• ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ВЕРТЕБРОГЕННЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.
  Титова О.Н., Волчков В.А.
  Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова., Амбулатория УМНС по СПб., г. Санкт-Петербург.
• КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С МИОФАСЦИАЛЬНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ.
  Филюк А. Я., Грачев Ю. В., Федин А. И., Климов Б. А.
  МГМСУ, РГМУ, НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН. Москва
• ЗАВИСИМОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ МИОФАСЦИАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ОТ УРОВНЯ И НАПРАВЛЕНИЯ ОГРАНИЧЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ.
  Чеченин А. Г., Бондаренко Н. А.
  Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, Новокузнецк.
• ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ БОЛЕЙ ПРИ ФИБРОМИАЛГИИ.
  Шелковников И.А.
  Отдел здравоохранения Невского административного района, Санкт-Петербург.
• КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ, НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКИЕ И ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.
  Яхно Н.Н., Подчуфарова Е.В., Алексеев В.В., Аведисова А.С., Чахава К.О., Протасенко Т.В., Ершова Е.М.
  Клиника нервных болезней ММА им.И.М.Сеченова, ГНЦС и СП им. В.П.Сербского.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ВЕРТЕБРОГЕННЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ.
Титова О.Н., Волчков В.А.
Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова., Амбулатория УМНС по СПб., г. Санкт-Петербург.

Цель: оптимизация комплексного дифференцированного подхода к лечению больных с вертеброгенным болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации в амбулаторно- поликлинических условиях.

Материалы и методы: Комплексная терапия применялась у 286 пациентов в возрасте от 27 до 64 лет с разной степенью выраженности болевого синдрома. Период наблюдения 1997 - 1999г.г. Наибольший удельный вес приходился на мышечно-скелетные дорсалгии - 181 пациент (63% случаев). Назначаемое лечение включало рефлексотерапию и другие физические методы лечения. У 38 человек данной группы потребовалось назначение короткого курса НПВПС. Наилучший клинический эффект наблюдался при использовании препаратов, являющихся селективными ингибиторами циклооксигеназы-2 (мовалис 15-7,5 мг/сутки 7-10 дней). У 60 больных( 21% случаев) имели место дорсалгии с радикулопатией им назначали помимо физических методов лечения, фармакотерапевтическое лечение в т.ч. НПВПС (энтерально : мовалис в максимальной суточной дозе 15мг; парентерально: алмирал 3,0 мл в/м № 5-10). Третью группу составили 45 пациентов (16% случаев) с неврологическими проявлениями остеохондроза, при которых болевой синдром был обусловлен грыжами межпозвонкового диска. Базисная терапия была представлена эпидуральными блокадами местными анестетиками и кортикостероидами ( Волчков В.А., Страшнов В.И., 1997-2000 г.г.), блокадами седалищного, большеберцового и малоберцового нервов , традиционной фармакотерапией и физическими методами лечения. Включение в лечебный комплекс тех или иных методов или препаратов, а также количество лечебных процедур в каждом конкретном случае определялось индивидуально, с учетом длительности и интенсивности болевого синдрома, результатов неврологического, рентгенологического обследований, данных ядерно-магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии. Интенсивность боли оценивалась с применением визуально-аналоговой шкалы (ВАШ ).

Результаты: используя такой подход , мы получили 91,7% положительных результатов, к которым отнесли исчезновение болевого синдрома и других клиничесих проявлений (двигательных, чувствительных, вегетативных расстройств). Понизились длительность пребывания на больничном листе на 2 -5 дней, количество госпитализаций на - 39,5%, количество рецидивов - на 23-40% по сравнению с предшествующим периодом (1994-1997г.г.).

Заключение: дифференцированный подход к лечению вертеброгенных болевых синдромов в амбулаторных условиях позволяет добиться положительных клинических результатов, достоверного снижения пребывания на больничном листе и числа госпитализаций.

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ОСОБЕННОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С МИОФАСЦИАЛЬНЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ.
Филюк А. Я., Грачев Ю. В., Федин А. И., Климов Б. А.
МГМСУ, РГМУ, НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН. Москва

Миофасциальный болевой синдром в последние годы привлекает внимание все большего количества исследователей. Частота заболевания миофасциальным болевым синдромом в популяции составляет по сведениям различных исследователей 30-85 %. На материале более 300 наблюдений за больными с данной патологией было установлено, что для реализации клинических проявлений миофасциального болевого синдрома необходимо сочетание ряда факторов: наличие болезненных мышечных уплотнений - миофасциальных триггерных точек; снижение порога боли; коморбидных нервно-психических расстройств и устойчивости сформировавшейся патологической алгической системы. В зависимости от степени выраженности выше перечисленных факторов, а также выраженности клинических нарушений при миофасциальном болевом синдроме, целесообразно выделять три степени его тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. Данная клинико-патогенетическая дифференциация степеней тяжести миофасциального болевого синдрома, наряду с клинической значимостью, необходима для решения вопроса объема реабилитационных мероприятий. Тяжесть общего состояния при миофасциальном болевом синдроме, наряду с собственной клиникой, определяется также его возможными осложнениями: сосудистыми нарушениями, компрессионными невропатиями, нарушениями функций суставов. Исходя из этого, план и объем реабилитации при миофасциальном болевом синдроме должен строиться с учетом наличия или отсутствия указанных осложнений. При легкой степени тяжести миофасциального болевого синдрома без осложнений, реабилитационные мероприятия включают в себя: предотвращение влияния факторов, приводящих к возникновению хронических мышечных перегрузок; препараты, способствующие снижению мышечного тонуса; различные хладагенты; гимнастику в режиме постизометрической релаксации; лечебный массаж; психотерапию. При средней степени тяжести без осложнений, наряду с указанной восстановительной терапией, применяются психотропные препараты; блокады миофасциальных триггерных точек слабыми растворами анестетиков или 1 % раствором никотиновой кислоты; лазеротерапия по миофасциальным триггерным точкам; акупрессура и иглотерапия. При тяжелой степени тяжести без осложнений, наряду с указанным при средней степени тяжести, используются трофотропные препараты; витаминотерапия; стероидные гормоны; нестероидные противовоспалительные препараты; сочетание при блокаде миофасциальных триггерных точек слабых растворов анестетиков и 1 % раствора никотиновой кислоты; биологическая обратная связь; сосудистые препараты; полиионные препараты. При развитии осложнений дополнительно применялись средства и методы реабилитационной терапии, способствующие их компенсации или ликвидации. Полная регресссия миофасциального болевого синдрома без осложнений, при использовании разработанных нами реабилитационных подходов, наблюдалась у 83 % больных в течение 5-30 дней в зависимости от степени тяжести заболевания, а при миофасциальном болевом синдроме с осложнениями - у 70 % больных в течение 30-90 дней.

ЗАВИСИМОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ МИОФАСЦИАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА ОТ УРОВНЯ И НАПРАВЛЕНИЯ ОГРАНИЧЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ.
Чеченин А. Г., Бондаренко Н. А.
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, Новокузнецк.

Миофасциальные болевые синдромы в области головы, шеи, верхних конечностей и грудной клетки поддаются эффективному лечению с помощью различного рода терапевтических воздействий на ткани в области шейного отдела позвоночника. Сюда следует отнести лечебные медикаментозные блокады, применение электромагнитных полей, иглоукалывание, аппаратные и ручные тракции, ношение воротников, массаж и мануальную терапию. Последняя направлена на восстановление подвижности в позвоночных двигательных сегментах и имеет особую клиническую значимость.

Цель работы: изучить клинические особенности миофасциального болевого синдрома в зависимости от уровня и направления ограничения подвижности шейных позвонков.

Материал и методы. Обследовано 208 человек (22,1% мужчин и 77,9% женщин) в возрасте от 20 до 69 лет, работники средней школы, с жалобами на боли в области головы, шеи, верхних конечностей и грудной клетки. Большинство имело начало болей в возрасте от 20 до 39 лет и в качестве неблагоприятных факторов отмечало нерациональные и неравномерные нагрузки и вынужденные позы, гипокинезию и психоэмоциональное напряжение. По локализации болевых синдромов преобладали: межлопаточный болевой синдром, цервикокраниалгия, цервикалгия и цервикобрахиалгия, а по выраженности – вторая-третья степень клинических проявлений. Использованы следующие методы исследования: клинический неврологический, вертеброневрологический, рентгенологический и мануальное тестирование.

Результаты. Проведенный ассоциативный и корреляционный анализ выявил статистически достоверные зависимости между особенностями миофасциального болевого синдрома и сопутствующим ограничением подвижности шейных позвонков. Ограничение подвижности на уровне C_0-I чаще сочеталось с клиникой цервикокраниалгии на стороне, одноименной с латерофлексией в сочленении C_0-I (критерий Крамера 0,67 при p<0,05). Ограничение подвижности на уровне C_I-II чаще сочеталось с синдромами цервикалгии (критерий Крамера 0,6 при p<0,001) и цервикобрахиалгии (критерий Крамера 0,53 при p<0,01). Синдромы цервикалгии, цервикобрахиалгии и межлопаточный болевой синдром чаще сочетались с укорочением мышц шеи на стороне синдрома и наклоном среднешейных позвонков в одноименную сторону (критерий Крамера 0,64 при p<0,01). Субъективная оценка боли и степень выраженности клинических проявлений заболевания чаще зависела от количества укороченных мышц, чем от количества позвоночных двигательных сегментов, в которых подвижность была ограничена.

Заключение. Обнаруженные закономерности свидетельствуют о высокой достоверности ассоциаций клинических проявлений миофасциального болевого синдрома с уровнем и направлением ограничения подвижности в позвоночных двигательных сегментах шейного отдела позвоночника. Полученные данные открывают новые возможности в изучении патогенеза миофасциальных болевых синдромов и могут быть использованы в практике невролога и мануального терапевта.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ БОЛЕЙ ПРИ ФИБРОМИАЛГИИ.
Шелковников И.А.
Отдел здравоохранения Невского административного района, Санкт-Петербург.

Для диагностики и выявления клинических особенностей и характера течения фибромиалгии (ФМ) описано свыше 100 синдромов этой патологии. Каждому синдрому ФМ соответствуют свои активные миофасциальные триггерные тяжи (МТТ). Прогредиентное формирование ФМ в течение десятилетий сопровождается накоплением в организме латентных или активных МТТ.

Целью исследования являлось выявление количества активных МТТ и синдромов ФМ у больных в зависимости от их возраста. Диагностика ФМ осуществлялась в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (1990), а также с учетом количества и выраженности МТТ и синдромов ФМ.

Обследовали 56 больных ФМ, разделенных на три группы. В первую группу вошли 14 больных в возрасте 15-25 лет (средний возраст – 18,5 лет), во вторую – 14 больных в возрасте 30-40 лет (средний возраст – 37 лет) и в третью – 28 больных в возрасте 50-60 лет (средний возраст – 54 года). В первой группе больных ФМ среднее количество МТТ составило 227, среднее количество синдромов – 26, во второй группе – 259 и 33, в третьей – 301 и 40.

Приведенные данные свидетельствуют о нарастании с возрастом общего количества и выраженности активных МТТ и синдромов ФМ. Если в начальном периоде развития ФМ отраженный от МТТ болевой или вегетативный синдромы имеют четкие локальные границы зон проявления, то по мере углубления патологии и накопления МТТ и, соответственно, синдромов ФМ, четкость границ проявлений боли или онемения из-за наложения разных по площади и конфигурации зон отраженной боли или онемения друг на друга приводит к размыванию границ и создает диффузный характер ощущения боли или онемения. Иными словами, у больных в разгар развития ФМ, накопление активных МТТ и выраженных синдромов ФМ ведет к изменению соотношения ощущений боли и онемения, их глубины, характера, интенсивности и площади проявлений, что связано с различными эффектами аддитивности отраженных от разных МТТ болей и онемений и что приводит к размыванию границ и ощущению преимущественно диффузных болей или онемений.

Одновременно в период максимальных проявлений ФМ, накопление активных МТТ и выраженных синдромов ФМ, создаются условия с участием локальных провоцирующих факторов и триггерно-цепных реакций к формированию мигрирующих болей или онемений, их миграции в соседние зоны, что территориально значительно расширяет диффузный болевой синдром и способствует переходу зональной диффузной боли в генерализованную. В механизм развития мигрирующих болей или онемений существенный вклад вносят такие локальные провоцирующие факторы как позное или динамическое перенапряжение определенных групп мышц и висцеро-соматические тонические рефлексы при обострении хронических заболеваний внутренних органов.

Не исключено также, что развитие диффузных болей или онемений при ФМ обусловлено нарушениями трофических процессов в области периферических синапсов, связанных с отраженными от МТТ вегетативными расстройствами.

КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ, НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКИЕ И ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.
Яхно Н.Н., Подчуфарова Е.В., Алексеев В.В., Аведисова А.С., Чахава К.О., Протасенко Т.В., Ершова Е.М.
Клиника нервных болезней ММА им.И.М.Сеченова, ГНЦС и СП им. В.П.Сербского.

Постоянным сопровождением хронических болевых синдромом пояснично-крестцовой локализации являются эмоционально-аффективные и личностные нарушения, совокупность которых обозначается как болевое поведение. Целью настоящего исследования была комплексная оценка взаимоотношений структурно-функциональных скелетно-мышечных изменений, аффективных и личностных расстройств в процессе хронизации болевого синдрома.

Материал и методы. Обследовано 26 пациентов. Проводилось клинико-неврологическое и нейроортопедическое обследование, включая оценку анамнестических особенностей (длительность заболевания, течение, характеристики провоцирующих факторов), патопсихологическое исследование (СМИЛ, болевой опросник Мак-Гилла, шкала депрессии Гамильтона, шкала SCL-90, индикатор стратегии преодоления (J.H.Amirkhan), торонтовская шкала алекситимии, шкала самооценки депрессии (В.Г.Занг). Всем больным выполнена рентгенография и МРТ поясничного отдела позвоночника.

Результаты. Выделено 2 группы больных с различным удельным весом структурных и психологических изменений. В первой группе болевой синдром был обусловлен компрессионной радикулопатией и рефлекторной скелетно-мышечной дисфункцией различной степени выраженности. Во второй группе отмечались легко и умеренно выраженные мышечно-тонический и миофасциальный синдромы ишиокруральной мускулатуры, дисфункция крестцово-подвздошных сочленений. Пациенты этой группы соответствовали критериям соматоформного болевого расстройства (DSM-IV). В этой группе также выявлено соответствие признаков неадекватного болевого поведения (неанатомическое распределение боли, других чувствительных расстройств, слабости и др.) повышению показателей по шкале ипохондрии профиля СМИЛ, шкалам соматизации и депрессии SCL-90, увеличению числа выделенных дескрипторов в болевом опроснике Мак-Гилла, повышению показателей по шкале депрессии Гамильтона и шкалы самооценки депрессии В.Г.Занга. В обеих группах наличие двусторонней болевой симптоматики коррелировало с повышением показателей шкалы ипохондрии профиля СМИЛ, уровня депрессии. Длительность “болевого анамнеза”, наличие хронической боли другой локализации, длительность обострения, дебют с двусторонней болевой симптоматики соответствует более выраженному уровню депрессии, в то время как повышение показателей по шкалам ипохондрии коррелирует с увеличением числа госпитализаций по “скорой помощи”, связанных с болью в спине и безработным статусом пациентов.

Заключение. Таким образом, хронический болевой синдром пояснично-крестцовой локализации является гетерогенным состоянием с различным соотношением патогенетических факторов (аффективные, личностные, структурно-функциональные), которые могут служить маркерами для дифференцированной стратегии терапии.

Тезисы докладов, стр. 86 - 101