Тезисы Российской научно-практической конференции
"Патологическая боль", 14 - 16 октября 1999 г. (под ред. чл.-корр. РАМН Н.Н. Яхно, д.м.н. М.Л. Кукушкина, к.м.н. С.С. Павленко), Новосибирск, - 1999 г.

Содержание раздела:

• Влияние фармакопунктурной нейроиммуномодуляции на церебральную гемодинамику у пациентов с головной болью
  А.Е. Терехов, Т.С. Мельникова, В.Н. Краснов, А.М. Василенко ММСИ, МНИИП, г.Москва
• Функциональная система болевого реагирования (фсбр) как возможная основа решения проблем боли и совершенствования обезболивания
  В. Ф. Гулик, С.С.Мийнагашев, В.Д.Слепушкин Филиал НИИ общей реашшатологии РАМН, Новокузнецк
• Генерализация болевых синдромов
  В.А.Куршев г.Волгоград
• Взаимное подавление "очагов" боли
  В.А.Куршев. г. Волгоград
• Холистический взгляд на боль с позиций прикладной кинезиологии
  О.В.Кузнецова Институт усовершенствования врачей, г.Новокузнецк
• Болевые синдромы как клиническая реакция на неспецифические факторы воспаления
  В.Б.Лерман Кафедра традиционной медицины Новокузнецкого института
  усовершенствования врачей, г.Новокузнецк
• Нейросетевое моделирование хронического болевого синдрома
  С.Д.Богомолов, В.М.Назаров Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко, г. Нижний Новгород
• Информационно-структурные механизмы хронизации болевого синдрома
  В.М. Назаров, С.Д. Богомолов. Е.А. Жиляев Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко Дорожная больница на ст. Горький, г. Нижний Новгород
• Остеогенная концепция клинических проявлений нейроортопедических заболеваний
  Е.Л. Соков, О.А. Шевелев РУДН. г. Москва
• Зуд как эквивалент боли
  А.Д.Соловьева, И.Я.Шахмейстер , В. В. Матвеичук ,Н.М.Фокина
  Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, г.Москва
• Современные клинические методы объективной оценки боли
  А.В.Гнездилов. М.Л.Кукушкин, А.В.Сыровегин, А.М.Овечкин Центральный НИИ протезирования, г.Москва.
• Использование мультичастотной комплексной импедансометрии в качестве метода алгометрии
  П.Б. Гладов, А.Е. Терехов ММСИ, ЗАО "ЭЛТИМЕД", г.Москва
• Сравнительная характеристика методов термо- и тензоалгометрии
  М.Ю Малыхин, А.С. Мальцева ММСИ, г.Москва
• Спектральный индекс гистограммы распределения порогов боли в оценке динамики состояния пациента
  С.А.Дёмин , И.Ф.Дёмина , А.М.Василенко ММСИ, г. Москва
• Электроэнцефалография при вызванной боли
  С.В.Лохвицкий, И.М.Риклефс, М.М.Махамбетчин Карагандинская государственная медицинская академия, г.Караганда
• Кардиоинтервалограмма при вызванной боли
  М.М.Махамбетчин Кафедра госпитальной хирургии Карагандинской государственной медицинской академии, г.Караганда
• Алгометрические исследования у лиц с начальными проявлениями психических заболеваний
  А.Е. Терехов, Т.С. Мельникова, В.Н. Краснов ММСИ, МНИИП, г.Москва
• Исследование болевого поведения у пациентов с длительными болями в спине
  Л.А. Климова, С.С. Павленко Межрегиональный противоболевой центр Новосибирской Государственной областной клинической больницы, г.Новосибирск
• Эпидемиология болевых синдромов у лиц пожилого возраста в г. Новосибирске
  С.С. Павленко Межрегиональный противоболевой центр Новосибирской Государственной областной клинической больницы, г. Новосибирск

Влияние фармакопунктурной нейроиммуномодуляции на церебральную гемодинамику у пациентов с головной болью

А.Е. Терехов, Т.С. Мельникова, В.Н. Краснов, А.М. Василенко ММСИ, МНИИП, г.Москва

Целью работы явилось исследование возможности применения метода фармакопунктурной нейроиммуномодуляции (ФНИМ) влечении синдрома головных болей у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. ФНИМ основан на введении в точки акупунктуры веществ, обладающих сочетанным нейро- и иммуномодулирующим действием.
Материалами исследования послужили данные транскраниальной и экстракраниальной ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) 53 пациентов - ликвидаторов аварии на ЧАЭС. У больных превалировал психоорганический синдром со стойкими цефалгиями, преимущественно височно-затылочной локализации. Применяли ФНИМ с препаратом <Миелопидъ>. Раствор препарата вводили в дозе составляющей 1/3 суточной в акупункгурные точки головы и шеи. Комплексное обследование проводилось до и после курсового лечения ФНИМ.
Результаты исследований показали, что исходно у всех пациентов отмечались значительные изменения церебральной гемодинамики. При первичном УЗДГ было выявлено снижение скоростных показателей кровотока в позвоночных артериях (ПА) Vsis 41 ±13 и Vdia 20±7 и средних мозговых (СМА) Vsist 71 ±12 V.diast 34±7. При этом отмечено выраженное снижение коэффициентов сосудистой реактивности, поданным исследования СМА с использованием гипер- и гипо-вентиляционного тестов (Кр- 0,57+0,23, Кр+ 0,91±0,12). Эти данные указывают на наличие гипертонуса сосудов мозга. В результате проведенного лечения наблюдалось увеличение скоростных показателей на 15-20% от исходных и расширение границ сосудистой реактивности (Кр- 0,83±0,17, Кр+ 1,23±0,15). Отмечалась положительная клиническая динамика в виде значительного снижения или полного исчезновения головных болей в сочетании с купированием сопутствующей психоневрологической симптоматики (у 83% больных).
Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать использовать ФНИМ в комплексном лечении пациентов с цефалгиями сосудистого генеза, сочетающимися, как правило, с нейро-эндок-ринно-иммунными нарушениями. стр. 30

Функциональная система болевого реагирования (фсбр) как возможная основа решения проблем боли и совершенствования обезболивания

В. Ф. Гулик, С.С.Мийнагашев, В.Д.Слепушкин Филиал НИИ общей реашшатологии РАМН, Новокузнецк

Отсутствие в настоящее время единой теории боли (всего их 7) порождает массу исследовательских и клинических проблем. Нами предлагается решать проблемы боли с позиций общебиологических закономерностей жизнедеятельности организма, одним из проявлений которых является деятельность функциональных систем.
Материалы и методы: обобщен многолетний опыт обезболивания родов (7000), интра- и послеоперационного обезболивания онкологических больных (2300), а также болевых реакций у хирургических и травматологических больных. Оценка боли проводилась общепринятыми методиками.
Результаты: для решения проблемы боли и обезболивания была сформулирована концепция ФСБР, которая может быть использована как методологический алгоритм в научной и практической деятельности врача. ФСБР - это функциональная динамическая система, возникающая на основе многофакторного рассогласования параметров гомеостаза. Сформировавшаяся ФСБР, воспринимая измененные сигналы гомеостаза, преобразует их в болевое реагирование. Конечной целью деятельности ФСБР является восстановление нарушенных параметров гомеостаза, после чего система саморазрушается.
ФСБР имеет термодинамические и информационные характеристики, нелинейна, с флюктуирующими параметрами и нестационарными переходными состояниями. Она обладает свойствами самоорганизации, саморегуляции и кооперации (синергии), подчиняется законам композиции функциональных систем. С клинической точки зрения ФСБР имеет морфофункциональную структуру, характеризуется стадийностью развития, фазовыми характеристиками регистрирования. ФСБР управляема лечебными воздействиями.
Болевое реагирование и обезболивание должны рассматриваться в тесной взаимосвязи с основными системами защиты, механизмами самоорганизации и саногенеза.
Заключение: концепция ФСБР облегчает анализ болевого состояния и принятия решения. Лечение боли должно быть полифункциональным и многоуровневым, с обязательной поддержкой систем защиты и саногенеза. Обезболивание будет считаться адекватным, если эффективно достигается полезный конечный результат болевого реагирования и отсутствует физическое и психическое страдание. После чего система боли саморазрушается. стр. 31.

Генерализация болевых синдромов

В.А.Куршев г.Волгоград

Под наблюдением находилось 134 больных с генерализованны-ми болевыми синдромами.За критерий широкой генерализации взят выход боли из первичного "очага": голова, лицо, шея, верхние конечности, грудная клетка, живот, поясница и нижние конечности. Суммарные данные представлены в таблице.

Первичная локализация боли	Ко-во больных "абс"	Вос- ходящая иррадиация "абс"	Нис- ходящая иррадиация "абс"	Двух- сторонняя иррадиация "абс"	Генера- лизация до гемисидрома "абс"
Голова	34		34		6
Лицо	6		1	5	1
Шея	7		3	4
Верхние конечности	12	1	5	6	4
Грудная клетка	28	9	1	18	7
Живот	14	5	2	7	1
Поясница, нижние конечности	28	24		4	10
Фантомные боли	5	5
Всего:	134	44	46	44	29

Из этих данных видно, что генерализация может начаться в любой области и распространиться в восходящем, нисходящем или в обоих направлениях. Генерализация боли может быть мгновенной, но может произойти через несколько лет. При генерализованной боли особенно демонстративно нарушаются анатомические границы распространения боли по нервам, корешкам. Генерализация боли выступает специфической особенностью болевой рецепции, утрачивающей в таких случаях адресное приспособительное значение для организма. Диагноз, "генерапизованная боль" формализован в МКБ под №780,9. В ряде случаев это динамичный процесс, при котором происходит и дегенерализация. стр. 32.

Взаимное подавление "очагов" боли

В.А.Куршев. г. Волгоград

Среди более 2000 больных с болевыми синдромами различной локализации и на различном этиологическом фоне феномен взаимного подавления боли ("штифтования") выявлен в 118 случаях.
При функциональных головных болях взаимное подавление болевых ощущений наблюдалось в 35 случаях (например, взаимный "обмен" болевых ощущений, локализующихся у внутреннего угла глаза); при церебральных арахноидитах - у 5 больных (подавлялись боли лобно-височной локализации с двух сторон); при лицевых болях у трех больных (обменивались боли между лобной областью и верхней челюстью); при кардиапгиях - в 8 случаях (верхушка сердца - основание с иррадиацией в левое плечо); при болях в пояснице и нижних конечностях - у 18 больных (правая и левая половины поясницы, поясница - копчик, поясница -подколенная ямка, пах - голень -ягодица); при генерализованных болях - у 42 больных (голова - кар-диальная зона, голова -живот, голова - голень, лицевые - фантомные боли). Продолжительность штифтования имела широкий временный диапозон (часы, месяцы). Штифтование происходило спонтанно или под влиянием экзогенных факторов, в том числе лечебных воздействий.
Взаимное подавление очагов боли выступает наиболее специфической функциональной особенностью болевой рецепции как целостной (системной) функции, подчиняющейся и своим собственным законам, которые немыслимо объяснить динимикой какого-либо органического процесса. Таким образом, в пределах болевой рецепции возможна и собственная организация функциональных структур, в целом не соответствующая приспособительным запросам организма в данный момент.
Болевые феномены с взаимным подавлением "очагов" боли не поддаются статической формализированной оценке. Этот феномен в динамике следует отражать в анамнестических данных. В конкретной ситуации диагноз ставится по преобладающей локализации боли в определенный отрезок времени. стр 33.

Холистический взгляд на боль с позиций прикладной кинезиологии

О.В.Кузнецова Институт усовершенствования врачей, г.Новокузнецк

Достижения фармакологии позволили облегчать страдания с легкостью, опасной для врача и пациента. Истинные причины боли не ликвидируются, люди ничему не учаться у "сторожевого пса нашего здоровья" и становятся все более зависимыми от возрастающих доз синтетических препаратов. Попытки лечения хронических болей каким-то одним методом обычно приводят к временному улучшению, это касается как медикаментозного, так и немедикаментозного лечения (мануальной терапии, акупунктуры, психотерапии), применяемых изолированно.
Философия прикладной кинезиологии предполагает целостную оценку любого процесса сточки зрения трех составных частей "триады здоровья" (G.Goodheart, 1960-1964 гг.):
1. Структура - взаиморасположение и взаимодействие позвонков, суставов, мышц, костей и мембран черепа, внутренних органов;
2. Химия - поступление полноценных питательных веществ и выведение токсинов;
3. Эмоции - положительное отношение к жизни.
Боль может быть следствием нарушения в любой из этих составляющих, но неизбежно в патологический процесс вовлекаются и другие. Не учитывать эти взаимосвязанные нарушения - значит однобоко подходить к процессу лечения и получать нестойкие результаты.
Мануальное мышечное тестирование, принятое в прикладной кинезиологии, позволяет не только выявить нарушения в различных сторонах триады здоровья с помощью специальных приемов, изменяющих мышечную силу, но, используя биомаркеры, определить медиаторы боли (ослабляющие мыщцу) и подобрать вещества, способные уменьшить боль (увеличивающие мышечную силу).
Под нашим наблюдением находилось 19 больных в возрасте от 32 до 60 лет с хроническими болями (3 - невралгия тройничного нерва, 3 - постгерпетическая невралгия, 5 - головные боли напряжения, 4 - мигрень, 2 - полинейропатии с сенсорно-альгическими проявлениями, 2 -артроз коленных суставов). Все больные обратились после длительного (от 2 до 12 лет) медикаментозного лечения, разуверившись в возможностях официальной медицины.
Немедикаментозная терапия у 8 больных проводилась как дополнение к медикаментозной (при невралгиях, диабетической полинейропатии), в остальных случаях - как самостоятельное лечение.
Прикосновение пальцев пациента к патологической болезненной зоне приводило к ослаблению сильной индикаторной мышцы (так называемый феномен терапевтической локализации). Обратная связь с организмом осуществлялась с учетом воздействий, усиливающих эту мышцу.
При выявлении структурных нарушений (фиксации костей черепа, позвонков, суставов) в лечении принимали участие мануальные терапевты, владеющие краниосакральной и вертебральной терапией. Коррекция краниосакральных нарушений проведена двум больным с невралгией тройничного нерва и одному больному с мигренью, при головных болях напряжения использовано мануальное расслабление перикраниальных мышц приемами массажа шиатсу, устранение локальных мышечных гипертонусов, обучение больных приемам расслабления. При артрозах - мобилизация коленных суставов, головки малоберцовой кости, постизометрическая релаксация мышц. Тестирование химии боли проводилось с помощью гомеопатического диагностического набора английской фирмы "Metabolics" и показало зависимость от давности заболевания и длительности приема нестероидных противоспалительных препаратов. У 3 больных с абузусными головными болями, принимавшими анальгетики часто по 4-6 таблеток в сутки, выявлено ослабление мышц на насыщенные жирные кислоты (биомаркеры - стеарин, свиное сало), что свидетельствовало о повышенном содержании лейкотриенов 84. Этим пациентам назначалась диета с ограничением животных жиров и включением ненасыщенных жирных кислот омега 3 и 6 (рыбий жир, льняное и оливковое масло, масло вечерней примулы производства фирмы "Solaray"), витамин Е, селен, чесночные таблетки, медицинская желчь. В случаях обнаружения других медиаторов боли (про-стагландины Е-г, гистамин, кинины, серотонин) индивидуально подбирались средства, вызывавшие усиление индикаторной мышцы (витамины, цинк, магний, калий).
При реакции на свободные радикалы - антиоксиданты, резонансные гомеопатические препараты бактерий, вирусов, грибков, простейших, гельминтов, а также аутонозоды (кровь, пот) и травы.
Акупунктурная диагностика осуществлялась с помощью терапевтической локализации точек китайской пульсовой диагностики, сигнальных точек акупунктурных каналов, точек-ключей "чудесных" ме-ридианов, а также по оценке силы ассоциированных с энергетическими каналами мышц (D.Walter, 1998). Состояние энергии в каналах - по влиянию вибротактильной стимуляции тонизирующих и седа-тивных точек на мышечную силу. 11 больных получали акупунктуру, в остальных случаях пациенты и их родственники обучались точечному и линейному самомассажу для проведения его дома.
Непременным условием лечения было обнаружение эмоциональных нарушений: тревоги, страха, депрессии - и корреция их методами психотерапии, подбором трав, цветочных эссенций, гомеопатических препаратов, ароматов, релаксационной музыки, цвета и т.д. Улучшение от лечения разной степени наблюдалось практически у всех больных.
Таким образом, наш опыт показывает, что целостный подход кле-чению боли позволяет добиться улучшения при использовании безлекарственных методов. Естественно, при тяжелых органических заболеваниях невозможно обойтись без медикаментов, но их количество и продолжительность использования могут быть уменьшены, если сочетать их с естественными методами лечения. стр. 33 - 35.

Болевые синдромы как клиническая реакция на неспецифические факторы воспаления

В.Б.Лерман Кафедра традиционной медицины Новокузнецкого института
усовершенствования врачей, г.Новокузнецк

Как известно, боль является одним из признаков воспаления.
Основными неспецифическими факторами воспаления являются избыток содержания в организме молочной кислоты, серотонина, простогландинов серии 2, лейкотриенов, кинина.
Целью нашего исследования являлось выяснение особенностей локализации боли при избытке некоторых из этих факторов, таких, каксеротонин, простогландины серии 2, молочная кислота.
Для этого было исследовано 22 пациента с неспецифическими воспалительными синдромами различной локализации, имеющими в организме избыток одного из перечисленных выше факторов.
Для диагностики использовался метод мануального мышечного тестирования (O.Walther, 1998 г., Васильева Л.Ф., 1996 г.) и набор гомеопатических разведении вышеперечисленных факторов воспаления (C.Smith, J.Shafer, 1996 г.).
Проведенные исследования позволили получить следующие результаты:
-для пациентов с болевыми синдромами, локализующимися в области мышечной ткани различного генеза, в 72% случаях диагнос-тировался избыток молочной кислоты;
- для пациентов с кефалгией (отраженные боли из различных структур, мигренеобразные боли, головные боли как проявление ве-гето-сосудистой дистонии) наиболее характерным оказался избыток серотонина (86,2%);
- для пациентов, имеющих жалобы на мигрирующие боли в суставах без характерных признаков специфического воспаления, установлено преобладание простогландинов серии 2 (77,2%).
Таким образом, учитывая локализацию болевых ощущений в мышцах, в суставах, в области головы, необходимо оказывать дифференцированное воздействие на различные факторы воспаления. Кроме того, использование метода мануального мышечного тестирования и набора гомеопатических разведении факторов воспаления позволяет провести экспресс-диагностику избытка неспецифических факторов воспаления. стр. 36.

Нейросетевое моделирование хронического болевого синдрома

С.Д.Богомолов, В.М.Назаров Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко, г. Нижний Новгород

В проблеме изучения боли очень многие вопросы далеки от разрешения, несмотря на солидное количество работ, посвященных исследованиям этого феномена.
Существующие в современной практической медицине представления о болевом синдроме базируются, прежде всего, на знаниях о его чисто физиологических механизмах, что, в общем-то, не может объяснить некоторых вопросов. Целью настоящей работы было выяснить ряд информационно-структурных компонентов, объясняющих в некоторой степени процесс ноцицепции.
На наш взгляд, некоторые вопросы, связаннные с пониманием обработки информации, воспринимаемой организмом как боль, можно прояснить, моделируя работу болевого анализатора с помощью математических методов. В частности, нам кажется наиболее приемлемым нейросетевой подход для моделирования функционирования ноцицептивной системы, так как, во-первых, этим обеспечивается максимальная надежность выводов при минимальном количестве входных признаков; во-вторых, на качественно новом уровне могут быть решены вопросы классификации (прояснив распределение болевых паттерне в декретированных областях); в-третих, имеет место возможность осуществлять достаточно простой и точный прогноз течения и развития болевого феномена. Кроме того, нет проблем с практической реализацией данного подхода, что также облегчает работу по изучению боли.
Проблема хронизации боли в пояснице в результате каких-либо вертеброгенных и невертеброгенных конфликтов изучалась указанным - нейросетевым методом на клинической выборке из пациентов с болями в спине (п=320). Предложена оригинальная схема сети. Смоделировав теоретически возникновение болевого синдрома, его восприятие, оценку и некоторое "решение", понимаемое живой системой, мы получили следующие результаты. Наиболее понятным является процесс синтеза ноцицептивного сигнала: он не является на этом этапе специфическим (специфичность приобретается позднее), а формируется некая модальность на основе обычных стимулов (механических, тепловых, химических, электрических, световых, звуковых). Таким образом, поступающий входной сигнал в принципе не является еще болевым, а просто несет определенную информацию, которая помимо физических характеристик содержит в себе пространственно-временные показатели своего рождения. Объяснение преобразования "обычной" информации в болевую связано с вводом ряда дефиниций, таких, как: ноциогенная структура, ноциогенная зона; миграция ноциогенных зон и др.
Главное преимущество нейросетевого подхода в изучении процессов, приводящих к хронизации боли, видится нам в возможности ставить содержательные вопросы относительно аморфных механизмов функционирования болевого анализатора, когда нельзя получить точных аналитических ответов и приходится моделировать процесс на ПК. Однако модель является не окончательным результатом исследований, а лишь "отправной точкой" для анализа такого сложного процесса, как ноцицептия. стр 37 - 38.

Информационно-структурные механизмы хронизации болевого синдрома

В.М. Назаров, С.Д. Богомолов. Е.А. Жиляев Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко Дорожная больница на ст. Горький, г. Нижний Новгород

Проблема хронизации болевых синдромов занимает важное место в теоретической и клинической медицине. Болевой синдром входит в клиническую картину огромного числа нозологических единиц. Хронизация болевых синдромов имеет большое социально-экономическое значение, т.к. тяжелым бременем ложится на бюджет общества. Понимание механизмов хронизации боли позволит разрабатывать эффективные методы профилактики и лечения болевых синдромов.
В последние годы формируется новое понимание функционирования нервной системы (НС). НС рассматривается как сложная нейронная информационная сеть, которая принимает много различных кодов, сохраняет их, перерабатывает и выдает новые коды. Главнейшая функция НС-информационная. Таким образом, ноцицептив-ный код находится в ряду других специфических кодов - фотоцеп-тивного, аудиоцептивного, сенсоцептивного.
Нами изучены группы больных с лицевыми болями (426 человек) и поясничными болями (320 человек). Изучение болевого феномена с точки зрения информационно-структурного анализа позволило структурировать боль, введя определенные новые понятия: ноцио-генная зона (НЗ), ноциогенная структура, ноцицептивный код, миграция НЗ, доминантные НЗ, субдоминантные НЗ, соматические НЗ, невральные НЗ.
В пределах рассматриваемых понятий механизм хронизации болевых синдромов связан с миграцией НЗ из соматических тканей в структуры нервной системы. стр 38.

Остеогенная концепция клинических проявлений нейроортопедических заболеваний

Е.Л. Соков, О.А. Шевелев РУДН. г. Москва

В результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований выдвинута следующая концепция нейроортопедичес-кихзаболеваний.
Под действием совокупности этиологических факторов в разных отделах скелета происходят дистрофически-дегенеративные изменения костной ткани и нарушение внутрикостного кровотока, что приводит к повышению внутрикостного давления и перераздражению внут-рикостных рецепторов (ВКР). Повышенная афферентация от ВКР способствует облегчению проведения других афферентных потоков, усилению моторных реакций и уменьшению кортикофугальных влияний на соответствующем сегментарном уровне, что приводит к формированию на этом уровне типовых клинических проявлений: болевому, мышечно-тоническому, ангиоспастическому и гипотрофическо-му синдромам.
Совокупность клинических проявлений зависит от степени представленное™ "тканей-мишеней" в соответствующей сегментарной зоне пораженного отдела опорно-двигательного аппарата. Так, гипер-афферентация от ВКР при остеохондрозе позвоночника проявляется разнообразной клинической картиной: в поясничном отделе-на разнообразно представленных здесь тканях, в шейном отделе -дополнительно на позвоночной артерии, в грудном - на внутренних органах вертебрально-висцеральными синдромами. Повышенная же афферентация от ВКР различных костей черепа может проявляться преимущественно болевым синдромом в области лица или головы и в меньшей степени мышечно-тоническим.
Основой механизмов терапевтического эффекта трепанации кортикального слоя кости, туннелизации, остеорефлексотерапии, внут-рикостных блокад, остеокриодеструкции и других методов лечения, в основе которых лежит непосредственное воздействие на губчатую ткань кости, является нормализация внутрикостного давления, что через описанные выше механизмы приводит к купированию нейро-ортопедических клинических проявлений.
Из всех представленных методов остеотерапии наиболее оптимальным с патофизиологической и клинической точек зрения является внутрикостная блокада, так как она обладает большим количеством терапевтических механизмов:
1. Нормализация внутрикостного давления,
2. Подведение препаратов непосредственно к ВКР,
3. Введение анестетика в кость блокирует афферентацию от ВКР, что приводит к купированию клинических синдромов,
4. Введение препаратов в кость под давлением раскрывает запус-тевающие сосуды,
5. При внутрикостной блокаде вводимые препараты воздействуют не только на костные, но и периостальные ткани,
6. Восстановление разрушенных иглой костных балок стимулирует сепаративную регенерацию и улучшает локальную микроциркуляцию в течение 3-6 недель.
20-летний опыт применения внутрикостных блокад показал их высокую эффективность при лечении клинических проявлений остеохондроза позвоночника, артрозов, кардиалгий, тригеминальных невралгий и некоторых других заболеваниях. стр. 39 - 40.

Зуд как эквивалент боли

А.Д.Соловьева, И.Я.Шахмейстер , В. В. Матвеичук ,Н.М.Фокина
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, г.Москва

Зуд и боль являются различными ощущениями, однако многие считают, что патогенетические механизмы, лежащие в их основе, во многом сходны. Можно полагать, что зуд-это видоизмененное чувство боли.
Цель работы: Исследование психовегетативных взаимоотношений и состояния анти-и ноцицептивных (АНЦ и НЦ) систем у больных, страдающих зудом при атопическом дерматите (АД).
Материал и методы исследования: Клиническое исследование, исследование состояния вегетативной нервной системы по анкетам СВД и гипервентиляционного с-ма (ГВС), эмоциональной сферы: т. Спилбергера, т. Бека, шкала SCL-90, изучалось самочувствие, активность, настроение (САН), качество жизни, сон, степень зуда тестировалась по ВАШ; исследовался ноцицептивный болевой рефлекс (НФР); анализировался порог боли (Пб), порог рефлекса (Пр) и их соотношение Пб/Пр. Обследовано 11 больных с АД в возрасте 19-42 года, из них 5 мужчин, 6 женщин. Контрольная -10 здоровых, сходная по возрасту и полу. Группа сравнения -10 больных с ГБН.
Результаты исслебоеашя.-Выявленно наследственное предрасположение к АД у 72% больных, отмечен алгический синдром в виде головных болей, кардиалгий и абдоминалгий. По сравнению с контрольной фуппой отмечено наличие психовегетативного синдрома, проявляющегося ГВС, депрессией, личнистной тревогой, снижением САН и качества жизни. Имеется достоверное преобладание психовегетативных нарушений у женщин, однако, повышение агрессии и личностной тревоги отмечено как у женщин, так и у мужчин. Половых различий по степени зуда не выявлено: утром - 3 б., днем - 5 б., к вечеру до 8 б. Компоненты НФР по сравнению с контрольной группой достоверно снижены (здоровые: Пб-87,7; Пб-108,6, Пб/Пр-0,81; больные АД: Пб - 41,5, Пр - 82,5, Пб/Пр - 0,51, р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о нарушении взаимоотношения между АНС и НС со значительным снижением активнисти первой. При сравнении показателей НФР у больных с АД и больных с хронической формой ГБН показано достоверное снижение соотношения Пб/Пр у пациентов с АД, а показатели Пб и Пр были идентичными.
Таким образом, у пациентов с зудом при АД имеется выраженный психовегетативный синдром, а также относительное снижение активности антиноцицептивной системы. Полученые результаты могут указывать на сходные патогенетические механизмы кожного зуда при АД и хронических психогенных болевых синдромах и подтверждают предположение о том, что зуд является видоизмененным чувством боли. Роль эмоциональных, вегетативных нарушений и дисфункции в системе восприятия боли в возникновении кожного зуда имеет не только теоретическое, но и практическое значение, открывая новые возможности терапии этого тяжелого состояния с помощью антидепрессантов. стр. 40 - 41.

Современные клинические методы объективной оценки боли

А.В.Гнездилов. М.Л.Кукушкин, А.В.Сыровегин, А.М.Овечкин Центральный НИИ протезирования, г.Москва.

Объективная оценка болевых ощущений является одной из наиболее сложных задач современной альгологии. В настоящее время доказано, что восприятие боли представляет собой патодинамичес-кий процесс, в основе которого лежат пластические морфофункцио-нальные изменения структур периферической и центральной нервной системы. Исходная оценка нейрональной активности и анализ динамики электрофизиологических реакций на этапах лечения позволяют объективно судить об эффективности применения тех или иных методов лечения и, при необходимости, изменять лечебную тактику. Нами разработан комплекс электрофизиологических диагностических исследований для ряда болевых нозологий. В частности, у пациентов с фантомно-болевым синдромом (ФБС) он включает регистрацию фоновой ЭЭГ с последующим анализом спектральной мощности по методу Берг-Фурье, а также исследование соматосенсорных вызванных потенциалов. Основной задачей при этом является поиск патологических паттернов биоэлектрической активности мозга, а также выявление корреляционных взаимоотношений между картиной ЭЭГ и клиническим проявлением боли. У пациентов с корешковым болевым синдромом для оценки состояния тормозных систем сег-ментарного аппарата спинного мозга на уровне поражения диска и активности надсегментарных облегчающих влияний предложена методика тестирования рефлекторной возбудимости сс-мотонейроновдо и после лечебных манипуляций при помощи регистрации парного Н-рефлекса, а также методика оценки возбудимости и реактивности нейронов задних рогов спинного мозга по изменению амплитуды Н-рефлекса под влиянием ноцицептивного флексорного Rill-рефлекса. Последняя методика применяется также для исследования возбудимости и реактивности спинальных ноцицептивных нейронов у пациентов с послеоперационным болевым синдромом. Разработаны электрофизиологические критерии купирования корешкового болевого синдрома, которыми являются восстановление скорости проведения возбуждения в рефлекторной дуге Н-рефлекса соответственно нормальным значениям его патентное™ и уменьшение отношения тестирующего (Н2) к кондиционирующему (Н 1) рефлексу до 80-90% при парном его вызове.
При помощи данных методик показано, что нормализация биоэлектрической активности коры головного мозга, в частности, увеличение долевого процента альфа-активности в спектре мощности ЭЭГ и одновременное снижение процента активности в диапазоне медленных дельта- и бета-частот является электрофизиологическим коррелятом снижения интенсивности болевого синдрома. Кроме того, клинически доказано, что купирование болевого синдрома сопряжено с восстановлением активности тормозных систем сегментарного аппарата спинного мозга. стр. 41- 42.

Использование мультичастотной комплексной импедансометрии в качестве метода алгометрии

П.Б. Гладов, А.Е. Терехов ММСИ, ЗАО "ЭЛТИМЕД", г.Москва

Проблема измерения болевой чувствительности является актуальной и в практике общетерапевтического отделения и в специализированных центрах, занимающихся терапией болевых синдромов. В настоящее время существует дефицит современного оборудования для экспресс-оценки параметров болевой чувствительности. Наряду с этим в практике врачей-рефлексотерапевтов применяются методики диагностики и терапевтического воздействия, использующие различные раздражающие факторы -электрический ток, инфракрасное излучение и другие, широко используемые в нейрофизиологии для исследования боли.
Целью данной работы явилась оценка возможностей применения АПК "ВС1-16Рго" для алгометрического обследования. Изначально АПК "ВС1-16Рго" был разработан для проведения диагностики электрофизиологических параметров (сопротивление и емкость) аурику-ляриых точек акупунктуры.
Материалами исследования послужили результаты электропунк-турной диагностики 47 пациентов с различными заболеваниями, не страдающими болевым синдромом. Диагностика проводилась методом мультичастотного сканирования в килогерцовом диапазоне при стабильной амплитуде воздействия и одинаковом уровне давления на область точки.
Результаты исследования показали возникновение болевых ощущений в исследуемой области. Возникновение боли отмечалось чаще при переходе на новый частотный диапазон. Проведенные статистические расчеты показали отсутствие среднестатистической зависимости между частотой сканирования и вероятностью возникновения болевого ощущения. Данный феномен, по нашему мнению, может быть объяснен индивидуальностью порогов боли. В качестве единиц, измеряющих болевой порог, при этом предлагается использовать среднеарифметическое значение частоты. Значение подобной оценки шире, чем только параметра болевой чувствительности. Являясь результирующей множества тестов, данная величина оценивает и его электрофизиологический гомеостаз. Таким образом, первоначально разработанные комплексы акупунктурной диагностики могут быть использованы как системы нейрофизиологического обследования. стр. 42 - 43.

Сравнительная характеристика методов термо- и тензоалгометрии

М.Ю Малыхин, А.С. Мальцева ММСИ, г.Москва

Методы оценки болевой чувствительности (БЧ) традиционно используются в клинической практике. Имеются противоречивые указания относительно модальности ноцицептивных тестирующих стимулов, корреляции значений порогов боли (ПБ), определяемых при их воздействии, распределении ПБ в различных регионах тела, воспроизводимости результатов тестирования БЧ при повторных измерениях, половые различия БЧ.
Целью данного исследования являлось изучение сравнительных характеристик БЧ у здоровых (асимптоматичных) людей при применении термо - и тензоалгометрии. Материалом послужили данные исследования БЧ у 11 женщин и 9 мужчин.
Методом исследования служили термо - и тензоалгометрия, которые проводили в трех стандартных точках двуглавой мышцы плеча -1 - место пересечения с передней порцией дельтовидной мышцы; 2 -брюшко мышцы на 1/2 её длины; 3-дистальная мышечно - сухожильная часть мышцы. Проведено 2 серии экспериментов, различающихся по порядку предъявления механических и термических тестирующих стимулов с интервалом в 30 - 40 мин.
Результаты исследования показали, что имеется достоверная корреляция (г= +0,4) между ПБ, определяемыми термо- и тензо- алго-метрическими способами. При термоалгометрии имеет место характерное распределение значений ПБ по длине двуглавой мышцы: ПБ снижаются от проксимального ее края кдистальному. При тензоал-гометрии ПБ равнозначны вдоль всей оси измерения. Повторно измеряемые ПБ, термо - и тензо- алгометрическим способами с интервалом 30 - 40 мин., дают статистически достоверно воспроизводимые результаты в 95% наблюдений. Статистическая отработка результатов по группам мужчин и женщин показала достоверно более высокие термо- и тензо- ПБ у мужчин - 5,614 с и 1,73 кг по сравнению с женщинами 4,313 с и 1,16 кг соответственно.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности и целесообразности использования как термо-, так и тен-зоалгометрии в диагностических целях. Вопрос о взаимозаменяемости или комплементарное™ этих методов требует дальнейших исследований. стр. 43 - 44.

Спектральный индекс гистограммы распределения порогов боли в оценке динамики состояния пациента

С.А.Дёмин , И.Ф.Дёмина , А.М.Василенко ММСИ, г. Москва

Интерпретация измеряемых значений порогов боли (ПБ) в значительней мере затруднена их высокой вариабельностью, зависимой от времени и места измерения. Вместе с этим, болевая чувствительность (БЧ) зависит от множества факторов и может служить информативным показателем адекватности и эффективности биологической и социальной адаптации, состояния здоровья и болезни.
Целью работы явился поиск информативного показателя состояния БЧ, пригодного для скрининговых и диагностических целей.
Материалы и методы. Исследования проводились на 124 больных, в возрасте от 30 до 55 лет с диагнозами: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, артралгии различной локализации и ге-неза, гипертоническая болезнь П-Б стадии. Обследование проводилось до, на 4-й день и после лечения. ПБ определялись в 40 акупун-ктурных точках, расположенных у латерального и медиального края ногтевого ложа кистей и стоп с помощью АПК "РУНО". Состояние БЧ определяли по динамике ПБ, измеренных в каждой из 40 точек, а также их среднего значения.
Результаты проведенных исследований показали, что динамика среднего ПБ и его значения в каждой из измеряемых точек не достаточно надежны для оценки БЧ в клинических целях. Данное обстоятельство побудило к использованию спектрального индекса (СИ) гистограммы распределения ПБ: СИ является производным от дисперсии логарифмов латентных периодов ПБ (а*2), моды (М) и амплитуды моды (АМ); мода и амплитуда моды вычислялись по гистограмме, сглаженной методом скользящей средней. Проверка статистических гипотез проводилась парным двухвыборочным t-тестом Стьюдента, критерием Вилкоксона и F-критерием Фишера. Улучшение состояния сопровождалось снижением ПБ, их более компактной группировкой, исчезновением полимодальности и приближением распределения к нормальному. Выявлена прямая корреляция положительной динамики состояния пациента с СИ и амплитудой моды. Высокая чувствительность СИ к изменению функционального состояния пациента позволяет предложить этот показатель для интегративной экспресс-оценки индивидуальной БЧ. стр. 44 - 45.

Электроэнцефалография при вызванной боли

С.В.Лохвицкий, И.М.Риклефс, М.М.Махамбетчин Карагандинская государственная медицинская академия, г.Караганда

Цель работы: определить степень взаимосвязи параметров субъективной оценки вызванной боли с числовыми параметрами электроэнцефалографии (ЭЭГ).
Методы: 23 здоровым добровольцам в возрасте 17 - 23 лет проводилась запись ЭЭГ в покое и при болевом раздражении. Боль вызывалась дозированным давлением заостренным стержнем на кожу задней поверхности с\з левого плеча. Оценка боли проводилась по комбинированной шкале (КШ) и Мак Гиловскому болевому опросни-ку. КШ представлена сочетанием в одной 3-х известных шкал: визуальной аналоговой, вербальной и цифровой рейтинговой. Исследовалась пороговая боль. Обработка ЭЭГ проводилась методом, корреляционного и кроскорреляционного анализа. Полученные в результате обработки цифровые данные подверглись статистической обработке с помощью пакета статистических программ Statqraphics.
Результаты:
1 . Болевое раздражение вызывает изменения мощности спектра (МС) ЭЭГ активности во всех отделах головного мозга (ГМ).
2. Оценка боли по КШ имеет положительную связь с изменениями МС ЭЭГ активности в правых, преимущественно лобных отделах ГМ, р < 0,05 , г = 0,44 .
З.Ранговый индекс боли по опроснику имеет положительную связь: с МС ЭЭГ активности в правой лобной области, р < 0,03, г = 0,46, с коэффициентом синфазности в теменно-затылочной области ГМ, р < 0,02, г= 0.48.
4.Величина порогового давления имеет положительную связь с МС ЭЭГ активности в лобной и теменной области ГМ, а также с коэффициентом периодичности и синфазности в затылочных областях ГМ, р < 0.02, г= 0.52.
б.Ранговый индекс боли и пороговое давление имеют более тесные корреляционные связи с числовыми параметрами ЭЭГ, чем величина по КШ.
Заключение: Наличие достоверных попарных корреляций между спектральными параметрами ЭЭГ и тестами субъективной оценки боли, свидетельствуют о том, что данные тесты могут использоваться в определенных пределах для измерения интенсивности вызванной боли, причем как дополняющие, но не заменяющие друг друга тесты. стр. 45 - 46.

Кардиоинтервалограмма при вызванной боли

М.М.Махамбетчин Кафедра госпитальной хирургии Карагандинской государственной медицинской академии, г.Караганда

Цепь работы: определить степень взаимосвязи параметров субъективной оценки вызванной боли с параметрами кардиоинтер-валограммы (КИГ).
Методы: 23 здоровым добровольцам в возрасте 17 - 23 лет проводилась запись КИГ в покое и при болевом раздражении. Боль вызывалась дозированным давлением заостренным стержнем на кожу задней поверхности с\з левого плеча. Оценка боли проводилась по комбинированной шкале (КШ) и Мак Гиловскому болевому опросни-ку. КШ представлена сочетанием в одной 3-х известных шкал: визуальной аналоговой, вербальной и цифровой рейтинговой. Исследовалась пороговая боль. Обработка КИГ проводилась методом вариационной пульсометрии, автокорреляционного и спектрального регрессионного анализа. Полученные в результате обработки цифровые данные подверглись статистической обработке с помощью пакета статистических программ Statqraphics.
Результаты:
1 -Чем выше общая активность сердечно-сосудистой системы (СС), тем ниже по КШ оценка интенсивности боли, тем ниже ранговый индекс боли, р < 0,05, г = 0,41 , р < 0,02 , г = 0,47 соответственно. 2.Чем выше тонус симпатической нервной системы, тем ниже по КШ оценка интенсивности боли, р < 0,03, г = 0,45. З.Чем выше тонус парасимпатической нервной системы, тем выше по КШ оценка интенсивности боли, р < 0,01 , г= 0,54 . 4.Чем выше активность автономных контуров управления СС, тем выше ранговый индекс боли, р < 0,03 , г = 0,44 . 5.Чем выше активность подкорковых контуров управления СС, тем ниже по КШ оценка интенсивности боли, р < 0,01 , г = 0,51 . б.Стандартное (давление заостренным стержнем) болевое раздражение воспринималось всеми испытуемыми по-разному. Не было ни одного дескриптора из болевого опросника, который встречался бы у каждого испытуемого. Дескрипторы колющая и впивающая встречались в описаниях только 50% испытуемых.
Заключение: Параметры КИГ в известных пределах могут быть использованы как объективные критерии при оценке интенсивности вызванной боли. стр. 46 - 47.

Алгометрические исследования у лиц с начальными проявлениями психических заболеваний

А.Е. Терехов, Т.С. Мельникова, В.Н. Краснов ММСИ, МНИИП, г.Москва

Для количественной оценки выраженности болевого синдрома широко используются различные формы опросников, визуально-аналоговые шкалы и другие методы, основанные на самооценке больным своего состояния. В общей клинической практике эти данные в целом соотносятся с результатами оценки болевой чувствительности пациентов. В психиатрической практике субъективные оценки боли и порогов боли (ПБ) при предъявлении ноцицептивных стимулов очевидно имеют свои особенности.
Целью данной работы явилось изучение возможности использования термоалгометрии для объективизации состояния пациентов с начальными проявлениями психических заболеваний.
Материалами исследования послужили результаты термоалгометрии у 53 пациентов-ликвидаторов аварии наЧАЭС, проходивших стационарное лечение в отделении функциональных нарушений МНИИП. В клинической картине доминировал астено-депрессивный синдром, сопровождающийся выраженными головными болями сосудистого генеза. Термоалгометрию проводили с помощью АПК "РУНО" в начале, середине и конце курса комплексного лечения. В те же сроки пациенты заполняли адаптированный Дартмутский опросник боли, опросники САН и "Давление жалоб", отмечали интенсивность головной боли по визуально-аналоговой шкале ВАШ.
Результаты исследования. Ранее проведенные исследования в терапевтической клинике выявили среднестатистические показатели болевой чувствительности (5,37±2,26 сек.). Значения ПБ значимо коррелировали с выраженностью болевого синдрома. Пациенты с начальными проявлениями психических заболеваний распределились по трем группам. 1 группу составили 12 человек с низкими ПБ (2,15±0,82 с), 2-ю (31 человек) - с высокими (19,53±4,57 с) ПБ и 3-ю -10 человек-со средними (5,32±2,31 с) ПБ. Сопоставление средних значений ПБ в 1 -ой и 2-ой группах с показателями самооценки выраженности головных болей не позволили выявить значимой корреляций между ними. В динамике курса лечения отмечены тенденции к увеличению 3-ей группы до 40 человек. При этом "переход" пациентов из 1-ой и 2-ой групп в 3-ю сопровождался увеличением модуля коэффициента корреляции между самооценкой ослабления болевого синдрома и показателями термоалгометрии. стр. 47 - 48.

Исследование болевого поведения у пациентов с длительными болями в спине

Л.А. Климова, С.С. Павленко Межрегиональный противоболевой центр Новосибирской Государственной областной клинической больницы, г.Новосибирск

В течение последних десятилетий в связи с развитием методов поведенческой терапии получают распространение методы измерения болевого ощущения путём оценки поведения пациента. Такие методы более соответствуют биопсихосоциальной модели хронической боли и позволяют в значительной степени объективизировать её измерение.
Цель исследования состояла в разработке балльной оценки поведенческих реакций у пациентов, страдающих продолжительными болями в спине.
Методы исследования: видеомониторирование больных, получающих лечение в противоболевом центре. Интенсивность боли измерялась краткой формой опросника Мак-Гилла, визуальной аналоговой шкалой (ВАШ 100 баллов), числовой рейтинговой шкалой. Проводилась тестовая оценка личностно - психологических реакций тестами Бека и Спилбергера.
Результаты исследования. В исследовании приняли участие 40 пациентов с продолжительными болями в нижней части спины, разделённых на группу вмешательства и группу сравнения по 20 человек, стратифицированные по полу и возрасту. Было определено 5 категорий болевого поведения: объём активных движений, болевые позы, тактильные воздействия пациента на болевую зону, мимические и вербальные реакции. Каждая из категорий оценивалась в баллах от 0 до 4 при стандартных испытаниях. В течение исследования проводилась корреляция балльной оценки болевого поведения с самооценкой интенсивности боли по Мак-Гиллу, ВАШ, а также со значениями шкалы Бека на наличие депрессии и Спилбергера на степень тревожности. При сравнении результатов лечения, проводимого по стандартной схеме, оказалось, что большая степень снижения интенсивности болевого ощущения достоверно наблюдалась в группе с видеомониторингом.
Заключение. Метод видеомониторирования и балльной оценки болевого поведения может использоваться в клинической практике как для объективного измерения боли и контроля эффективности терапии, так и в качестве метода поведенческой терапии длительно протекающих болевых синдромов незлокачественного происхождения. стр. 48 - 49.

Эпидемиология болевых синдромов у лиц пожилого возраста в г. Новосибирске

С.С. Павленко Межрегиональный противоболевой центр Новосибирской Государственной областной клинической больницы, г. Новосибирск

Результаты большинства проведённых за рубежом эпидемиологических исследований у пожилых утверждают, что распространение болевых синдромов увеличивается с возрастом и составляет от 25 до 88% в зависимости от возрастной группы, пола, продолжительности и локализации боли. Распространённость боли обычно не возрастает после седьмого десятилетия жизни, что объясняется рядом биологических, психологических и социальных причин.
К факторам, наиболее значительно влияющим на распространённость болей в пожилом возрасте, относят: повышенную частоту заболеваний, манифестирующих длительными и частыми болями, низкую самооценку болевого ощущения относительно других более значимых жизненных событий (потеря родных, зависимость от окружающих, утрата физической активности), возрастные изменения ноци-цептивных функций.
В Новосибирске было проведено эпидемиологическое исследование основных видов болевых синдромов среди лиц пожилого и старческого возраста. Цель исследования заключалась в изучении пре-валентности болевых синдромов по локализации, частоте и интенсивности, а также установлении её связей с рядом демографических, социально - экономических и личностно - психологических факторов.
Исследование проводилось методом простой случайной выборки, составившей 124 человека старше 65 лет. Для удобства сравнения с результатами зарубежных исследований они были разделены на три возрастные группы: "young old"(65-74), "old old" (75-84) и "oldest old" (85+). Использовался специально составленный опрос-ник, учитывавший социально - экономическую, эмоционально - психологическую самооценку исследуемых, а также наличие нервно -психических и психосоматических симптомов. Интенсивность болевого ощущения на момент исследования измерялась визуально -аналоговой шкалой (ВАШ-100 баллов) и краткой формой опросника боли Мак-Гилла (S-MPQ).
В отличие от результатов зарубежных исследований наибольшей пре-валентностью среди пожилых людей отличались боли в груди (83,1 %), головные боли (79,0%) и боли в нижней части спины (74,2%). Не отмечено достоверного снижения распространённости болевых синдромов с возрастом, за исключением головных болей. Напротив, у лиц преклонного возраста возросла распространённость болей в шее и различных отделах спины. Достоверной половой дифференциации среди лиц, страдающих различными видами болевых синдромов, не выявлено во всех возрастных группах. При проведении корреляционного анализа оказалось, что с возрастом снижается интенсивность болевого ощущения (р < 0.1).
Достоверная (р<0,1) прямо пропорциональная зависимость установлена между возрастом и наличием симптомов астенического и соматического характера (слабость, утомляемость, головокружение, сухость во рту, учащенные сердцебиения).
На основании проведённого факторного анализа установлено, что распространённость болей у лиц пожилого возраста более всего определяется материальным положением, потерей близких, наличием серьёзных заболеваний и жалоб соматического характера (головокружение, сухость во рту).
Таким образом, значительное распространение болей, особенно болей в фуди и головных болей, у лиц пожилого и преклонного возраста в Новосибирске, возможно, обусловлено влиянием низкого материального положения у данной категории населения, одиночеством, недостаточным оказанием медицинской помощи и распространением среди пожилых людей хронических соматических заболеваний. Снижение интенсивности болевого ощущения подтверждает предположение о возрастных изменениях ноцицептивных функций центральной и периферической нервной системы. стр. 49 - 50.