренной хирургии с абдоминальным болевым синдромом, вызывали стандартное пороговое болевое раздражение на задней поверхности левого плеча. Боль вызывали локальным давлением металлического стержня с закругленным наконечником диаметром 4мм. Наращивание давления стержня прекращалось, как только у пациента появлялось слабое болевое ощущение. Сила давления в этот момент соответствует порогу первичной поверхностной эпикритической боли. Далее происходит самопроизвольное усиление боли за счет вторичной глубокой протопатической боли, которая нарастает до определенного индивидуального предела.

До и во время болевого раздражения производили запись кардиоинтервалограммы (КИГ). После записи КИГ, больной оценивал интенсивность самой сильной боли в животе, боли которые он испытывает в животе в момент исследования, а затем вызванной боли на плече. Оценка производилась по 10 бальной шкале, дополненной через каждые 2 балла опорными словами (слабая, умеренная, сильная, сильнейшая, нестерпимая). Из трех оценок в вычислении болевого критерия (БК) участвует только последняя – оценка вызванной боли (ОВБ). ОВБ колеблется в диапазоне от 0 до 10 баллов.

Сила вызываемого порогового болевого раздражения, соответствующая длине сжатия пружины над давящим стержнем, измеряется по шкале в баллах от 0 до 10, где 10 баллам соответствует максимальное сжатие пружины. Таким образом, болевой порог (БП) колеблется в диапазоне от 0 до 10 баллов.

БК - величина, характеризующая адекватность и степень восприятия болевого раздражения, равная разнице БП и ОВБ. Например, при БП=5 и ОВБ=5, БК=5-5=0. Когда малое болевое раздражение, например БП=2, оценивается высоко, например ОВБ=5, БК=2-5=-3. Наоборот, чем ниже оценивается большее болевое раздражение, тем выше положительное значение БК, например БП=9, ОВБ=2, тогда БК=9-2=+7. Данное вычисление позволяет по величине БК судить об адекватности болевого восприятия.

Результаты и заключение. Исследование проведено 160 больным. Пациенты, которые находились под наблюдением с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости и в дальнейшем выписанные за отсутствием подозреваемой патологии, имели болевой критерий от –5 до –1. Отрицательный БК имели всего 25% пациентов, среди них и те, у кого клиника не соответствовала операционной находке, а именно имело место гипердиагностика. Больные, имевшие БК +5 и выше, отличались сдержанностью в жалобах и сдержанной реакцией на пальпацию, у оперированных из них имелись запущенные стадии острой хирургической патологии. Данные больные составили 16%. В итоге, у пациентов с БК от –5 до –1, БВ расценено, как повышенное, у пациентов с БК от 0 до +4, как среднее, а с БК от +5 до +10, как пониженное. Кроме соответствия клиники и операционной находки вычисленному БВ, объективным подтверждением информативности способа определения БВ, является параметр КИГ – индекс функционального состояния (ИФС), полученный при математическом анализе кардиоитнтервалограмм. ИФС оказался в 4 -5 раз выше у пациентов с повышенным БВ, выписанных за отсутствием какой либо патологии, чем у остальных пролеченных пациентов, как с повышенным, так и средним и пониженным БВ. Таким образом, БВ, вычисленное данным методом может способствовать точной диагностики в хирургии.

ОПЫТ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЙ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ БОЛЕВЫМИ СИНДРОМАМИ.
Назаров В.М., Трошин В.Д., Леванов В.М., Богомолов С.Д.
Военно-медицинский институт ФПС РФ,
Нижегородская государственная медицинская академия
Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Нижний Новгород

В развитии современной науки важную роль играет прогресс телекоммуникационных и информационных технологий. Бурное развитие локальных и глобальных компьютерных сетей привело к тому, что в настоящее время полноценный лечебно-диагностический процесс, реабилитация больных, уже немыслим без использования компьютера. Особенно это актуально для изучения и лечения болевых синдромов. С интенсивным развитием сети открываются новые возможности поиска и обработки информации, профессионального взаимодействия, появляются новые базы данных, что позволяет врачу быть осведомленным о современном состоянии мировой алгологии.

Нами с 1996 года активно используются информационные технологии Internet, а, начиная с 1999 года, мы принимаем участие в т.н. телеконференциях, проходящих как в отсроченном режиме (через электронную почту), так и в режиме on-line, что требует специального оборудования.

Мы осуществили 4 телемедицинские консультации пациентов с хронической болью в спине, 2 телеконсультации пациентов с хроническими болями в лице. Клиническая задача, стоявшая перед нами, заключалась в выработке оптимальной хирургической тактики ведения этих больных. Все были консультированы посредством информационного международного нейрохирургического списка (“Neurosurgery Mailing List”). Для этого формировалась электронная история болезни (текстовая часть, результаты методов нейровизуализации, видеоинформация). В процессе работы мы пришли к выводу, что оптимальным является вариант размещения электронных историй болезни на сервере с последующим обращением заинтересованных лиц непосредственно на сервер, а заключение пересылать через e-mail.

Кроме того, мы считаем, что наличие экспертно-справочной системы, которая функционировала бы on-line как в профессиональном, так и в популярном (для пациентов) режимах, заметно облегчило бы решение некоторых вопросов изучения и лечения боли. Наконец, третьим направлением телемедицины, которое весьма перспективно для алгологии это телеобучение. Современные компьютерные технологии позволяют заметно оптимизировать образование, снизив временные затраты и расширив наглядную обучающую базу.

Таким образом, мы считаем, что перспективы использования сетевых телекоммуникационных технологий находятся в создании мощных экспертных систем, удаленный доступ к которым может получить врач любой специальности, сталкивающийся с нозологическими формами, проявляющимися болью, и, таким образом, оптимизировать диагностику, лечение и реабилитацию таких больных. Поэтому свободный доступ к мировым информационным базам, не ограниченный географическим или каким-нибудь другим фактором, даст практическим врачам, занимающихся лечением болевых синдромов, возможность работать в соответствие с мировыми стандартами, что, в итоге, приведет к существенному повышению качества медицинской помощи пациентам, страдающим хронической болью.

ПРИМЕНЕНИЕ ОПРОСНИКА BRIEF PAIN INVENTORY ДЛЯ ОЦЕНКИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ОНКОЛОГИИ.
Новик А.А., Ионова Т.И., Калядина С.А.
Межнациональный центр исследования качества жизни, Санкт-Петербург

Одной из важнейших причин неэффективного лечения болевого синдрома у онкологических больных является недостаточное использование методов измерения и оценки боли. Наиболее надежными и общепринятыми в мировой онкологической практике инструментами оценки качественных и количественных характеристик боли считаются шкалы или опросники, заполняемые самими пациентами. В международных клинических исследованиях и клинической практике широко используется опросник Brief Pain Inventory (BPI, The University of Texas, M. D. Anderson Cancer Center, USA, координатор профессор C.S.Cleeland). Для применения этого опросника в России необходимо проведение его валидации, включающей его языковую, культурную адаптацию и проверку психометрических свойств. В настоящее время русская версия опросника, соответствующая международным стандартам, отсутствует.

Цель исследования: проведение валидации опросника BPI.

Материалы и методы. Валидация проводится совместно с M. D. Anderson Cancer Center и включает несколько этапов: (1) языковую и культурную адаптацию опросника; (2) определение психометрических свойств инструмента: валидности, надежности и чувствительности.

Языковая адаптация включала: (1) прямой и обратный переводы независимыми переводчиками; (2) сравнение обратного перевода с оригиналом с целью выявления их расхождений; (3)повторение процедур прямого и обратного переводов при обнаружении значимых различий. Культурная адаптация проводилась с помощью интервьюирования больных после заполнения ими опросника.

На втором этапе валидации проводилась оценка болевого синдрома у онкологических пациентов, находящихся на стационарном лечении. Необходимый объем выборки - 100 наблюдений. Регистрировались комментарии и замечания пациентов к процедуре проведения опроса, содержанию опросников и формулировкам вопросов.

Результаты. Проведена культурная и языковая адаптация BPI, создана русская тест-версия опросника BPI-R. Результаты адаптации подтверждают, что структура инструмента обусловливает минимальное количество культурных и языковых вариаций. На данном этапе опросник демонстрирует простоту в заполнении и понимании. Для использования BPI-R разработаны рекомендации для врача, необходимые при работе с больным. Препятствием к оценке боли с помощью опросников являлось тяжелое общесоматическое состояние пациента, в то время как тяжесть болевого синдрома не была причиной отказа.

Выводы. Структура и содержание BPI-R позволяют использовать опросник в оценке боли у онкологических больных в отечественной практике в т.ч. при выраженном болевом синдроме. При применении опросника врачу следует пользоваться рекомендациями, разработанными в результате данного исследования.

ПРЕДПОСЫЛКИ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОБОЛЕВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ.
Павленко С.С., Фомин Г.И.
Областной противоболевой центр, г. Новосибирск

Очевидно, что развитие специализированной противоболевой медицинской помощи в РФ несколько отстаёт от других стран. Известно, что только в США успешно работает более 4000 различного рода противоболевых клиник.

На наш взгляд такая ситуация обусловлена религиозно-культурными традициями, заключающимися в терпимом отношении к боли, преимущественным развитием экспериментальных отечественных исследований в области физиологии, патофизиологии и нейрохимии боли, жёсткой структурно-функциональной регламентацией медицинских учреждений, связанной с государственным бюджетно-страховым финансированием здравоохранения.

Однако, в течение последних лет ситуация в области организации медицинской помощи пациентам с длительными и хроническими болями изменилась. Во-первых, это связано с развитием теории генераторных и системных механизмов происхождения патологической боли (Г.Н. Крыжановский, В.К. Решетняк, М.Л. Кукушкин, 1974,1980,1985,1997), деятельностью лаборатории патофизиологии боли НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, во-вторых с развитием клинико-динамических подходов к хронической боли, определяющим её как “боль-болезнь” (В.А. Куршев, 1984; 1993; Л.Я. Лившиц 1968, 1997; Н.Н. Яхно, 1994, 1995,1999) и организацией в различных городах РФ структур, оказывающих противоболевую помощь. Противоболевые центры, отделения, кабинеты были созданы в Саратове, Москве, Новосибирске, Чите, Тюмени и некоторых других городах (Н.Н. Яхно, Л.А. Богачёва, 1999).

Немаловажным фактором развития противоболевой медицинской помощи можно считать организацию с 60-70х годов специализированных отделений заболеваний периферической нервной системы (И.П. Антонов, Б.В. Дривотинов, 1969; И.Р. Шмидт, 1970; Я.Ю. Попелянский, 1971 и др.), где в последующем и сосредоточилась основная клиническая деятельность по диагностике и лечению болевых синдромов как нейрогенного, так и скелетно-мышечного происхождения.

Опыт работы Новосибирского областного противоболевого центра показывает, что дальнейшее развитие альготерапевтической помощи необходимо формировать с учётом уже сложившихся структурно-функциональных медицинских структур, а не путём создания учреждений нового типа. Это предполагает интеграцию противоболевой медицинской помощи в специализированные отделения заболеваний периферической нервной системы и реорганизацию части этих отделений в междисциплинарные противоболевые центры на базе многопрофильных клинических больниц. Во-вторых, возложить функциональные обязанности по диагностике и лечению хронической боли незлокачественного происхождения на врачей неврологов, без создания новой врачебной специальности. Обязательным условием для реализации этих направлений должны стать обучающие программы (циклы) последипломной подготовки на базе НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, академии последипломного обучения врачей им. И.М. Сеченова и ряда ФУВов в городах, имеющих противоболевые медицинские учреждения.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ОБЛАСТНОГО ПРОТИВОБОЛЕВОГО ЦЕНТРА.
Павленко С.С., Фомин Г.И.
Государственная областная клиническая больница, г. Новосибирск

Цель работы заключалась в оценке эффективности работы областного противоболевого центра (ОПБЦ) по различным критериям.

Анализ эффективности лечения проводился методом “до” и “после” в случайной выборке пациентов ОПБЦ по следующим параметрам: интенсивность болевого ощущения, наличие лекарственных аддикций, трудоспособность, частота обращений за медицинской помощью в течение года до и после лечения, оценка экономического эффекта. В исследовании приняли участие 207 больных с болями в области спины, шеи, миофасциальными и нейрогенными болевыми синдромами. В последующем анкетировании участвовало 185 пациентов данной выборки (89,3%). Средний возраст больных составил 43,6±0,8 лет, средняя длительность болевого синдрома - 35,3±4,3 мес., среднее пребывание в ОПБЦ - 21,7± 0,3 дней.

Интенсивность болевого ощущения после лечения уменьшилась в среднем по краткой форме опросника боли Мак-Гилла с 8,3±0,6 до 4,8±0,4 баллов с одинаковой достоверностью, как по сенсорным, так и по аффективным значениям (P<0,001), по визуальной аналоговой шкале (ВАШ 100 баллов) с 51,7±1,3 до 27,4±1,3 баллов. Число пациентов, у которых интенсивность боли снизилась по ВАШ на 50% и более составило 109 чел (53,7%).

Средняя длительность приёма анальгетиков у 190 больных (92,7%) принимавших их до лечения в ОПБЦ составила 7,7±1,5 мес. После лечения от них полностью отказались 148 больных (72,2%).

Средний срок временной нетрудоспособности у 155 пациентов до лечения в ОПБЦ составил 2,7±0,5 мес. После лечения восстановили трудоспособность 63 больных (40,6%), были рекомендованы к установлению стойкой нетрудоспособности 35 больных (22,6%).

Согласно проведённому анкетированию, частота обращений в поликлинику по поводу своего заболевания составила до лечения в ОПБЦ 8,1±0,3 после - 2,5±0,1, т.е. уменьшилась более чем в 3 раза (P<0,001). Средняя длительность лечения в стационарах до пребывания в ОПБЦ составляла 27,2±1,4, после - 3,3±0,5 к/дней (P<0,001).

Оценка экономического эффекта включала расчёт расходов на лечение в ОПБЦ, расходы на амбулаторное и стационарное лечение до и после пребывания в ОПБЦ, расходы на социальные выплаты по временной нетрудоспособности. Средний экономический эффект на 1 больного составил 2799,78 руб. При экстраполяции данных произведённых расчётов на число больных, пролеченных в ОПБЦ в течение года (n=658), экономическая эффективность его работы составила 1933414,56 руб. в год.

Таким образом, основными критериями деятельности многопрофильного противоболевого центра могут считаться снижение интенсивности болей, уменьшение лекарственных аддикций и более редкое обращение в последующем за медицинской помощью. Экономическая эффективность увеличивается при направлении в ОПБЦ пациентов с длительными, устойчивыми к предыдущей терапии болевыми синдромами.

Тезисы докладов, стр. 25 - 40