Головные и лицевые боли
Часть 2
Содержание раздела:

• МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПРИ БОЛЕВЫХ ОЩУЩЕНИЯХ НА ФОНЕ СИСТЕМНЫХ АРТРОПАТИЙ.
  Лебеденко И. Ю., Иванова Г. Г., Филюк А. Я., Шутов К. А., Абдулаев А. А.
  Московский государственный медико-стоматологический университет
• К ВОПРОСУ О ДИАГНОСТИКЕ ТРИГЕМИНАЛЬНЫХ ЛИЦЕВЫХ БОЛЕЙ.
  Ливинцева Ж.Ю., Ремнёв А.Г.
  1-я стоматологическая поликлиника, Алтайский диагностический центр, г. Барнаул
• ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ТРИГЕМИНАЛЬНОЙ НЕВРАЛГИИ.
  Мегдятов Р.С., Мыльников А.В., Чудинов А.А.
  МГМСУ, Клинический центр высоких технологий, г. Москва
• АНАЛИЗ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ТРИГЕМИНАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА.
  Мейзеров Е.Е., Королева М.В.
  Научно-практический центр традиционной медицины и гомеопатии МЗ РФ, г. Москва
• ПРИМЕНЕНИЕ ГЛИЦИНА В ЛЕЧЕНИИ ПАРЕСТЕЗИИ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА КАК ОДНОЙ ИЗ ФОРМ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ.
  Мороз Б.Т., Миргородская Л.В., Кулик И.В.
  Медицинская академия последипломного образования,кафедра терапевтической стоматологии №2, Санкт-Петербург

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ПРИ БОЛЕВЫХ ОЩУЩЕНИЯХ НА ФОНЕ СИСТЕМНЫХ АРТРОПАТИЙ.
Лебеденко И. Ю., Иванова Г. Г., Филюк А. Я., Шутов К. А., Абдулаев А. А.
Московский государственный медико-стоматологический университет

В общеклинических исследованиях нарушения двигательной активности и пластичности мышечного тонуса, сопровождающиеся болевыми ощущениями в челюстно-лицевой области, многие авторы рассматривают как результат влияния системной соматической патологии. При этом имеются единичные публикации, посвященные изучению вторичных структурных изменений в зубо-челюстно-лицевой системе при ревматических заболеваниях.

Целью настоящего исследования явилось определение морфофункциональных изменений в челюстно-лицевой области при развитии острых алгических ощущений у больных с ревматоидным артритом. Было обследовано 11 пациентов в возрасте 35-55 лет, страдающих данной патологией. В большинстве случаев наблюдались деформации зубных рядов и прикуса на фоне пародонтальной недостаточности и вторичной частичной адентии. Для количественной оценки тонического напряжения жевательных мышц и изменений их электрофизиологических показателей проводилось миотонометрическое и электромиографическое исследование.

В группе обследованных больных отмечено двустороннее изменение тонуса жевательных мышц (включая m. masseter et m. temporalis) - повышение динамического тонуса до 97±0,7 миотон и снижение статического тонуса до 66±0,5 миотон. При проведении глобальной ЭМГ жевательных мышц наблюдалась асимметрия амплитудно-частотных показателей и увеличение биоэлектрической активности мышц надподъязычной группы по сравнению с собственно жевательными мышцами.

Установленные миотонические нарушения свидетельствовали о стойких общих двигательных расстройствах при системных артропатиях. Объективные электрофизиологические показатели и динамическое врачебное наблюдение способствовали прогнозированию развития острых алгических реакций у больных с системной артропатической патологией. С учетом этого определялась тактика ортопедического лечения и диапазон реабилитационных мероприятий.

К ВОПРОСУ О ДИАГНОСТИКЕ ТРИГЕМИНАЛЬНЫХ ЛИЦЕВЫХ БОЛЕЙ.
Ливинцева Ж.Ю., Ремнёв А.Г.
1-я стоматологическая поликлиника, Алтайский диагностический центр, г. Барнаул

Вопросы диагностики тригеминальных лицевых болей могут иметь определяющее значение в лечении этих патологических состояний. В настоящее время известно несколько диагностических подходов к оценке функционального состояния (ФС) системы тройничного нерва (ТН).

Так, например, существует способ исследования дуги мигательного рефлекса (МР) путём электрической стимуляции (ЭС) ипсилатерального супраорбитального нерва с регистрацией компонентов МР (Грузман Г.Б., 1974; Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986). Однако этот способ имеет ряд недостатков, основными из которых являются: отсутствие возможности дифференциальной оценки ФС системы ТН, объективной оценки поражения II ветви ТН, отсутствие возможности дифференцированной оценки поражения I и II ветвей ТН.

Существует способ комплексного исследования функционального состояния тройнично-лицевого комплекса (ТЛК) (Ремнёв А.Г., 1997, 2000). Применение этого комплексного исследования ФС ТЛК при ЭС ипсилатерального супраорбитального нерва и транскраниальной магнитной стимуляции двигательной коры головного мозга регистрацией вызванных ответов от круговой мышцы глаза позволяет дифференцированно оценить ФС системы лицевого нерва, системы I ветви ТН. Однако этот метод не позволяет оценить ФС II ветви ТН, что представляется важным, так как поражение II ветви ТН встречается значительно чаще, чем поражение I ветви ТН.

Кроме того, существует способ диагностики поражения ТН, включающий регистрацию соматосенсорных вызванных потенциалов игольчатыми электродами, установленными над областью задней центральной извилины, для чего наносят электрокожные раздражения в симметричных участках выхода I, II и III ветвей ТН с двух сторон лица (А.с. SU № 1674801). Однако этот диагностический подход инвазивен, болезненен, а осуществление его продолжительно по времени (так как выполнение этого способа предусматривает осуществление 128-256 стимуляций электрическим током на лице).

Таким образом, на фоне развития функциональной диагностики системы ТН в последнее время существуют вопросы, требующие решения, а именно – создание новых или адаптация существующих диагностических подходов оценки ФС системы ТН. Перед клиницистами может возникать проблема в дифференциальной диагностике оценки ФС различных ветвей ТН, узла ТН, ядер ТН. Разработка новых количественных неинвазивных подходов могла бы значительно улучшить качество инструментальных подходов в диагностике патологических состояний на уровне ТН, что окажет существенное влияние на раннее выявление и более патогенетически обусловленное лечение больных с лицевыми болями различного генеза.

ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ТРИГЕМИНАЛЬНОЙ НЕВРАЛГИИ.
Мегдятов Р.С., Мыльников А.В., Чудинов А.А.
МГМСУ, Клинический центр высоких технологий, г. Москва

Среди заболеваний с болевым синдромом в области лица, тригеминальная невралгия занимает одно из основных мест, и входит в группу так называемых нейрогенных болевых синдромов. При изучении механизмов нейрогенных болевых синдромов стало известно, что морфофункциональные изменения происходят в периферически травмированном нерве и центральной нервной системе. Нарушение баланса между возбуждающими и тормозными нейротрансмиттерами в повреждённом регионе. Два этапа формирования в патогенезе НТН: периферический (демиелинизация с накоплением в биожидкостях формальдегида и продукта его муравьиной кислоты) и центральный генератор патологически усиленного возбуждения, в результате деафферентации, наряду с частичной гибелью деафферентированных нервных клеток происходит изменение процессов торможения в каудальном тригеминальном ядре. Изучение роли ГАМК-ергических механизмов в повышении устойчивости организма к боли в настоящее время весьма актуально. Болеутоляющее действие ГАМК-агонистов и ингибиторов ГАМК-трансаминазы опосредуется через ГАМК-Б и ГАМК-А рецепторы. Формирование ГАМК-ергической аналгезии зависит от функциональной активности адренергической, серотонинергической, и холинергической систем. Важнейшим механизмом аналгетического эффекта ГАМК-позитивных препаратов в условии острого и хронического ноцицептивного воздействия является их активирующее влияние на эндогенные аналгетические системы. Нами проводилось лечение больных с тригеминальной невралгией в период обострения заболевания у 50 человек, обоего пола, от 23 до84 лет. В этой связи нами предложен новый оригинальный метод введения оксибутирата натрия(т.к. последний сходен по своей химической и физиологической структуре с ГАМК и попадая в лимбическую систему головного мозга, через шунт ГАМК-ГОМК оказывает тормозное действие на генератор патологически усиленного возбуждения в КТЯ) в лимфатическую систему в период обострения НТН. Этот путь введения был выбран по следующим соображениям: за счёт изменения пути введения уменьшение дозы препарата, возможность применения препарата у пожилых людей, более быстрый транспорт к генератору потологически усиленного возбуждения. Операция проводилась под местной анестезией 2% раствором лидокаина. На тыле левой стопы в области 2-го межплюснего промежутка производили поперечный разрез кожи длиной 3см. В подкожножировой клетчатке выделяли лимфатический сосуд вводили катетер, фиксировали к сосуду лигатурой, а к коже стопы лейкопластырем. Оксибутират натрия вводили ввиде 5% раствора 5,0 на физ. растворе с интервалом между инъекциями 24-48 часов. После введения ГОМК болевой пароксизмальный синдром регрессировал, триггерные зоны уменьшались и исчезали, отмечалась стабилизация в эмоцианально-волевой сфере, улучшение настроения, сна. Положительные результаты получены у 84% больных, катамнез наблюдений 2,5 года.

АНАЛИЗ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ТРИГЕМИНАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА.
Мейзеров Е.Е., Королева М.В.
Научно-практический центр традиционной медицины и гомеопатии МЗ РФ, г. Москва

После курса лечения, включающего назначение финлепсина и аурикулярную рефлексотерапию, у 30 из 32 больных с невралгией тройничного нерва (НТН) наблюдалось снижение болевого синдрома. Полное купирование болевого синдрома отмечалось у 22 больных, частичное - у 8. Суммарный болевой балл по многомерному болевому тесту в целом по группе больных уменьшился с 60 до 12%. Наиболее значительное снижение наблюдалось по шкалам интенсивности, частоты и эмоционально-аффективной окраски боли. Динамика болевого синдрома сопровождалась изменениями электрофизиологических реакций головного мозга. Основные компоненты тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов (ТСВП) хорошо дифференцировались, исчезали остроконечные пики, отмечалось уменьшение их асимметрии. У 17 больных отмечалась нормализация параметров акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП), тем не менее у 12 пациентов оставались изменения АСВП по десинхронному типу, а у 3 - по гиперсинхронному. В ЭЭГ у всех больных наблюдалось полное отсутствие патологических феноменов.

С целью изучения механизмов нормализующего действия основных компонентов консервативной терапии проанализированы влияния 200 мг финлепсина и одной процедуры аурикулярной акупунктуры на динамику болевого синдрома и электрофизиологических реакций мозга. Электрофизиологические показатели регистрировали до и через 30-60 минут после назначения препарата. Установлена динамика в параметрах АСВП, заключающаяся в достоверном (р<0,05) увеличении межпикового интервала I-V и снижении амплитуды комплекса IV-V. В параметрах ЭЭГ прежде всего можно было отметить достоверное увеличение суммарной мощности в диапазонах бета-1, бета-2. Эти изменения были отчетливее на стороне, контралатеральной боли. Вместе с тем, на фоне изменений АСВП и ЭЭГ после приема препарата существенной динамики ТСВП и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) не отмечалось. Анализируя полученные результаты, можно допустить преимущественное влияние финлепсина на функциональную активность стволовых и корковых областей головного мозга.

После введения акупунктурных игл в аурикулярные точки у всех больных отмечалось снижение болевого синдрома. На фоне полного или частичного купирования болевого синдрома наблюдалось изменение поздних ТСВП и ЗВП в виде снижения амплитуды постразряда или его исчезновения. Однако достоверных изменений амплитудно-временных характеристик основных компонентов ТСВП, ЗВП и АСВП не отмечалось. Изменения ЭЭГ выражались в виде увеличения мощности дельта- и тэта-активности в теменно-центральных отведениях. В целом по группе эти изменения были достоверны (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о преимущественном изменении биоэлектрической активности коры мозга у больных с пароксизмальным болевым синдромом при введении акупунктурных игл. Допускается, что механизмы действия аурикулярной акупунктуры преимущественно связаны с первичной активацией тормозных процессов в коре мозга и усилением тормозных кортико-фугальных влияний.

Результаты исследований позволяют считать акупунктуру адекватным средством комплексной патогенетической терапии невралгии тройничного нерва.

ПРИМЕНЕНИЕ ГЛИЦИНА В ЛЕЧЕНИИ ПАРЕСТЕЗИИ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА КАК ОДНОЙ ИЗ ФОРМ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ.
Мороз Б.Т., Миргородская Л.В., Кулик И.В.
Медицинская академия последипломного образования,кафедра терапевтической стоматологии №2, Санкт-Петербург

Среди пациентов, впервые обратившихся к врачу по поводу заболевания слизистой оболочки полости рта, доля больных парестезией составляет 33 % от общего количества больных с другими формами лицевых болей. Парестезию можно рассматривать как нейропатию с вовлечением периферических и центральных структур нервной системы. Кроме того, у больных парестезией слизистой оболочки полости рта отмечаются эмоциональные нарушения, изменяются личностные характеристики в такой степени, что это позволило рассматривать парестезию как психогенное заболевание. Уровень боли при данной патологии, хотя и отличается по качеству, аналогичен по интенсивности зубной боли.

Целью настоящей работы явилось применение центрального нейромедиатора тормозного типа действия глицина в лечении пациентов с парестезией оболочки полости рта.

Под нашим наблюдением находилось 40 больных с парестезией слизистой оболочки полости рта (женщины в возрасте 60 лет и старше с давностью заболевания от 2-х месяцев до 12 лет). Общепринятые методы клинического обследования пациентов были дополнены психологическими методами, позволяющими получить характеристику личностного статуса пациента, оценить личностную тревожность, высокий уровень которой прямо коррелирует с наличием невротического конфликта и психосоматическими заболеваниями ( опросник депрессии Бека; шкала личностной тревожности Спилбергера-Ханина; Торонтская Алекситимическая Шкала; тест Люшера; методика САН; методика "субъективное время").

По результатам психодиагностического тестирования установлено, что 60% пациентов нуждались в фармакологической коррекции. Всем пациентам рекомендована психологическая помощь.

Глицин применяли по 100 мг 2 раза в сутки ( вторую таблетку за 20 минут до сна) в течение месяца.

По результатам лечения установлено, что в сроки от 6 до 11 месяцев после прекращения применения глицина у 3-х пациентов отмечено полное исчезновение парестетических ощущений, у 32-х - уменьшение интенсивности парестетических ощущений и появление ремиссий, у 5 пациентов лечение оказалось неэффективным.

Таким образом, глицин может быть рекомендован как метод выбора в лечении парестезии слизистой оболочки полости рта.

Тезисы докладов, стр. 51 - 58