Боли в шее и спине. Миофасциальные болевые синдромы Часть 2
- ЭФФЕКТИВНОСТЬ АУТОГЕМОНОВОКАИНОВЫХ БЛОКАД ПРИ НЕЙРОГЕННЫХ И СОМАТОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ
СИНДРОМАХ.
Красноярова Н.А., Кальменева И.М., Клипицкая Н.К., Мусабаева Ф.А.
Алматинский институт усовершенствования врачей, Казахский государственный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, г.Алматы, Казахстан - КВАНТОВАЯ ТЕРАПИЯ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ПОЯСНИЧНОЙ БОЛИ.
Лившиц Л.Я., Романенко В.Ю., Крутцов А.С
Медицинский университет, г. Саратов - НОВЫЙ МЕСТНЫЙ АНЕСТЕТИК РОПИВАКАИН В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ..
Овечкин А.М., Гнездилов А.В.
Федеральный Центр Реабилитации Инвалидов, Москва. - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНЫХ БОЛЕЙ В НОВОСИБИРСКЕ
Павленко С.С.
Областной противоболевой центр, Новосибирск - ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ГРЫЖА ДИСКА ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВНОЙ ПРИЧИНОЙ ПОЯСНИЧНОЙ БОЛИ?
Соков Е.Л., Аль-Замиль М. Х.
РУДН - СИНДРОМ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОЙ ПЕРИАРТРОПАТИИ: ПРИМЕНЕНИЕ БОТУЛОТОКСИНА ТИПА А (БОТОКСА).
Солоха О.А., Алексеев В.В., Яхно Н.Н.
Клиника нервных болезней им. А.Я.Кожевникова ММА им. И.М.Сеченова, г. Москва
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АУТОГЕМОНОВОКАИНОВЫХ БЛОКАД ПРИ НЕЙРОГЕННЫХ И СОМАТОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМАХ.
Красноярова Н.А., Кальменева И.М., Клипицкая Н.К., Мусабаева Ф.А.
Алматинский институт усовершенствования врачей, Казахский государственный медицинский университет
им. С.Д. Асфендиярова, г.Алматы, Казахстан
Боль – проблема медицины во все времена. Среди болевых синдромов выделяются нейрогенные и соматогенные болевые синдромы, при лечении которых применяются медикаментозные блокады.
Для лечения нейрогенных и соматогенных болевых синдромов был разработан метод аутогемоновокаиновых блокад. Новокаин способствует устранению или уменьшению боли, нормализует микроциркуляцию в тканях, улучшает их трофику,обладает миорелаксирующим действием, оказывает обезболивающий эффект на введение аутокрови. Аутокровь, используемая при проведении аутогемоновокаиновых блокад, пролонгирует анальгезирующее действие новокаина, оказывает иммунномодулирующее влияние, стимулируя реактивность организма. Следовательно, аутогемоновокаиновая блокада обладает мощным и продолжительным анталгическим эффектом, вызывая местную анестезию, влияет на супраспинальные механизмы болевого синдрома, воздействует на регуляторные функции центральной нервной системы, повышая реактивность организма и стимулируя антиноцицептивную систему.
Аутогемоновокаиновые блокады были проведены у 315 больных с нейрогенными болевыми синдромами – с вертеброгенными рефлекторными и корешковыми проявлениями на уровне пояснично-крестцового, грудного и шейного отделов позвоночника. Аутогемоновокаиновая блокада проводилась паравертебрально внутримышечно, отступя 2-3 см кнаружи от линии остистых отростков. В состав блокады входил аутогемоновокаин, состоящий из 10 мл 0,5% раствора новокаина и 10 мл крови больного, которая набиралась непосредственно перед процедурой. Учитывая механизм пролонгированного действия, аутогемоновокаиновые блокады повторялись при необходимости через 2-3 дня. Большинство больных получили 2-3 аутогемоновокаиновых блокад, в редких случаях проведено 5 блокад. Данный метод сочетался со всеми общепринятыми способами лечения при нейрогенных болевых синдромах, способствовал повышению эффективности лечения, сокращению его сроков.
Аутогемоновокаиновые блокады были проведены 95 больным с соматогенными болевыми синдромами – миофасциальными болевыми синдромами на уровне шеи, верхнего плечевого пояса, в пояснично-крестцовой и ягодичной областях. В состав блокады входила смесь 2-3 мл 0,5% раствора новокаина и 2 мл аутогенной крови больного, которая набиралась непосредственно перед процедурой. Аутогемоновокаиновая блокада проводилась в триггерную точку. При необходимости процедура повторялась через 2-3 дня. Курс лечения включал проведение 1-2 аутогемоновокаиновых блокад в триггерную точку. Данный метод сочетался со всеми общепринятыми способами лечения при соматогенных болевых синдромах, способствовал инактивации триггерной точки и перестраивал патологическую рефлекторную систему, генератором которой она являлась, что улучшало результаты лечения.
Аутогемоновокаиновые блокады являются эффективным методом лечения при нейрогенных и соматогенных болевых синдромах, что подтверждается клиническими наблюдениями и катамнестическими сведениями.
КВАНТОВАЯ ТЕРАПИЯ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ ПОЯСНИЧНОЙ БОЛИ.
Лившиц Л.Я., Романенко В.Ю., Крутцов А.С
Медицинский университет, г. Саратов
Цель. Изучение возможности купирования вертеброгенной поясничной боли (ВПБ) за счет включения в лечебный комплекс метода лазерного облучения крови (ЛОК).
Методы. Наблюдали 187 больных с ВПБ (126 мужчин, 61 женщина) в возрасте от 25 до 70 лет. Диагностический поиск осуществляли с использованием как клинических, так и дополнительных методов обследования. Оценке характера и выраженности ВПБ способствовало детальное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, включая определение состояния системы гемокоагуляции, в частности агрегационной способности тромбоцитов.
Лазерное облучение крови проводили аппаратом УЛТ “ВЛАЗТЕР - 2В” интраваскулярным и/или чрескожным способами. Параметры облучения, продолжительность сеансов и длительность курса лечения устанавливались индивидуально с учетом особенностей ответной реакции конкретного организма. Курс лечения состоял из 7-10 сеансов.
Обследование проводили в динамике (при поступлении больного в клинику и перед выпиской), используя как общеизвестные методики измерения боли, так и различные их модификации, принятые в Саратовском противоболевом центре (карта боли, альгограмма, визуально-аналоговая шкала, таблица и формула балльных оценок).
Результаты. Усредненный анализ эффективности лечения поясничной боли отчетливо выявил значительно лучшие результаты в случае включения в лечебный комплекс метода ЛОК. Его действенность была доказательной у больных с различной степенью выраженности боли, но нагляднее всего анталгический компонент эффекта лазерного облучения крови проявлялся у больных с более выраженным ВПБ. Пациенты указывали на существенное уменьшение боли уже к концу сеанса ЛОК при сохранении эффекта в ближайшие часы и закреплении его при последующих процедурах. Проведенная терапия привела в среднем к снижению интенсивности боли на 52%, что сопровождалось статистически достоверным снижением максимальной скорости агрегации тромбоцитов, степени их агрегации, времени достижения максимальной степени агрегации кровяных пластинок, степени дезагрегации тромбоцитарных агрегатов, т.е. восстановлению агрегационной способности тромбоцитов.
Заключение. Есть основание считать, что метод ЛОК заслуживает внимания клиницистов и может быть рекомендован для включения в комплекс средств лечения больных с поясничной болью. Поскольку боль представляет собой сложный многозвеньевой процесс, затрагивающий многие системы организма, то купирование ее должно быть обращено на коррекцию различных сторон патогенетической цепочки. В качестве одного из инструментов достижения этой цели может быть использована энергия лазерного излучения.
НОВЫЙ МЕСТНЫЙ АНЕСТЕТИК РОПИВАКАИН В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ..
Овечкин А.М., Гнездилов А.В.
Федеральный Центр Реабилитации Инвалидов, Москва.
Одной из основных сфер применения методов регионарной анестезии и анальгезии является лечение боли, как острой, так и хронической. Перспективы использования местных анестетиков (МА) в терапии боли существенно расширились с появлением в клинике нового анестетика ропивакаина (наропин, “AstraZeneca”), который относится к той же группе что и бупивакаин, но в отличие от последнего является чистым S-изомером. Близкий по анальгетическому потенциалу к бупивакаину, Р обладает меньшей системной токсичностью, что позволяет применять его в более высоких дозах и концентрациях с целью повышения качества обезболивания. Р позволяет достичь четкого дифференцирования сенсорного и моторного блока: в высоких дозах и концентрациях является высокоэффективным анестетиком, обеспечивая глубокую сенсорную и моторную блокаду, в низких же дозах действует как анальгетик, вызывая, преимущественно, блокаду сенсорных проводящих путей.
Ропивакаин в лечении острой боли. Р является первым МА, который с момента создания рассматривался как препарат выбора для длительной эпидуральной инфузии в послеоперационном периоде. Профиль достигаемого при длительной инфузии ропивакаина блока отличается четким дифференцированием сенсорной и моторной блокады, а более высокий по сравнению с бупивакаином клиренс делает его более безопасным. Установлено, что оптимальной для послеоперационного обезболивания является инфузия 0,2% раствора препарата со скоростью от 6 до 14 мл/час. Р является анестетиком выбора для блокады нервных сплетений. Техника блокады периферических нервов и сплетений сопряжена с опасностью случайного внутрисосудистого введения раствора местного анестетика, поэтому низкая токсичность ропивакаина в данном случае играет особую роль. Безопасной считается разовая доза от 250 до 500 мг. Наиболее простым способом послеоперационного обезболивания, не требующим специальных навыков, является инфильтрация краев раны раствором МА. Длительность действия и низкая токсичность ропивакаина позволяют и в этом случаев рассматривать его как препарат выбора.
Ропивакаин в лечении хронической боли. Ропивакаин обладает рядом несомненных преимуществ, позволяющих, в ряде случаев, рассматривать его как МА выбора в лечении хронической боли. Известен случай успешного и стойкого купирования тяжелейшего ФБС у пациента, потерявшего обе верхние конечности вследствие термической травмы, при помощи длительной (6 суток) блокады обоих плечевых сплетений посредством инфузии 0,2% ропивакана со скоростью 4-6 мл/час. Следует отметить, что аналогичная по времени инфузия лидокаина быстро привела бы к развитию тахифилаксии, а введение бупивакаина было бы чревато развитием токсических осложнений.
Есть данные об успешном применении ропивакаина для купирования постгерпетического болевого синдрома путем болюсного введения 8-10 мл 0,25% раствора через эпидуральный катетер в течении 10-15 дней (при локализации процесса на грудной клетке) или путем блокады звездчатого ганглия 12 мл ропивакаина той же концентрации при поражениях в зоне иннервации тройничного нерва.
Сочетанное эпидуральное введение малых доз МА и стероидов широко применяется для купирования острого корешкового болевого синдрома. Нами было предпринято исследование, посвященное поиску оптимального МА для лечебных блокад. Наилучший результат был достигнут при эпидуральном введении 4 мл 1% ропивакаина. При этом болевой синдром был полностью купирован у всех пациентов, причем анальгезия сохранялась в течение 13± 1,3 часов (после иньекции 4 мл 0,5% бупивакаина - 7,6± 1,3 часа). Основываясь на собственном опыте лечения боли у инкурабельных онкологических пациентов. Есть мнение, что введение ропивакаина посредством контролируемой пациентом эпидуральной или интратекальной анальгезии может стать методом выбора для использования в паллиативной онкологии. Адекватное купирование боли в сочетании с сохранением возможности самостоятельного передвижения является основным аргументом в пользу такого выбора.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНЫХ БОЛЕЙ В НОВОСИБИРСКЕ
Павленко С.С.
Областной противоболевой центр, Новосибирск
Цель исследования состояла в изучении распространённости некоторых видов скелетно-мышечных болей, а именно болей, локализующихся в нижней части спины и в шее, среди населения г. Новосибирска и её зависимости от некоторых демографических, социально-экономических и психологических факторов.
Исследование проводилось анкетированием специально разработанным опросником в случайной выборке населения численностью 566 человек старше 18 лет. Результаты обрабатывались статистическими методами программой Statistica 5,0.
Распространённость болей в шее составила 50,5%, болей в нижней части спины – 62,0%. Боли в шее достоверно (P<0,05) преобладали у женщин (63,3%). Половой дифференциации в распространённости болей в нижней части спины не выявлено (женщины-55,6%). Средний возраст респондентов, страдающих болями в шее составил 51,3±1,1, болями в спине 51,7±0,95 лет. Боли в спине начинались в среднем в возрасте 51,3±1,1 года, боли в шее в возрасте 31,9±0,9 лет. Достоверного подтверждения распространенности обоих видов болей среди лиц основных профессий не получено, хотя наблюдалась тенденция преобладания болей в спине среди водителей (78,1%) и медиков (70%), болей в шее среди медиков (70%) и бухгалтеров (63,8%). При сравнении распространённости болей среди респондентов с различным уровнем образования оказалось, в отличие от болей в спине боли в шее достоверно чаще (P<0,05) встречаются у лиц со средним образованием (54,3%).
Факторным анализом установлено, что среди наиболее распространённых (19) факторов риска для болей в спине и шее имеют наибольшее значение тяжёлый физический труд, подъём тяжестей, частые наклоны тела и работа, связанная с напряжением внимания. Среди социально-экономических факторов для болей в нижней части спины более значимы уровень социального положения и совместное проживание с детьми, для болей в шее – материальные условия жизни. Среди невротических расстройств по DSM III для болей в спине характерны общая слабость, чувство утраты интересов и жизненной активности. Для лиц с болями в шее преимущественно психосоматические симптомы – головокружение, ощущение сухости во рту, учащенные сердцебиения, дрожание пальцев рук. Уровень личностной тревожности по Спилбергеру составил при болях в спине 50,7±0,4, при болях в шее 50,5±0,5 балла.
Интенсивность болевого ощущения по ВАШ (100 баллов) у респондентов, страдающих во время проведения исследования болями в спине была равна 30,4±1,8, болями в шее 29,8±1,9 балла.
Таким образом, результаты исследования показали значительную распространённость в популяции обоих видов болей. Их связь, как с физическими, так и социально-психологическими факторами доказывает необходимость комплексного подхода к лечению не только с позиции их вертеброгенного происхождения, но, прежде всего с позиции биопсихосоциальной концепции хронической боли.
ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ ГРЫЖА ДИСКА ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВНОЙ ПРИЧИНОЙ ПОЯСНИЧНОЙ БОЛИ?
Соков Е.Л., Аль-Замиль М. Х.
РУДН
С широким внедрением в клинику КТ и МРТ накопились данные, что морфологические изменения межпозвонковых дисков далеко не всегда коррелируют со степенью выраженности клинических проявлений остеохондроза позвоночника.
Мы поставили перед собой задачу изучить зависимость болевого синдрома от степени выраженности морфологических изменений межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника.
Под нашим наблюдением находились 76 пациентов, 40 мужчин, 36 женщин в возрасте от 25 до 70 лет, с диагнозом остеохондроз пояснично-кресцевого отдела позвоночника с выраженным болевым синдромом. Всем больным было проведено компьютерная томография или магниторезонансная томография, рентгенография поясничного отдела позвоночника. Все пациенты получали традиционное консервативное лечение, а также паравертебральные, периостальные и внутрикостные блокады. Для оценки выраженности болевого синдрома до и после лечения использовались русифицированный вариант Мак-Гилловского опросника и 10-бальная визуальная аналоговая шкала (ВАШ).
Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от величины максимальной грыжи диска. В 1-ю группу вошли пациенты с размером грыжи диска до 6 мм, во 2-ю - от 6 до 9 мм, в 3-ю - от 9 до 12 мм. При анализе степени выраженности болевого синдрома в этих группах не было выявлено четких статистически достоверных различий ни до, ни после лечения.
Мы разделили этих пациентов на три группы по другому признаку – сумме величин всех межпозвонковых грыж поясничного отдела позвоночника. В I- ю группу вошли пациенты с суммой грыж дисков до 8 мм, во II- ю - от 8 до 16 мм и в I I I- ю от 16 до 22мм. При анализе степени выраженности болевого синдрома в этих группах было выявлено более четкое статистически достоверное различие – средняя величина болевого синдрома до лечения достоверно была больше во II-й и еще больше в III-й группе, по сравнению с I-й.
Таким образом, степень выраженности болевого синдрома в большей степени зависит не столько от величины отдельной грыжи диска, сколько от совокупности морфологических изменений поясничного отдела позвоночника.
СИНДРОМ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОЙ ПЕРИАРТРОПАТИИ: ПРИМЕНЕНИЕ БОТУЛОТОКСИНА ТИПА А (БОТОКСА).
Солоха О.А., Алексеев В.В., Яхно Н.Н.
Клиника нервных болезней им. А.Я.Кожевникова ММА им. И.М.Сеченова, г. Москва
Хронические формы миофасциального болевого синдрома являются значимым источником утраты трудоспособности, снижения эффективности труда и качества жизни. Яркой клинической моделью такого синдрома может служить синдром “замороженного плеча”.
Целью проводимого исследования была сравнительная оценка эффективности лечения пациентов с синдромом “замороженного плеча” (плечелопаточной периартропатии: миофасциальным болевым синдромом мышц плечевого пояса, патологией мышц вращающей манжеты плеча и адгезивным капсулитом плечевого сустава) препаратом ботулинического токсина типа А (“Ботокса”) и традиционной терапии (нестероидные противовоспалительные средства, локальное введение глюкокортикоидов, массаж, постизометрическая релаксация и т.д.) и отработка схем предпочтительной реабилитационной терапии этих хронических болевых синдромов.
Методы: клиническая, неврологическая и нейроортопедическая оценка вовлечения мышц вращающей манжеты плеча и плечевого пояса (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, m. teres minor, m. trapezius, m. romboidei и m. levator scapulae), рентгенография, электронейромиография (ЭНМГ), исследование соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Инъекции ботокса в общей дозе 100-200 ед. (100 ед. в 2 мл физ. раствора) производились в 2-5 наиболее заинтересованные триггерные точки, определяемые путем пальпации, по анатомическим ориентирам, или с применением ЭМГ – контроля.
Результаты: Однократное введение препарата приводило к уменьшению болевого, миофасциального и мышечно-тонического синдромов, наступающему через 1-7 дней после инъекции, усиливающемуся ко 2 неделе и продолжающемуся 2-6 месяцев, что позволяло быстро и на достаточный срок достигнуть расслабления мышц, и приступить к восстановлению объема движений в плечевом суставе. Максимально эффективные результаты в первую очередь отмечались у пациентов с миофасциальным синдромом мышц плечевого пояса, однако, аналогичные тенденции прослеживались и в группе пациентов с адгезивным капсулитом плечевого сустава. Длительность традиционного лечения составляла 6-12 месяцев. Исследование ССВП свидетельствует об участии церебральных механизмов в хронизации болевого синдрома в форме центральной сенситизации. В процессе лечения выявлялась тенденция к удлинению поздних компонентов ССВП.
Заключение. 1) Использование ботокса сокращает сроки (до 1-4 месяцев) и улучшает качество программы реабилитации. 2) Положительными моментами при лечении препаратом ботулотоксина типа А являются его локальный, предсказуемый, дозозависимый эффект и низкий риск системных побочных явлений. 3) Использование ботокса создает “терапевтическое окно” для активной физической реабилитации (пассивное растяжение мышц), являющейся неотъемлемой частью лечебного процесса. 4) Депривация периферической ноцицептивной афферентации снижает активное участие церебральной нейродинамики в поддержании хронической боли.
Тезисы докладов, стр. 75 - 84
