Боли в шее и спине. Миофасциальные болевые синдромы. Часть 1
- СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ РАССТРОЙСТВ.
Аведисова А.С., Ершова Е.М., Чахава К.О., Подчуфарова Е.В., Алексеев В.В.
ГНЦСиСП им. В.П.Сербского, Клиника нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова. г.Москва - ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА КСЕФОКАМ ПРИ ОСТРОЙ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ДОРСАЛГИИ.
Антипенко Е.А., Анисимова Л.М., Базаева Е.А., Курочкина Н.А., Густов А.В.
Нижегородская государственная медицинская академия (кафедра неврологии и психиатрии ИПО), Областная клиническая больница им. Семашко, Нижний Новгород. - КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЭПИДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА ПРИ ОСТРЫХ ПОЯСНИЧНЫХ И РАДИКУЛЯРНЫХ БОЛЯХ.
Богомолов С.Д., Назаров В.М., Жиляев Е.А.
Нижегородская государственная медицинская академия, Военно-медицинский институт ФПС РФ, Дорожная больница на ст. Горький, Нижний Новгород - БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ – КАК КЛИНИЧЕСКАЯ МАНИФЕСТАЦИЯ СТАТОДИНАМИЧЕСКОЙ ПЕРЕГРУЗКИ СКЕЛЕТНЫХ
МЫШЦ.
Васильева Л.Ф.
Российский государственный медицинский университет, факультет усовершенствования врачей, кафедра неврологии с курсом неврологии и традиционной медицины, Москва - ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА, ОБУСЛОВЛЕННОГО ГРЫЖАМИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ
ДИСКОВ, ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРОВОДНИКОВЫХ БЛОКАД.
Волчков В.А., Страшнов В.И., Титова О.Н.
Государственный медицинский университет им. акад. И.П Павлова, Амбулатория УМНС по СПб, г. Санкт-Петербург. - БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ СУСТАВНОЙ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ
Исаев М. Р.
Оренбургская государственная медицинская академия, кафедра терапии ФППС - РОЛЬ КРИОГЛОБУЛИНЕМИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ БОЛЕЙ В СПИНЕ.
Клепикова Н.П.
Белгородский государственный университет
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ РАССТРОЙСТВ.
Аведисова А.С., Ершова Е.М., Чахава К.О., Подчуфарова Е.В., Алексеев В.В.
ГНЦСиСП им. В.П.Сербского, Клиника нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова. г.Москва
Несмотря на наличие перманентных дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, боли в спине как правило характеризуются рецидивирующим течением, а факторы, вызывающие обострения, не всегда очевидны и не ограничены лишь наличием костно-суставной дисфункции. В связи с этим актуальной является комплексная оценка взаимоотношений структурно-функциональных изменений, аффективных, ипохондрических и личностных расстройств при данной патологии.
Цель: выявить дифференциально-диагностические особенности больных с хроническими вертеброгенными болевыми синдромами, обусловленными структурно-функциональными нарушениями и хроническим болевым соматоформным расстройством.
Методы: клинико-психологическое обследование, шкалы оценки депрессии Гамильтона и самооценки депрессии Занга, клиническая шкала самоотчета SCL-90, стандартизированный многофакторный метод исследования личности, опросник “качество жизни”, неврологическое, нейроортопедическое обследование, МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, рентгенография поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами, цифровая оценочная шкала и метод описательных определений степени выраженности боли.
Результаты Обследовано две группы больных: с хроническими вертеброгенными болевыми синдромами (ХВБС) и с болями в спине в рамках хронического болевого соматоформного расстройства (ХБСР). Первая группа состояла из 22 человек (63% женщин); средний возраст - 50 лет. Болевой синдром у этих больных присутствовал в течение длительного времени (в среднем 12 лет) и был обусловлен как компрессионной радикулопатией, так и рефлекторной скелетно-мышечной дисфункцией (100% случаев). Начало болевого синдрома и его последующие обострения у всех больных были связаны с физическими нагрузками и (или) переохлаждением. Интенсивность болевого синдрома оценивалась больными в 55% случаев как сильная и лишь в одном случае боль была невыносимой. Выраженность депрессии у 59% больных достигала минимального уровня, у 18% - среднего уровня. У 23% пациентов депрессивные расстройства отсутствовали. По шкале SCL-90 отмечался высокий уровень соматизации. Снижение качества жизни у этой группы больных достигало в среднем 35%. Вторая группа состояла из 33 человек (75% женщин); средний возраст - 47 лет, средняя длительность болевого синдрома - 7 лет. У 60% больных началу заболевания предшествовали различные психогении. 63% больных оценивали интенсивность боли как сильную. В данной группе были выявлены легко и умеренно выраженные мышечно-тонический и миофасциальный синдром ишиокруральной мускулатуры (в 75% случаев), дисфункция крестцово-подвздошных сочленений (40% случаев), а также коморбидные расстройства - соматоформные, депрессивные, ипохондрические, тревожные и инсомнические. У 82% больных клинически выявлялась депресиия средней и легкой степени выраженности. Качество жизни оказалось сниженным в среднем на 73%. Отличительной особенностью данной группы являлось более широкая представленность признаков болевого поведения.
Выводы. Анализ больных с ХВБС и ХБСР показал, что дифференциально-диагностическими критериями ХВБС являются: провокация боли физической нагрузкой и переохлаждением; обусловленность болевого синдрома выраженной вертеброгенной патологией; малая представленность коморбидных расстройств; незначительное снижение качества жизни, а дифференциально-диагностическими признаками для группы ХБСР - провокация боли длительной психогенией; выраженность болевого синдрома при выявлении легкой скелетно-мышечной патологии; широкая представленность коморбидных расстройств, из которых наиболее часто встречаются ипохондрические (92%) и тревожные (84%); значительное снижение качества жизни, наличие признаков болевого поведения. Наличие органической вертеброгенной патологии способствует приобретению болевого опыта, который в дальнейшем может стать фундаментом соматоформного болевого расстройства.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА КСЕФОКАМ ПРИ ОСТРОЙ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ДОРСАЛГИИ.
Антипенко Е.А., Анисимова Л.М., Базаева Е.А., Курочкина Н.А., Густов А.В.
Нижегородская государственная медицинская академия (кафедра неврологии и психиатрии ИПО), Областная
клиническая больница им. Семашко, Нижний Новгород.
Цель работы – оценить эффективность препарата ксефокам при острой вертеброгенной дорсалгии.
Под наблюдением находилось 54 пациента в возрасте от 28 до 57 лет, страдавщих вертеброгенной дорсалгией. Основную группу составили 34 больных, получавших ксефокам на фоне традиционного лечебного комплекса (вазоактивные средства витамины группы В, физиотерапевтические и ортопедические процедуры). В первый прием больной получал 16 мг однократно, затем – по 8 мг два раза в сутки в течение 7 дней. В группу сравнения вошли 20 пациентов, получавших только общепринятый терапевтический комплекс. Длительность наблюдения составляла 14-16 дней.
Критерии эффективности проводимого лечения: степень выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), степень ограничения объема движений в поясничном отделе позвоночника, степень выраженности мышечно-тонических проявлений, степень выраженности нейродистрофического синдрома, степень выраженности корешкового синдрома.
В результате проведенного лечения в основной группе отмечалось уменьшение выраженности болевого синдрома на 5,3 балла по данным ВАШ. Болевой синдром был полностью купирован у 12 из 34 пациентов. В группе сравнения выраженность болевого синдрома уменьшилась на 3,2 балла, лишь у двух пациентов группы сравнения удалось полностью купировать болевой синдром. Показана значительная положительная динамика в отношении мышечно-тонических проявлений и кинетических расстройств, достоверно отличающаяся от группы сравнения. Динамика степени выраженности корешкового синдрома и нейродистрофических нарушений не имела достоверных отличий от группы сравнения.
Таким образом, ксефокам является эффективным средством купирования острой вертеброгенной дорсалгии.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЭПИДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА ПРИ ОСТРЫХ ПОЯСНИЧНЫХ И РАДИКУЛЯРНЫХ БОЛЯХ.
Богомолов С.Д., Назаров В.М., Жиляев Е.А.
Нижегородская государственная медицинская академия, Военно-медицинский институт ФПС РФ, Дорожная
больница на ст. Горький, Нижний Новгород
Цель работы. Эпидуральное введение лекарственных веществ с анальгетической целью методом временной катетеризации эпидурального пространства впервые было описано еще в 1949 году J.G. Cleland. В настоящее время эта методика широко используется нами с целью пролонгированного введения местных анестетиков и/или кортикостероидных гормонов для патогенетического лечения болевого синдрома в поясничной области, вызванного различными причинами: чаще – диско-радикулярным конфликтом, спайками в эпидуральном пространстве, фасет-синдромом и т.д. Целью работы стало сравнительное изучение различных методик катетеризации эпидурального пространства для последующего введения лекарственных препаратов.
Материал и методы. В исследование было включено 75 пациентов, поступивших в клинику с острыми болями в пояснице с иррадиацией в нижнюю конечность. Применялся парамедианный доступ в эпидуральное пространство, срединный и сакральный. При люмбальных доступах (парамедианном и срединном) единственным неприятным моментом являлся прокол твердой мозговой оболочки (ТМО) (4 случая), при этом катетеризацию эпидурального пространства либо откладывали, либо ограничивались установкой катетера, введения лекарственных веществ начинали на следующий день. При сакральном доступе проколов ТМО не отмечалось, но эффективность равных доз местных анестетиков была меньше, чем в первом случае.
Всем больным вводилось эпидурально смесь из местного анестетика (МА) и кортикостероидного гормона (КСГ) (бупивакаин 0,125-0.25% - 20 ml + бетаметазон 7 mg). Анализ болевого синдрома, данных методов нейровизуализации (МРТ, КТ) проводился при помощи нейросетевой экспертной системы после предварительной формализации данных. Все пациенты были идентичны по возрастно-половому составу, вербальным характеристикам боли и др.
Результаты. Было установлено, что в группе больных, которым применялось сакральное эпидуральное введение МА и КСГ, регресс болевого синдрома наступал медленнее, по сравнению с группой больных, у которых использовались люмбальные методы. У всех пациентов отмечалось хорошая субъективная оценка результатов лечения. В процессе производства эпидуральных инъекций, нами предложен метод введения иглы, когда первоначальный вкол делается по средней линии, а направление выбирается таким образом, чтобы в эпидуральном пространстве конец иглы был отклонен латерально, в сторону иррадиации болей. Кроме того, мы стараемся “наколоть” слегка корешок, чтобы по характеристике ощущений больного ориентироваться о будущем местоположении катетера (с целью подведения растворов к наиболее заинтересованному патологическим процессом корешку).
Заключение. Метод сакральных эпидуральных инъекций технически более прост по сравнению с люмбальной эпидуральной инъекцией. Значительно меньше опасность прокола твердой мозговой оболочки. Однако, мы отдаем предпочтение люмбальным доступам в силу лучшей доступности операционного поля. Околосрединный доступ позволяет подойти к желтой связке под более острым углом и обойти зачастую кальцинированную и кистозно измененную межостную связку.
Эпидуральное введение МА и КСГ должно более широко применяться в практике лечения острых вертеброгенных радикулярных болей.
БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ – КАК КЛИНИЧЕСКАЯ МАНИФЕСТАЦИЯ СТАТОДИНАМИЧЕСКОЙ ПЕРЕГРУЗКИ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ.
Васильева Л.Ф.
Российский государственный медицинский университет, факультет усовершенствования врачей, кафедра
неврологии с курсом неврологии и традиционной медицины, Москва
Лечение болевых мышечных синдромов часто производится в месте локализации боли в мышцах без учета рефлекторного механизма их формирования.
Целью нашей работы являлось изучение вертебро-моторных и висцеро-моторных рефлексов и особенностей локализации болевых синдромов в скелетных мышцах при наличии вертеброгенных и висцерогенных заболеваний, верифицированных инструментально.
Исследованию подвергались пациенты с болевыми мышечными синдромами, у которых провоцирующим и купирующим факторами являлись статодинамические факторы, в виде положения стоя, ходьбы, движение конечностями. Проводилось клиническое и исследование, и использовались инструментальные методы диагностики. Пациентам, у которых боль возникала в положении стоя, производилась компьютерная топография для выявления признаков смещения общего центра тяжести и формирования неоптимальности статики в виде “остановленного падения” тела пациента и определения локализации региона позвоночника и конечностей, формирующего данную неоптимальность статики (вызывающего данное “падение” тела пациента). Пациентам, у которых боль провоцировалась определенным движением производилась векторная электромиография для сравнения активности агонистов выполняемого моторного паттерна с активностью других групп мышц.
У пациентов с вертеброгенными и висцерогенными заболеваниями, формируются вертебро-моторные и висцеро-моторные рефлексы (И.П.Павлов, Р.Ф.Могендович), сопровождающиеся формированием функциональной слабости в определенных группах мышц в виде снижения тонической составляющей мышечного тонуса (Н.А. Бернштейн). Возникшая функциональная слабость сопровождалась снижением их постуральной активности и динамической возбудимости Данная биомеханическая несостоятельность сопровождалась формированием компенсаторной перегрузки других мышечных мышц.
У пациентов с неоптимальностью статики болевые синдромы локализуются в регионах позвоночника, расположенных в противоположном конце позвоночника относительно локализации патогенетически значимых регионов с функционально расслабленными мышцами.
У пациентов с неоптимальной динамикой болевые синдромы локализуются в синергистах, фиксаторах, нейтрализаторах, антагонистах, включающихся в движение раньше функционально расслабленных агонистов.
С этих позиций лечение пациентов (лечебно-медикаментозные блокады, постизометрическая релаксация укороченных мышц) только в том участке мышечно-скелетной системы, где локализуется боль, является патогенетически неоправданным.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА, ОБУСЛОВЛЕННОГО ГРЫЖАМИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ
ДИСКОВ, ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРОВОДНИКОВЫХ БЛОКАД.
Волчков В.А., Страшнов В.И., Титова О.Н.
Государственный медицинский университет им. акад. И.П Павлова, Амбулатория УМНС по СПб, г. Санкт-Петербург.
Цель работы: Изучить отдаленные результаты комплексного лечения при использовании проводниковых блокад у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков.
Материалы и методы: Наблюдали 45 пациентов (с 1995 по 1999 годы), лечившихся по поводу выраженного острого болевого корешкового синдрома ( не ниже 7 баллов по 10-бальной ВАШ ), обусловленного грыжами ( от 2 до 14 мм по данным ЯМРТ ) дисков поясничного отдела позвоночника с применением проводниковых блокад (эпидуральная блокада, блокада седалищного нерва ) местными анестетиками, наркотическими аналгетиками, стероидными препаратами, a 2 - адренопозитивными средствами, витамином В12; получавших традиционное фармако- и физиотерапевтическое лечение.
Результаты: Период лечения острых проявлений болезни с последующей выпиской на работу составил в среднем 29,6 ± 4,8 дня ( от 7 до 47 дней ). У 36 пациентов регресс боли до 0 - 3 баллов наблюдался после однократной эпидуральной инъекции, 7 больным потребовались повторные эпидуральные блокады ( 7 - 14 сутки после первой ) или блокады седалищного нерва из-за возобновления болевого синдрома до 5 баллов. Из них у трех пациентов повторные блокады дали кратковременный эффект и они были направлены в нейрохирургический стационар для решения вопроса об оперативном лечении. Всем больным проводилось курсовое лечение НПВПС, таблетированными миорелаксантами центрального действия (мидокалм, сирдалуд), физическими методами лечения (рефлексотерапия, массаж, в т. ч. вакуумный, транскраниальная электрическая стимуляция аппаратом “Трансаир-2”, электростимуляция с помощью аппарата “Миоритм 040”, лечебная физкультура). У 42 больных (93 %) достигнута ремиссия от 1 года до 5 лет. Все они проходили профилактическое лечение, физическими методами лечения 1-2 раза в год, длительностью 1-1,5 месяца без пребывания на больничном листе по поводу дорсалгии.
Заключение: Лечение выраженного острого болевого синдрома в пояснице, обусловленного грыжами межпозвонковых дисков, эффективно в случае комплексного использования проводниковых блокад местными анестетиками, наркотическими аналгетиками, a 2- адренопозитивными и стероидными препаратами, физических методов лечения и традиционной фармакотерапии.
Для предотвращения рецидивов необходимо своевременное профилактическое лечение.
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ СУСТАВНОЙ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ
Исаев М. Р.
Оренбургская государственная медицинская академия, кафедра терапии ФППС
До последнего времени клинические проявления синдрома гипермобильности суставов (СГМС) оставались мало изученными. Целью нашего исследования было изучение болевого синдрома при суставной гипермобильности в зависимости от степени выраженности СГМС, а также связи между гиперподвижностью в каком-либо отдельном суставе и болью в нём.
Для выявления СГМС использовалась 9-балльная шкала C. Carter, S. Wilkinson в модификации P. Beighton, F. Horan. Согласно этой системе, наличие суставной гипермобильности не более, чем в двух суставах относится к физиологической норме (0-2 балла). 3-4 балла являются показателем лёгкой степени синдрома гипермобильности суставов (СГМС), 5-8 баллов – выраженной и 9 баллов – генерализованной степени этого синдрома. Нами было обследовано 720 человек в возрасте от 18 до 30 лет. Общая распространённость СГМС составила 36,51 % (лёгкая степень – 18,51 %, выраженная – 16,09 %, генерализованная – 1,90 %).У 388 испытуемых (у 224 - при физиологической норме, 87 - при лёгкой, 72 – при выраженной и 5 при генерализованной степени СГМС) учитывались жалобы на боли в спине и коленных суставах. Кроме этого, учитывалась не только связь болей с СГМС, но и наличие их в зависимости от гиперподвижности в отдельных суставах. Были получены следующие результаты: сочетание гиперподвижности в суставах позвоночника и болей в спине наблюдалось в 47,14 % случаев (гипермобильность без болевого синдрома в 52,86 %), боли в спине без гипермобильности в этом отделе отмечались у 35,89 % испытуемых. Боли в коленных суставах сопутствовали их гиперподвижности в 29,41 % случаев (70,58 % безболевая гиперподвижность), боли в коленных суставах без их повышенной подвижности наблюдались у 7,26 % испытуемых. Кроме этого, и в том, и в другом случае отмечался рост частоты встречаемости болевого синдрома с ростом степени СГМС (боли в спине с 34,82 % без СГМС до 46,95 % при СГМС; артралгии в коленных суставах с 3,12 % без СГМС до 24,39 % при СГМС).
Таким образом, можно предположить, что появление артралгий при СГМС зависит, вероятно, от двух факторов: 1 – наличием гипермобильности в данном суставе, что приводит к его микротравматизации, и 2 – наличием у лиц с суставной гипермобильностью системной патологии соединительной ткани, что проявляется увеличением частоты встречаемости артралгий с ростом степени СГМС.
РОЛЬ КРИОГЛОБУЛИНЕМИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ БОЛЕЙ В СПИНЕ.
Клепикова Н.П.
Белгородский государственный университет
Актуальность проблемы болей в спине достаточно хорошо аргументирована в литературе и не вызывает сомнений. По мнению многих ученых хронический мышечный дискомфорт в области спины является наиболее распространенным и наименее изученным в современной медицине. Существует множество гипотез и теорий, объясняющих патогенез болей в спине: от инфекционной, травматической до психогенной. Немаловажная роль придается развитию патологической боли как проявления повреждения или заболевания центральной нервной системы. Особую сложность для понимания этиологии и патогенеза болей в спине представляют упорное течение со склонностью к частым и длительным рецидивам, несоответствие выраженности и стойкости функциональных нарушений малой степени структурных изменений в опорно-двигательном аппарате и наоборот. В последние годы причину самоподдерживающего течения болевого синдрома в области спины с непродолжительными ремиссиями пытаются объяснить нарушениями взаимодействия различных звеньев иммунной системы, наименее изученным из которых являются представители глобулиновых фракций – термолабильные белки – криоглобулины (чаще смешанные, состоящие из IgG, IgA, IgM).
Целью исследования было изучить роль криоглобулинемии в патогенезе болей в спине и определить возможность использования данного показателя, а также корреляции его с биохимическими и биофизическими показателями для диагностики, коррекции лечебных мероприятий и прогнозирования течения заболевания.
Обследовано 98 пациентов с хронической болью в спине.
Для определения основных классов иммуноглобулинов и криоглобулинов крови больных использовали иммунохимические и спектрофотометрические методы исследования. Количественное определение иммуноглобулинов в сыворотке крови проводилось методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле (G. Mancini). Определение криоглобулинов проводили по методике А.В. Lerner, M. Meltzer, E.P. Franklin и спектрофотометрически на многоканальном спектрофотометре для иммуноферментного анализа S-46 (США) при длине волны 500 нм в кювете 1 см. Определение электрофоретической подвижности ядер клеток буккального эпителия проводили по методике В.Г.Шахбазова, М.С. Гончаренко.
Криоглобулинемия по различным методикам выявлена в 52-90% случаев.
По качественному составу смешанные криоглобулины (характерные для аутоиммунных процессов) составляли 94,91%, моноклоновые – 5,09%. 1 степень криоглобулинемии (концентрация 6 мг/%) выявлена в 73,96%, 2 степень (концентрация 15,63 мг/%) – в 15,63%, 3 степень (концентрация 25 мг/% и выше) – в 10,41% случаев.
Наличие криоглобулинемии и определенное соотношение основных классов иммуноглобулинов коррелировало с выраженностью болевого синдрома. При анализе корреляционной связи между иммунологическими, биохимическими и биофизическими показателями выявлена положительная зависимость между содержанием общего белка, j-глобулинов и уровнем основных классов иммуноглобулинов и криоглобулинов. В 100% случаев выявлена обратная зависимость между наличием криоглобулинемии и электрофоретической подвижностью ядер клеток буккального эпителия.
Таким образом, наличие криоглобулинемии является одним из патогенетических звеньев при развитии болевого синдрома в области спины и может служить как диагностическим, так и прогностическим тестом направленности патологического процесса и эффективности проводимой терапии.
Тезисы докладов, стр. 68 - 75
