Висцеральная боль
- ТИПОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ НОЦИЦЕПЦИИ.
Билибин Д.П., Шевелёв О.А., Ходорович Н.А.
Российский университет дружбы народов, Москва - РЕГУЛИРУЮЩАЯ РОЛЬ БОЛИ В РОДАХ И ВОЗМОЖНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ БОЛЕВЫМ РЕАГИРОВАНИЕМ.
Гулик В.Ф., Майнагашев С.С., Неретин К.Н., Гулик М.В.
Муниципальный роддом, центр диагностики и коррекции НВ нарушений. г. Новокузнецк, Россия. - ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ.
Силаев М.А., Лифенцов И.Г.
Областная клиническая больница,г. Челябинск - ОСТЕОГЕНЕЗ НЕКОТОРЫХ НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
Соков Е.Л., Шевелев О.А.
Российский университет дружбы народов.
ТИПОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ ВИСЦЕРАЛЬНОЙ НОЦИЦЕПЦИИ.
Билибин Д.П., Шевелёв О.А., Ходорович Н.А.
Российский университет дружбы народов, Москва
Одной из принципиальных особенностей регуляции чувствительности, в том числе болевой, является приоритетная адресация сознанию соматосенсорной информации, формирующейся при действии стимулов внешней среды с присущими ей характеристиками модальности, и, в отличие от висцеральной афферентации, не предназначенной для осознования процессов происходящих во внутренней среде организма.
Эволюционное значение различий в центральной оценке соматической и висцеральной чувствительности вполне оправдано. Однако, сложившиеся механизмы "защиты" сознания от висцеральной информации, вне сомнения оказывают влияние на процессы формирования болевого возбуждения при поражении внутренних органов, что формирует своеобразную клиническую картину, существенно отличающуюся от соматической боли при повреждении покровов тела и органов опорно-двигательного аппарата. Соматической боли присущи признаки эпикритической чувствительности, т.е. четкая соматотопия, пропорциональность интенсивности ноцицептивного воздействия формируемому ощущению и, что можно оценить как важнейшую особенность - формирование адекватных поведения (реакции избегания, защиты, агрессии) и защитно-приспособительных реакций. Висцеральная боль не локализована, в большинстве случаев отсутствует зависимость интенсивности ощущения от объема повреждения ткани, формирование адаптивного поведения ограничено принятием "вынужденной" позы, а генерализация реакций защиты при висцеральной патологии часто становится основой патогенеза.
Особенности механизмов формирования висцеральных афферентных потоков обуславливают развитие малосимптомных, атипичных или безболевых форм течения патологических процессов в 20%-30% всех случаев. Указанные качества висцеральной боли сформированы за счет особенностей организации висцеральных афферентных систем, включая первичное сенсорное звено и интраорганную нервную систему. Анатомо-функциональная организация доцентральных висцеральных взаимосвязей за счет широкого анастомозирования на уровне нервных узлов и сплетений обуславливает развитие эффектов взаимной модуляции афферентных потоков от внутренних органов. Начиная с сегментарных структур висцеральные афферентные потоки формируются преимущественно экстралемнисковыми системами не имеющими строгой соматотопической организации и также широко анастомозирующими. В висцеральных афферентных системах не выражены признаки передачи информации из "точки в точку" при условии конвергенции и взаимодействия висцеро- и соматосенсорных потоков возбуждения.
В исследованиях висцеральных афферентных систем сердца, желудка, двенадцатиперстной кишки и матки, проведенных в нашей лаборатории, показано, что представительство внутренних органов не ограничивается первой и второй соматосенсорными зонами коры больших полушарий, широко перекрываясь друг с другом и соматическим системами. Кортикофугальная регуляция висцеральной афферентации эффективно реализуется на уровне гипоталамуса и таламических структур, которые, в свою очередь, активно влияют на корковые афферентные реакции. Особенности спинального уровня регуляции характеризуются развитием реакций облегчения афферентации при взаимодействии висцеральных афферентных потоков от разных органов (например, сердца и двенадцатиперстной кишки). Весьма важно, что раздражения внутрикостных рецепторов также способствует значимому облегчению висцеральной афферентации в пределах общих сегментов иннервации. Напротив, конкурентная соматическая афферентация затрудняет висцеральную.
По своим характеристикам (скрытый период развития, длительность последействия) указанные процессы взаимодействия близки к пресинаптическим явлениям облегчения и торможения возбудительных процессов. Интраорганные системы регуляции составляют первичный уровень висцеральной афферентной регуляции, обеспечивая в частности формирование реакции частичной обратимой "деафферентации" при остром очаговом повреждении органов. Применение локальных сверхнизких доз селективных агонистов и антагонистов различных рецепторов позволило показать, что преимущественно ГАМК-эргические и опиоидные системы обеспечивают интраорганную модуляцию афферентных реакций, предупреждая в том числе вовлечение органа в широкий спектр системных эффекторных реакций. Электронно-микроскопические исследования выявили широкую сеть аксо-аксональных синаптических взаимосвязей на уровне интраорганной нервной системы, в частности сердца (зона сино-атриального узла).
Экспериментальные исследования позволили продемонстрировать несколько уровней эффективной модуляции висцеральных афферентных реакций и предположить, что висцеральная ноцицепция, обеспеченная общими принципами организации висцеральных афферентных связей, включает в качестве основных интраорганные, спинальные сегментарные и кортико-гипоталамо-бульбарные механизмы регуляции болевой чувствительности внутренних органов.
РЕГУЛИРУЮЩАЯ РОЛЬ БОЛИ В РОДАХ И ВОЗМОЖНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ БОЛЕВЫМ РЕАГИРОВАНИЕМ.
Гулик В.Ф., Майнагашев С.С., Неретин К.Н., Гулик М.В.
Муниципальный роддом, центр диагностики и коррекции НВ нарушений. г. Новокузнецк, Россия.
До настоящего времени отношение к родовой боли остаётся не однозначным и незавершённым.
Цели и задачи: Уточнить физиологическую роль боли в родах и повысить эффективность управления болевым реагированием и родами.
Материалы и методы. Клинические группы (5) составили роженицы (610) с физиологическими и аномально протекающими родами (патологический прелиминарный период, быстрые роды, дискоординированные роды, протекающие по гипер- и гиподинамическому типам). Анализировали проявления родовой боли в структуре метабологуморальной, барорефлекторной и объёмной регуляции медленных колебаний гемодинамики (МКГ); информационной энтропии Шенонна; силы и ритма сокращений матки, открытия шейки матки и продвижения плода по родовым путям; самоорганизации родового процесса как единого целого.
Установлено: Роды являются высоко структурированным процессом. Протекают в режиме автономного управления механизмами ЦНС, которые контролируют, регулируют и модулируют взаимодействие функциональных элементов рожающей матки. Физиологические и аномальные роды отличаются характером боли, мощностью и структурой регуляции, способностью родового процесса к самоорганизации. В клинике болевого реагирования механизмы регуляции, биокинетика рожающей матки и боль находятся в реципрокных отношениях. Дизрегуляция в системе МКГ проявляется усилением боли и нарушениями биокинетики матки. Чем сильнее дизрегуляция, тем сильнее болевое реагирование. Восстановление регуляции приводит к снижению боли и нормализации родов. Во влечение в родовой процесс сознания роженицы по нашим данным может облегчать или затруднять деятельность механизмов регуляции родов, что может быть связано с увеличением поступления в ЦНС разнообразных по модальности сигналов из сенсорных зон рожающей матки и родовых путей и особенностями психической деятельности роженицы. Последнее обстоятельство обусловлено тем, что интенсивность, структура болевого реагирования и переносимость боли как акта сознания детерменированы биологически, социально и особенностями личности реагировать на ту или иную ситуацию. Оказалось, что словесная аргументация болевого восприятия родов может не совпадать с истинным потоком болевых сигналов. Если на момент родов психоэмоциональное состояние роженицы сформировано несколькими потребностями, то в данной ситуации затруднено выделение в механизмах саморегуляции иерархически главной доминанты- доминанты родов. При данных обстоятельствах возрастает вероятность дизрегуляции родовой деятельности и течение родов развивается по аномальному варианту с усилением болевого реагирования.
Заключение: боль в родах и болевое реагирование являются одним из быстрых, эволюционно и генетически закреплённых физиологических механизмов саморегуляции родового процесса, отвечающего потребностям эффективности, адекватности и безопасности родового процесса и является мерой его контроля. Обязательное подкрепление болевым сигналом отклонений родового процесса от его физиологического течения является мощным сигналом к изменению деятельности гуморальных, вегетативных, метаболических, биокинетических и др.механизмов саморегуляции родового процесса. Болевое реагирование является составной частью механизмов МКГ и как механизм регуляции имеет качественное и количественное выражение. Целью обезболивания является восстановление и поддержание механизмов саморегуляции родов и сохранение полезной регулирующей функции боли. К объектам управления болью отнесены психоэмоциональное состояние, мощность и баланс регуляции, энтропия МКГ, метаболизм. Для регуляции боли и родов применяются многоцелевые лечебные технологии. Хороший эффект регуляции боли и родов достигается в среднем в 93-94 % случаев, при которых роды заканчиваются через естественные родовые пути с оценкой новорожденных по шкале Апгар 7-9 баллов.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ.
Силаев М.А., Лифенцов И.Г.
Областная клиническая больница,г. Челябинск
Поиск путей эффективного купирования болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом является актуальной и сложной проблемой. Несмотря на успехи современной гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии, сохраняется весьма существенный процент пациентов с рефрактерными формами болевого синдрома.
За 6 лет нами пролечено 36 больных, попытки коррекции у которых болевого синдрома с помощью диеты, медикаментозных средств ( ферменты, Н-2 блокаторы, антисекреторные препараты, анальгетики) и оперативных вмешательств не приводили к желаемому результату.
Руководствуясь концепцией формирования генератора поддержания болевого импульса на уровне спинного мозга у больных с хронической болью, мы пытались использовать методики, позволяющие произвести его подавление.
12-ти пациентам выполнена денервация фенолом на уровне Т-6 - Т-10 перидурального пространства. Однако низкая результативность (только у 3-х больных отмечалось адекватное купирование болевого синдрома на срок до 2-3-х месяцев и лишь у одного из них до 6-ти) и потенциальные опасности вынудили нас отказаться от применения данного способа лечения в дальнейшем.
У 18-ти больных использовалась методика длительной перидуральной катетеризации ( срок 14-28 дней, уровень катетеризации – Т-9-10) с введением по схеме местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин) и клофелина. Стойкий положительный эффект с длительной ремиссией (от 6-ти до 18-ти месяцев) отмечены нами у 8-ми пациентов.
Денервация чревного сплетения применена у 11-ти пациентов, в том числе у 5-ти с отрицательным результатом от длительного перидурального обезболивания. При этом использовались парааортальная и чрезаортальная методики денервации под контролем компьютерной томографии. Длительный и выраженный эффект аналгезии отмечет у 8-ми больных (от 13-ти до 30(!) месяцев).
Метод чревной денервации мы считаем наиболее эффективным для купирования рефрактерного болевого синдрома у пацинтов с хроническим панкреатитом.
ОСТЕОГЕНЕЗ НЕКОТОРЫХ НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
Соков Е.Л., Шевелев О.А.
Российский университет дружбы народов.
В результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований, авторами выдвинута остеогенная концепция нейроортопедических заболеваний.
Этиологические факторы в разных отделах скелета приводят к дистрофически-дегенеративным изменениям и нарушению венозного оттока в костной ткани, что в свою очередь, приводит к повышению внутрикостного давления и перераздражению внутрикостных рецепторов (ВКР). Повышенная афферентация от ВКР способствует облегчению проведения других афферентных потоков, усилению моторных реакций и уменьшению кортикофугальных влияний на соответствующем сегментарном уровне, что приводит к формированию на этом уровне типовых клинических проявлений: болевому, мышечно-тоническому, ангиоспастическому и гипотрофическому синдромам.
Совокупность клинических проявлений зависит от степени представленности “тканей-мишеней” в соответствующей сегментарной зоне пораженного отдела опорно-двигательного аппарата. Так, гиперафферентация от ВКР при остеохондрозе позвоночника проявляется разнообразной клинической картиной: в поясничном отделе - на разнообразно представленных здесь тканях, в шейном отделе - дополнительно на позвоночной артерии, в грудном - на внутренних органах вертебрально-висцеральными синдромами. Повышенная же афферентация от ВКР различных костей черепа может проявляться преимущественно болевым и ангиоспастическим синдромами в области лица или головы и в меньшей степени мышечно-тоническим.
Комбинация клинических синдромов может зависеть и от степени “уготовленности” различных функциональных систем к патологическому проявлению в условиях понижения сегментарных порогов под действием внутрикостной гиперафферентации. Так, при коксартрозе у одних пациентов превалирует болевой синдром, у других – мышечно-тонический.
Эффективность различных методов лечения, по-видимому, зависит и от их возможности нормализовать внутрикостный кровоток и давление. С точки зрения выдвигаемой концепции одним из основных механизмов эффективности дискэктомий может являться то обстоятельство, что при этих операциях в той или иной степени нарушается кортикальный слой позвонка и, по существу, тем самым производится его декомпрессия и нормальзация внутрикостного давления, которая и приводит к регрессу клинических синдромов остеохондроза позвоночника.
Наши исследования показывают, что из всех консервативных методов наибольшей эффективностью в лечении нейроортопедических синдромов обладают внутрикостные блокады.
Тезисы докладов, стр. 116 - 120
