Тезисы Российской научно-практической конференции
"Патологическая боль", 14 - 16 октября 1999 г. (под ред. чл.-корр. РАМН Н.Н. Яхно, д.м.н. М.Л. Кукушкина, к.м.н. С.С. Павленко), Новосибирск, - 1999 г.

Содержание раздела:

• Сравнительная характеристика феномена боли в позвоночнике у жителей Горного Алтая и Новокузнецка
  Д.С.Киселев, В.С.Саяпин
  Новокузнецкий ГИДУВ, г. Новокузнецк
• Аномалии позвоночника и поясничные боли
  А.И.Локтионова , А.Ф.Старостюк
  Астраханская государственная медицинская академия,г.Астрахань
• Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) при болевых вертеброгенных синдромах пояснично-крестцовой локализации
  М.А.Болгов, Л.Р.Зенков , Н.Н.Яхно
  Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, г.Москва
• Динамика дискогенного тонического синдрома: от защитного рефлекса к конверсионной реакции
  А.П.Химочко
  Городская клиническая больница №1, г. Барнаул
• Люмбалгия как клиническое проявление скрытого нефроптоза
  А.М. Михайлов
  Кафедра традиционной медицины Новокузнецкого института усовершенствования врачей, г.Новокузнецк
• Значение отдельных мышц в развитии болевых синдромов шейного остеохондроза
  В.П.Михайлов, Т.Л.Визило, Г.Г.Мордвинцев, К.В.Петушенко
  Государственное учреждение здравоохранения. Медицинская санитарная часть. Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров СО РАМН, г.Ленинск-Кузнецкий
• Зависимость вегетативных и психоэмоциональных нарушений при латерализованном поясничном болевом синдроме от ведущего полушария
  В.П.Михайлов, Т.Л.Визило, К.В.Петушенко, Г.Г.Мордвинцев
  Государственное учреждение здравоохранения. Медицинская санитарная часть. Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров, г.Ленинск-Кузнецкий
• Комплексная терапия вертеброгенного болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации
  М.И.Чернышева, М. Н. Авакян, С.С. Картавенко
  Российский научный центр хирургии РАМН, отделение терапии болевых синдромов, г.Москва
• Лимфотропная терапия поясничной боли
  И.Н.Путалова, А.С.Рождественский
  Омская государственная медицинская академия, г.Омск
• Каудальная анестезия при лечении грыжи диска
  А.М. Тулеусаринов
  Кафедра традиционной медицины АГИУВ Алматы, Казахстан
• Эпидуральное введение лекарственных средств при поясничном болевом синдроме
  В.М.Назаров, С.Д.Богомолов, Е.А.Жиляев
  Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Дорожная больница на ст. Горький, г. Нижний Новгород
• Выбор оптимального местного анестетика для эпидуральной блокады с целью купирования острого корешкового болевого синдрома
  А.В.Гнездилов , А.М.Овечкин , М.Л.Кукушкин , А.В.Сыровегин , В.А. Торшин
  Центральный НИИ протезирования, Москва
• Использование метода локальной интенсивной терапии в комплексном лечении больных с грыжами поясничных дисков с сопутствующим рубцово-спаечным эпидуритом
  В. А. Табачников, Н. В. Шаповалова
  Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко, г. Воронеж
• Лечение болевого корешкового синдрома при помощи методов проводниковой анестезии
  В.А.Волчков, В.И.Страшнов
  Государственный медицинский университет им.акад. И.П.Павлова, г. Санкт-Петербург
• Озонотерапия вертеброгенных болевых синдромов шейной локализации
  С.А.Котов, А.Д.Мочалов
  Нижегородская государственная медицинская академия, г.Нижний Новгород
• Псевдовертеброгенные болевые синдромы
  П.И. Пилипенко
  г.Новосибирск

Сравнительная характеристика феномена боли в позвоночнике у жителей Горного Алтая и Новокузнецка

Д.С.Киселев,В.С.Саяпин
Новокузнецкий ГИДУВ, г. Новокузнецк

Боли в позвоночнике являются одной из наиболее частых причин утраты трудоспособности и обращения пациентов к врачу. Широкое распространение вертебральных болей среди городского населения и их превалирование у жителей Горного Алтая обуславливает необходимость более детального изучения данного явления.
Целью настоящего исследования было сравнение характеристик вертеброгенной боли у жителей Горного Алтая и Новокузнецка. Нами было обследовано 56 жителей Алтая (14 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 14 до 68 лет, предъявляющих жалобы на боли в позвоночнике. Для сравнения взято 45 городских жителей (19 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 15 до 71 лет. Различия в распределении пациентов по возрастным группам несущественно.

Проведен сравнительный анализ болевого синдрома в обеих группах пациентов. У алтайцев преобладало сочетание локализации боли в нескольких отделах позвоночника, в то время как у городских жителей - в шейном отделе (Р < 0,05). Достоверных различий в возрасте и характере дебютирования вертеброгенных болей не установлено. Иррадиация боли из отделов позвоночника встречалась в обеих группах с равной частотой. У городских жителей отмечена склонность к более прогредиентному и хроническому рецидивирующему течению (77,8%) болевых синдромов с длительностью обострения до 1 месяца. У алтайцев же с большей частотой встречалось рецидивирующее течение боли (35,7%) с длительностью обострения 1-2 дня.

При оценке интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале у городских жителей наблюдались более выраженные болевые ощущения. В обеих группах пациентов интенсивность боли преобладала в поясничном отделе позвоночника. У жителей города чаще выявлялись боли склеротомного характера, независимо от локализации. У алтайцев отмечена тенденция к преобладанию миогенных болей в шейном отделе позвоночника.
Проведенный сравнительный анализ указывает на особенности характеристик вертеброгенных болевых синдромов у жителей Горного Алтая, что позволяет более дифференцированно подойти к вопросу о лечении и профилактике хронического течения боли. стр. 98

Аномалии позвоночника и поясничные боли

А.И.Локтионова , А.Ф.Старостюк
Астраханская государственная медицинская академия,г.Астрахань

Цель работы - с помощью методов нейровизуализиции (КГ, ЯМР), а также клинического и рентгенологического методов, изучить неврологические осложнения у больных с аномалиями пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Наблюдалось 159 больных с болями в пояснично-крестцовой области, у которых были выявлены аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника: незаращение дужек люмбальных и /или/ сакральных позвонков (119), люмбализация (13), сакрализация (9), нарушение тропизма (2), клиновидные позвонки, спондилолиз, незаращение крестцового канала (по 1 случаю). У 83 больных имелось разнообразное сочетание аномалий.

Преобладал рецидивирующий тип течения болевого синдрома, хронические боли отметили 16,4% пациентов. При неврологическом обследовании выделены следующие синдромы: люмбалгия, люмбоишиалгия (68), корешковый компрессионный синдром (39), синдром грушевидной мышцы и синдром парализующего ишиаса (5).

В возрасте до 30 лет (41 человек) аномалии позвоночника играли самостоятельную роль в возникновении болевого синдрома, и только у 5 больных они сочетались с остеохондрозом дисков. У лиц более старшего возраста такое сочетание находили в половине случаев.

Таким образом, аномалии позвоночника могут быть самостоятельной причиной болевого синдрома в пояснично-крестцовой области. Вызывая статодинамические нарушения, они способствуют развитию остеохондроза. В качестве мер профилактики следует рекомендовать ЛФК, курсы массажа для укрепления мышечного корсета. Наличие аномалий следует учитывать при трудоустройстве, выборе профессии. стр. 99

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) при болевых вертеброгенных синдромах пояснично-крестцовой локализации

М.А.Болгов, Л.Р.Зенков , Н.Н.Яхно
Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова, клиника нервных болезней им. А. Я. Кожевникова, г.Москва

Целью настоящей работы явилось изучение электрофизиологических характеристик и уточнение патогенетических механизмов развития болевого синдрома у пациентов с различным патогенезом болевых вертеброгенных синдромов пояснично-крестцовой локализации. Обследовано 60 больных в возрасте от 21 до 72 лет (средний возраст 45,4±11,6 лет). Методы исследования включали: клиническое неврологическое, мануальное обследование, МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника; исследовались ранние и поздние (в ответ на ноцицептивную стимуляцию) компоненты ССВП. Для выявления и оценки степени выраженности депрессивных расстройств использовался опросник Бека. На основании ведущего клинического синдрома были выделены больные с болевым синдромом скелетно-мышечного генеза (люмбоишиалгией и люмбалгией); с компрессионной радикулопатией и с синдромом каудогенной перемежающейся хромоты, вследствие вторично суженного позвоночного канала на поясничном уровне. У больных с компрессионной радикулопатией обнаружено достоверное снижение амплитуды ранних компонентов Р₄₀, N₅₀, регистрируемых с пораженной конечности по сравнению со здоровой. У больных с каудогенной перемежающейся хромотой изменения амплитуды ранних компонентов носят динамический характер - отмечено их достоверное снижение после проведения маршевой пробы. Подобные изменения ранних компонентов ССВП имеют дифференциально-диагностическое значение. При исследовании поздних компонентов ССВП выявлено достоверное увеличение амплитуды компонентов Р₄, N₄ у больных с радикулопатией и выраженными депрессивными расстройствами. Эти данные свидетельствуют о центральной сенситизации ноцицептивной проводящей системы, адресующейся к медиобазальным лимбическим структурам височных и лобных долей мозга. Полученные результаты указывают на то, что в патогенезе хронических болевых вертеброгенных синдромов принимают участие как периферические, так и центральные механизмы, что необходимо учитывать при лечении. стр. 99 – 100

Динамика дискогенного тонического синдрома: от защитного рефлекса к конверсионной реакции

А.П.Химочко
Городская клиническая больница №1, г. Барнаул

Цепь работы: оценить состояние расторможенности альфа-мотонейронов переднего рога в разных группах дискогенного тонического синдрома, выявить факторы, от которых она зависит, и механизмы ее формирования.

Метод: исследовалась группа 136 человек, поступивших с синдромами поясничного остеохондроза: корешковым S1 (54 чел.), люмбоишиалгии (66 чел.) и люмбаго (16 чел.) в неврологическое отделение в 1995-1997 гг. Степень протрузии 2-х нижних поясничных дисков оценивалась методикой МТР в мм у 105 больных, остальным проводилось Рг исследование. Переднероговая расторможенность оценивалась посредством дистальных скоростей и градиента скоростей проведения возбуждения (ГрСПВ=Vпрокс/Vдист, Б.М.Гехт, 1983) в нашей модификации для тибиальной порции седалищного нерва.

Результаты: острейшая фаза тонического синдрома была связана с повышением рефлексов н/г на стороне поражения или противоположной (ахилловы и коленные), появлением патологических разгибательных знаков, грубым вертебральным синдромом.
Скорости проведения возбуждения (СПВ) в группах больных составили:

СПВ сед. Нерва	Острая группа 166-х	Люмбоишиалгия 546-х	Корешк. S1 с-ма 66 б-х
V1 прокс. Сегм	47,02±4,25	51,90±9,25	49,8±6,2
V2 диет. Сегм.	82,25±18,29	51,09±14,5	52,21 ±11,04

Первая группа достоверно отличалась (*) от остальных двух с нарастанием дистальных скоростей, который входит в формулу коэффициента градиента скоростей проведения (Б.М.Гехт, 1983). Этот факт отражает расторможенность переднерогового альфа-мотонейрона. Различий между группами люмбоишиалгии и корешкового синдрома в моторном проведении по тибиальному сегменту седалищного нерва выявлено не было. Клинически в них определялись признаки тревоги и симптомы невротической депрессии, синдромы натяжения с мышечной болью и триггерные точки (ТТ), вертебральная симптоматика была минимальной или отсутствовала. В подострых группах (120 чел.) с учетом сопутствующих синдромов корреляция ГРСПВ - величина протрузии в мм составила:

Число б-х	Тип синдрома	R
56	Дископатия диска без сопутствующих (МРТ и РГ п/о позвоночника)	0,265
12	Старые переломы длинных костей (анамнестические данные)	0,072
12	Полостные операции за 2 последних года (анамнестические данные)	0,135
56	Невротическая депрессия (наруш. биол. ритма, снижение мотиваций + тревога)	0,193
25	Депрессия с психовисцеральными забол. (язвенная болезнь, гипертония)	0,256
20	Заболевания почек (МКБ, нефроптоз с актуальной симптоматикой)	0,261
25	Гинекологическая патология (коне. гинеколога+УЗИ)	0,418
56	Двойная протрузия (наличие мышечного триггера до обострения)	0,424
26	Варикозная болезнь ног, декомпенсация (допплерография, конс. ангиохирурга)	0,596

Заключение: 1. В острейшей стадии дискогенный тонический синдром имеет черты глубокого защитного рефлекса с явлениями пирамидной расторможенности. 2. В подострой стадии тонический синдром имеет признаки конверсионной реакции, где стволовая расторможенность, меньшей интенсивности чем в острой фазе, преципи-тируется ТТ, формируемой раздражением периферического очага или психогенной защитной позой. 3. Конверсионным тоническим синдромам н/к часто сопутствует психовисцеральная патология (язвенная и гипертоническая болезни), обеих типов соматизации, обязателен фактор нервно-психической напряженности (тревоги): чисто депрессивная симптоматика соматизации не дает. 4. Фактор моторной невропатии не имеет значения в формировании корешкового синдрома S1. стр. 100 – 102

Люмбалгия как клиническое проявление скрытого нефропротоза

А.М. Михаилов
Кафедра традиционной медицины Новокузнецкого института усовершенствования врачей, г.Новокузнецк

Люмбалгия - одно из самых частых проявлений мышечных синдромов (Карлов, 1994г.). При этом наиболее часто люмбалгия рассматривается как рефлекторное проявление остеохондроза. Однако, несмотря на улучшение диагностической базы клиник, увеличение новых более сильных анальгезирующих и противовоспалительных препаратов, частота люмбалгии не только не уменьшается, но имеет тенденции к росту (Грицанская Л.Н., 1991, Малевик В.Ф., Шмидт И.Р., 1995).

Целью нашей работы являлось исследование возможных саногенных механизмов, имеющих клиническое проявление в виде люмбалгии. Для этого нами было исследовано 15 человек, имеющих хроническое прогредиентное течение люмбалгии.
Методики исследования: визуальная диагностика, мануальное мышечное тестирование, висцерально-мануальная диагностика, поверхностная и векторная электромиография, рентгенография с внутривенным контрастированием почек. При этом было выявлено:
1. Визуально у всех пациентов отмечался функциональный сколиоз в поясничном отделе позвоночника вершиной Th12; влево.

2. При висцерально-мануальной диагностике выявлены комбинации укорочения правой треугольной связки печени, фиксации складки брюшины слепой кишки и расслабление печеночно-почечной связки у 92% обследованных.

3. При электромиографическом исследовании было установлено снижение тонуса пояснично-подвздошной мышцы в 87%.

4. При векторной электромиографии выявлено невключение пояснично-подвздошной мышцы в движение флексии бедра и динамическая перегрузка большой ягодичной мышцы и квадратной мышцы поясницы с одноименной стороны в 100%.
5. В результате рентгенографического исследования было установлено, что у 87% обследованных пациентов выявлен нефроптоз 1-2ст. справа без изменений в анализах мочи.
После проведения коррекции висцеральных дисфункций методом висцеральной мануальной терапии полностью болевой мышечный синдром купировался в 87%, стойкое улучшение получено в 13%.

Проведенные нами исследования позволяют:

а) подтвердить большую роль дисфункции висцеральных органов в формировании болевых мышечных синдромов.

б) установить, что диспозиция почки приводит к развитию слабости мышц-агонистов флексии бедра, что в свою очередь вызывает динамическую перегрузку мышц-антагонистов и нейтрализаторов с формированием функционального сколиоза и люмбалгии.
Таким образом, современный уровень развития мануальной терапии позволяет представить болевой мышечный синдром, и в частности, люмбалгию, как проявление перегрузки компенсаторных процессов, отражающих дисфункции висцеральных органов. С этих позиций медикаментозное лечение, направленное только на устранение болевого синдрома в гипертоничных мышцах, затрудняет диагностику патогенетически значимых процессов, приводя к хронизации болевого мышечного синдрома. стр. 102 – 103

Значение отдельных мышц в развитии болевых синдромов шейного остеохондроза

В.П.Михайлов, Т.Л.Визило, Г.Г.Мордвинцев, К.В.Петушенко
Государственное учреждение здравоохранения. Медицинская санитарная часть. Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров СО РАМН, г.Ленинск-Кузнецкий

При остеохондрозе шейного отдела позвоночника основной жалобой является боль, на устранение которой направлено основное лечение.

Цель работы: определить степень влияния подлопаточной, большой и малой грудных мышц на возникновение и развитие болевых синдромов шейного остеохондроза.
Методы: классический неврологический, мануальное мышечное тестирование, компьютерная топография, электромиография, R-графия ШОП.

Обследовано 34 больных с длительно текущем болевым синдромом. 21 женщина и 13 мужчин в возрасте от 25 до 47 лет.

Клинические проявления: головная боль, преимущественно в затылке, в виске и парестезии в руках (12 человек), боль в межлопаточной области, в плече, затылке (15 человек). У 7 человек эти боли сопровождались болью в области сердца. По характеру - преобладали ноющие, ломящие, стреляющие боли, усиливающиеся в ночное время и после различных нагрузок.

При мануальном мышечном тестировании у 23 больных выявлялось укорочение большой и малой грудной мышц, у 11- подлопаточной. У всех больных мы наблюдали расслабление средней и нижней порции трапециевидной, ромбовидной мышц и триггерные точки (ТТ) в верхней порции трапециевидной и в мышце, поднимающей лопатку. При пальпации напряженные мышцы были болезненны с миодистрофическими изменениями.

Больные были распределены на две группы:

Первая (14 человек) получала традиционную терапию и лечебно-медикаментозные блокады (ЛМБ) в места акцентирования боли пациентами (верхняя порция трапециевидной мышцы, мышца поднимающая лопатку, наружная косая мышца головы).
Вторая (20 человек) получала традиционную терапий и ЛМБ в выявленные нами ТТ подлопаточной, большой и малой грудной мышц.

В первой группе болевой синдром купировался на 14-21 сутки, во второй на 7-14 сутки. По отдаленным результатам: в первой группе у 7 человек-рецидив и заболевания через 3-6 месяцев; что составляет 50% от данной группы. Во второй группе рецидив у 2-х больных через 6 месяцев; что составило 10%.

Полученные нами данные свидетельствуют о целесообразности выявления и воздействия на укороченные мышцы плечевого пояса (большую, малую грудную, и подлопаточную мышцы), что позволяет сократить сроки лечения и снизить частоту рецидивов. стр. 103 – 104

Зависимость вегетативных и психоэмоциональных нарушений при латерализованном поясничном болевом синдроме от ведущего полушария

В.П.Михайлов, Т.Л.Визило, К.В.Петушенко, Г.Г.Мордвинцев
Государственное учреждение здравоохранения. Медицинская санитарная часть. Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров, г.Ленинск-Кузнецкий

Цель работы: Выявить зависимость вегетативных и психоэмоциональных нарушений от ведущего полушария головного мозга при латерализованном болевом синдроме остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Методы: классический неврологический, тесты на определение доминантности полушария, кардиоинтервалография с расчетом показателей вегетативного гомеостаза по методике Баевского P.M. и Флейшмана А.Н.

Наиболее частой локализацией боли при остеохондрозе позвоночника является поясничный уровень. Большое количество методов лечения без учета особенностей психоэмоционального состояния не дает желаемого клинического эффекта.
При лечении таких пациентов мы обратили внимание на то, что интенсивность субъективного восприятия боли и данные объективного исследования не всегда соответствуют. Часто встречаются больные с выраженным болевым синдромом и незначительными морфологическими изменениями, устранение которых не купирует болевой синдром.

Исследованиями Романенко И.В. и Голубевым В.Л. (1994г.) было показано, что латерализованная периферическая боль дезорганизует естественную реакцию контралатерального полушария на соответствующую модально-специфическую нагрузку (в левой гемисфере - на умственную, в правой - на эмоциональную).

Действительно, пациенты с левосторонним болевым синдромом чаще жалуются на нарушение сна, быструю утомляемость, повышенную раздражимость, стрессогенный характер начала обострения, чаще и в более ранние сроки от начала заболевания обращаются за медицинской помощью. Следовательно, назначение психотропной терапии должно уменьшать психоэмоциональные расстройства, сопровождающие клинику люмбалгии у больных с левосторонним болевым синдромом. Но, как показала практика, это действовало не всегда.

Для изучения этого вопроса нами было определено доминантное полушарие ("прицел", "кисти в замок", "поза Наполеона", "толчковая и маховая нога", "сенсорное доминирование правой и левой руки") в группе больных с латерализованной болью в конечности с последующей обработкой результатов.

Полученные данные позволили разбить пациентов на 4 группы:
первая - истинные правши, вторая - сенсорные правши (моторные левши), третья-сенсорные левши (моторные правши), четвертая - истинные левши. Оказалось, что психоэмоциональные и вегетативные нарушения наблюдались у пациентов с левосторонней болью - истинных правшей и сенсорных правшей, а также у пациентов с правосторонней болью - истинных левшей и сенсорных левшей.

Следовательно, в лечении больных с латерализованным болевым синдромом необходимо учитывать не только выраженность и клинические проявления, но и сенсорно-моторную доминантность полушарий головного мозга. стр. 104 – 105

Комплексная терапия вертеброгенного болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации

М.И.Чернышева, М. Н. Авакян, С.С. Картавенко
Российский научный центр хирургии РАМН, отделение терапии болевых синдромов, г.Москва

Каждый второй житель планеты в течение своей жизни страдает пояснично-крестцовыми болями, причем основная масса болеющих относится к наиболее трудоспособному возрасту. Спектр вертеброгенных заболеваний нервной системы, обусловленных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, достаточно широк - от банальных поясничных болей до тяжелейшей компрессии нервных корешков и кровеносных сосудов, снабжающих кровью спинной мозг, что может привести к развитию радикуломиелоишемии с двигательными, чувствительными и тазовыми расстройствами, инвалидизирующими больного. Результаты общепринятых фармакологических методов лечения не всегда удовлетворяют пациентов и лечащих врачей, а увеличившаяся аллергизация населения порой не позволяет применять медикаментозное обезболивание.
Задачей данного исследования явилось изучение и разработка комплексного дифференцированного подхода к лечению больных с вертеброгенным болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации с использованием средств и методов официальной и альтернативной медицины. Комплексная терапия применялась у 86 пациентов в возрасте от 25 до 64 лет с разной степенью выраженности болевого синдрома. Причем 60% пациентов обратились к нам после проведенного общепринятого фармакологического лечения, которое не уменьшило болевой синдром или снизило его незначительно.
Комплексная терапия, применявшаяся нами, включала:
1 .Электродифференциальную терапию; 2 Мезопунктуру местными анестетиками (лидокаином или новокаином) в сочетании с комплексными гомеопатическими препаратами фирмы "Heel" (Traumeel-S, Zeel-T, Discus compositum) в акупунктурные точки, расположенные по ходу меридианов, проходящих по трассе болевого синдрома и А-ши точки; 3. Мануальную терапию; 4. Аурикулярную микроиглотерапию.

Включение в лечебный комплекс тех или иных методов или препаратов, а также количество лечебных процедур в каждом конкретном случае определялось индивидуально, с учетом длительности и интенсивности болевого синдрома, результатов рентгенологического исследования, наличия сопутствующих заболеваний, аллергологи-ческого анамнеза, данных компьютерной пульсовой диагностики.

Используя такой подход, мы получили 88,4% положительных результатов, к которым отнесли исчезновение болевого синдрома и других клинических проявлений (двигательных, чувствительных, вегетативных расстройств), положительную динамику данных компьютерной пульсовой диагностики, отсутствие побочных эффектов.
Таким образом, именно, в результате интеграции методов официальной и альтернативной медицины, строго дифференцированного подхода к терапии в зависимости от клинического варианта заболевания и индивидуальных особенностей больного, из многих имеющихся путей к восстановлению здоровья пациента можно выбрать наиболее короткий, эффективный и безопасный. стр. 107 - 108

Лимфотропная терапия поясничной боли

И.Н.Путалова, А.С.Рождественский
Омская государственная медицинская академия, г.Омск

Чрезвычайная распространенность и низкая эффективность профилактики поясничной боли обусловливают необходимость поиска новых патогенетических подходов в лечении пациентов. Согласно нашим наблюдениям, поясничная боль чаще всего связана с патологией дугоотростчатых суставов позвоночника. Важным условием нормального функционирования суставов является адекватность регионарной гемолимфомикроциркуляции и, прежде всего, лимфатического дренажа. В регионарной лимфо- и гемоциркуляции особую роль играет лимфатический узел: в нем на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях осуществляется сложная физическая, химическая и биологическая детоксикация лимфы, продукта тканевого метаболизма. Мы изучали микроанатомическую организацию поясничных лимфатических узлов лиц зрелого возраста, страдающих стойкими неврологическими расстройствами на фоне дистрофической патологии поясничного отдела позвоночника (взятых интраоперационно) с целью оценки эффективности естественного дренажно-детоксикационного обеспечения периартикулярных тканей. По конструкции изученные лимфатические узлы, согласно классификации Ю.И.Бородина (1968), можно отнести к первому типу (фрагментированные), поскольку в них мозговое вещество преобладает над корковым. Площадь синусной системы составляет 35-40% от площади узла, что предполагает высокие транспортные возможности его. Вместе с тем, клеточная плотность в синусах настолько велика, что стирается четкая граница между мякотными тяжами и мозговыми синусами (синусгистиоцитоз). Застой токсичной лимфы приводит к воспалению, проявлением которого является активный гиперпластический процесс (наблюдается гипертрофия капсулы и трабекул, на долю их приходится 10% от площади узла) с исходом в некоторых узлах в липоматоз стромы. Полнокровие микрососудов лимфоузла и окружающей ткани, утолщение и склеротическое изменение стенки их свидетельствуют о нарушении гемолимфомикроциркуляции. Такой лимфоузел сам способен вызывать нарушение транспортных детоксикационных процессов.

На основе полученных морфологических данных другой группе пациентов, страдающих поясничной болью, проведен курс околосуставных инъекций, направленный на стимуляцию лимфодренажных процессов. Клинически у этих пациентов отмечено преобладание положительной динамики (снижение и прекращение иррадиации боли по корешковому типу). Следовательно, лимфостимуляция - патогенетический метод лечения поясничной боли. стр. 108 – 109

Каудальная анестезия при лечении грыжи диска

А.М. Тулеусаринов
Кафедра традиционной медицины АГИУВ Алматы, Казахстан

Болевые синдромы при грыжах диска являются наиболее ригидными для проведения лечебных мероприятий. В существующей литературе мы не нашли достаточных аргументов, которыми бы руководствовались авторы при лечении патологии связанной с дислокацией диска. Между тем, применение других способов обезболивания и лечения, а также проведение элементов мануальной терапии при грыжах диска малоэффективны. Это связано с тем, что из-за значительных болей невозможно проведение сколько-нибудь эффективных остеопатических приемов. Во многих случаях при данной патологии рекомендуются только оперативные вмешательства, без каких-либо альтернатив. Учитывая этот фактор, нами проведено комплексное обследование 46 больных с выраженными клиническими вертеброгенными болевыми проявлениями. Диагноз грыжи диска ставился на основании рентгенологического обследования, изучения данных ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ), компьютерной томографии (КТ).

Кроме того, проводилось полное неврологическое обследование больного с целью исключения противопоказаний к проведению лечебных мероприятий, а также ортопедические методы диагностики. На основании этих данных принимались решения о проведении, наряду с мануальной терапией, сакральной анестезии. Целесообразность применения каудальной анестезии диктовалась решением нескольких целей, достижение которых, с нашей позиции, являются наиболее важными, в правильном выборе лечебных мероприятий.

Во-первых, каудальная анестезия позволяет обеспечивать наиболее выраженный обезболивающий эффект. Во-вторых, использование сакральной анестезии позволяет получить достаточную релаксацию, для проведения остеопатических приемов и мануальной терапии. В-третьих, сакральная анестезия способствует уменьшению величины грыжи диска, а также регрессу грозных неврологических симптомов.
Сакральная анестезия является одним из вариантов перидуральной анестезии. Методика основана на введении местного анестетика в перидуральное пространство через крестцовый канал. При этом вводится необходимое количество лекарственных средств, которые омывают все эпидуральное пространство и нервные корешки, а также непосредственно контактируют с выпавшей грыжей.

К преимуществам метода необходимо отнести практически полную безопасность, относительную простоту техники проведения блокады, нет необходимости иметь в наличии специальный инструментарий и др. Возможно проведение повторных блокад. Нами использовался 1% раствор лидокаина в сочетании с 8 мг дексаметазона, в объёме 20-30 мл, вводимых одномоментно. После проведения блокады отмечалось уменьшение болевого синдрома, неврологических признаков сдавления корешка спинного мозга. После сеанса больному рекомендовался постельный режим, продолжавшийся в течении суток, затем проводился сеанс мануальной терапии. При отсутствии эффекта, мы применяли повторную каудальную анестезию.

Применяемые концентрации местных анестетиков не могут вызвать полного спинального блока, обеспечивая только значительную анальгезию и снятие мышечного спазма. Кроме того, кортикостероиды, вводимые эпидурально, оказывают противовоспалительное, про-тивоотечное, десенсибилизирующее действие на субстрат грыжи диска, обеспечивая ускорение процессов репарации и улучшение состояния больного. Таким образом, сакральная анестезия является одним из наиболее эффективных методов лечения вертеброгенной патологии и болеутоления. стр. 109 – 110

Эпидуральное введение лекарственных средств при поясничном болевом синдроме

В.М.Назаров, С.Д.Богомолов, Е.А.Жиляев
Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, Дорожная больница на ст. Горький, г. Нижний Новгород

Во всем мире давно и с успехом используется эпидуральное введение местных анестетиков и/или кортикостероидных гормонов для лечения (купирования) болевого синдрома в поясничной области, вызванного различными причинами: чаще - диско-радикулярным конфликтом, спайками в эпидуральном пространстве, фасет синдромом и т.д.

Отечественных работ по этому вопросу мало. В таком крупном городе, как Нижний Новгород, ни в одном из неврологических и нейрохирургических отделений не используется метод эпидурального введения лекарственных препаратов у больных с поясничными болями. Причины этого явления непонятны, тем более, что манипуляция не требует какого-либо сложного или дорогостоящего оборудования.

Так или иначе, нами положено начало выполнению эпидуральных инъекций пациентам с серьезными поясничными болями при остеохондрозе позвоночника, как рутинной процедуре. Мы делаем либо по одной инъекции в сутки, либо (в настоящее время - как правило) устанавливаем эпидуральный катетер с целью производства в дальнейшем эпидурального введения лекарств. Инъекции выполняются в среднем 5 дней. Для введения используется смесь из кортикостероидного гормона - бетаметазон (Diprospan, 2ml) и местного анестетика - маркаин (0,25% -10-20 ml).

К настоящему моменту изучены ближайшие результаты лечения 120 пациентов. Всем в первый же день госпитализации в неврологическое отделение по поводу поясничного остеохондроза с доминирующим в клинической картине болевым синдромом устанавливался эпидуральный катетер или выполнялась эпидуральная инъекция указанным раствором. Практически у всех больных отмечался регресс боли в первые сутки после инъекции, а к 3 суткам, в среднем, удавалось полностью купировать болевой синдром. При сохранении болевого синдрома без каких-либо существенных модификаций в течение 5 суток такие пациенты рассматривались как кандидаты для хирургического лечения. Всего около 20 человек были направлены в нейрохирургический стационар, где им была выполнена микродискэктомия. Примечательно, что у 18 во время операции обнаруживался секвестр диска, компримировавший радикулярные структуры. Естественно, вместе с регрессом боли наблюдалась положительная динамика и симптомов натяжения, и мышечно-тонического синдрома.

Таким образом, освоив методику постановки эпидурального катетера как рутинную процедуру, нам удалось добиться снижения средней продолжительности госпитализации таких больных, улучшить результаты консервативного лечения и оптимизировать показания к направлению на хирургическое лечение. В настоящее время нами разрабатывается методика эндоскопического эпидурального лизиса спаек, которая также хорошо известна, благодаря, в основном, работам Racz. Мы считаем лизис спаек в эпидуральном пространстве весьма перспективным методом для лечения болевого синдрома в пояснице, сохраняющегося после перенесенного хирургического вмешательства по поводу грыжи межпозвонкового диска. стр. 110 – 111

Выбор оптимального местного анестетика для эпидуральной блокады с целью купирования острого корешкового болевого синдрома

А.В.Гнездилов , А.М.Овечкин , М.Л.Кукушкин , А.В.Сыровегин , В.А. Торшин
Центральный НИИ протезирования, Москва

Сочетанное эпидуральное введение малых доз местных анестетиков (МА) и стероидных препаратов (триамцинолона ацетонид) широко применяется для купирования острого корешкового болевого синдрома (КБС). При этом устранение боли непосредственно после инъекции обусловлено развитием сенсорной блокады, подавляющей патологическую афферентацию и вызывающей релаксацию мышц и связок соответствующего отдела позвоночника, что разрывает порочный круг боль-мышечный спазм-боль. Основным недостатком данной методики является возобновление болевых ощущений по окончании действия МА, сохраняющихся в течение 24-30 часов до развития максимального эффекта триамцинолона. В связи с этим нами было предпринято исследование, направленное на поиск оптимального МА для эпидуральной блокады у пациентов с КБС. 75 пациентов (средний возраст 42±2,1) с острыми корешковыми болями были произвольно разделены на 4 группы. Все пациенты получили эпидуральную инъекцию триамцинолона (1,5 мг/кг) в сочетании: с 5 мл 2% лидокаина (гр.1, n=32) с 4 мл 0,5% бупивакаина (маркаин, "ASTRA", гр.2, п=17), 5 мл 0,2% ропивакаина (наропин, "ASTRA", гр.3, n= 14), 4 мл 1% ропивакаина (гр.4, n=12). Оценивали эффективность купирования КБС в течение 24 часов после блокады (интенсивность сохранившихся болевых ощущений < 2 баллов по 10 бальной шкале), а также наличие моторной блокады, ее степень (по Bromage) и длительность. В 1-й группе болевой синдром сразу после блокады был купирован в 94% случаев, однако спустя 1,3±0,4 час. болевые ощущения возобновлялись практически до исходного уровня и сохранялись в течение 22±2,4 час. Моторная блокада 1 степени развилась у 30 (91 %) пациентов, ее длительность составляла 42±6,5 мин. В группе 2 (0,5% бупивакаин) у всех пациентов была достигнута полная анальгезия, которая сохранялась в течение 7,6±1,3 час. При этом возобновившиеся болевые ощущения у трети пациентов были значительно ниже исходного уровня. У 70,6% пациентов развилась моторная блокада 1 степени, в остальных случаях - 2 степени по Bromage. Ее средняя продолжительность составляла 45±3,7 мин. В 3-й группе введение 0,2% ропивакаина не позволило полностью купировать болевой синдром ни у одного пациента, в 6 случаях отметили снижение интенсивности боли на 1/2 от исходной в течение 2,2±0,4 часов. Ни у одного из больных данной группы не наблюдали развития моторной блокады. И, наконец, болевой синдром был полностью купирован у всех пациентов 4-й группы (1% ропивакаин), причем анальгезия сохранялась в течение 13±1,3 часов. При этом моторная блокада 1 степени развилась у 8, а 2 степени - у 4 больных. Ее длительность была несколько большей, чем после введения бупивакаина и составляла 55±7,2 мин. Субъективно пациенты 4-й группы выражали большую удовлетворенность качеством анальгезии по сравнению с пациентами других групп. Таким образом, 1% ропивакаин имеет некоторое преимущество перед другими МА, вводимыми эпидурально в сочетании со стероидными препаратами для купирования острого КБС. Для выбора оптимальной дозы и концентрации препарата необходимы дальнейшие исследования. стр. 111 – 112

Использование метода локальной интенсивной терапии в комплексном лечении больных с грыжами поясничных дисков с сопутствующим рубцово-спаечным эпидуритом

В. А. Табачников, Н. В. Шаповалова
Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко, г. Воронеж

Изучали эффективность предложенного нами метода локальной интенсивной терапии, основанного на длительной катетеризации эпидурального пространства в послеоперационном периоде (удост. на р.п. № 2004 от 20.12.93 г.). Метод использован при лечении больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков, у которых во время операции был выявлен сопутствующий грубый рубцово-спаечный эпидурит. У всех больных до операции наблюдались интенсивные корешковые боли, выраженные двигательные и чувствительные нарушения, дизурические явления. Под наблюдением находились 26 пациентов в возрасте от 30 до 63 лет, которым во время оперативного вмешательства был установлен эпидуральный микрокатетер для проведения длительной локальной интенсивной терапии. Из них 15 больным (1-ая подгруппа) анальгезия проводилась лидокаином, 5 (2-ая подгруппа) - норфином, 6 пациентам (3-я подгруппа) эпидурально вводили дексазон и 11 (4-ая подгруппа) - прозерин. Степень обезболивания оценивали по 5-балльной шкале (И.А.Витенбек, 1989г.).

Заметного снижения эффективности обезболивания по мере введения препаратов у больных 1-й и 2-й подгрупп не наблюдали. В 85 % случаев был получен положительный эффект и обезболивание было достаточным. Как показали результаты исследования, введение лидокаина в объеме, превышающем 8 мл, нецелесообразно, так как при этом захватываются сегменты, не вовлеченные в патологический процесс. Анализ балльной оценки обезболивающего эффекта эпидуральной анестезии в обеих подгруппах свидетельствует о высокой диффузионной проницаемости терминальной цистерны ду-рального мешка, причем при введении норфина анальгетический эффект длительнее и выражен в большей степени (Р<0,05).

В 3-й подгруппе при введении дексазона все больные отмечали, что через 20-25 мин. у них уменьшалась интенсивность боли в нижних конечностях и поясничной области, становились меньше ощущения тяжести, онемения и замерзания конечностей. Задержку мочеиспускания у больных 3-й подгруппы не наблюдали. Подобный эффект, очевидно, связан с противоотечным, венотонизирующим и противовоспалительным действием дексазона.
В 4-й подгруппе (в нее вошли 11 человек из трех других подгрупп) практически у всех больных отмечен регресс расстройств чувствительности. К моменту удаления катетера она полностью восстановилась у 7 (63,6 %).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что предложенный метод обеспечивает в послеоперационном периоде надежную анальгезию, профилактику расстройств мочеиспускания, регресс неврологической симптоматики. стр. 113 – 114

Лечение болевого корешкового синдрома при помощи методов проводниковой анестезии

В.А.Волчков, В.И.Страшнов
Государственный медицинский университет им.акад. И.П.Павлова, г. Санкт-Петербург

Цель работы. Изучить эффективность лечения корешкового болевого синдрома при помощи проводниковых блокад.

Методы. Обследовано 26 пациентов с дискогенными или вертеброгенными корешковыми болевыми синдромами давностью от 1 до 6 месяцев и интенсивностью болей не менее 6 баллов по 10-ти балльной ВАШ. Предварительная оценка тяжести болевого синдрома проводилась совместно терапевтом, невропатологом и анестезиологом на основании общепринятых методов. Лечебные мероприятия включали эпидуральные блокады с сочетанным введением местных анестетиков, гидрокортизона, просидела, клофелина, а также блокады периферических нервных стволов и сплетений.

Результаты. Вначале проводили 1 -3 эпидуральные блокады введением 4-6 мл 2% раствора лидокаина, 1,5 мг\кг гидрокортизона, 5-10 мг просидола и 50-100 мкг клофелина с интервалом 3-7 суток. Со второй инъекции доза гидрокортизона снижалась в 2 раза. Положительный эффект отмечался уже после однократной эпидуральной блокады и клинически проявлялся в снижении интенсивности боли до 2-4 баллов, облегчении и восстановлении движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и нижней конечности. На фоне лечебной блокады отмечалась положительная неврологическая симптоматика, нормализовался ночной сон, снижался до физиологической нормы кортизол плазмы крови, стабильными оставались показатели гемодинамики и дыхания. На следующем этапе лечения боли использовали комбинированные блокады грушевидной мышцы, седалищного, большеберцового и малоберцового нервов 1% раствором лидокаина с 400-1000 мкг витамина В12 с однодневным интервалом. Полное купирования болевого синдрома было получено у 21 пациента, удовлетворительный эффект достигнут у 3 больных и у 2-х эффект был кратковременный.

Заключение. Проведенное исследование подтверждает высокую эффективность проводниковых блокад при лечении выраженных корешковых болевых синдромов. стр. 114

Озонотерапия вертеброгенных болевых синдромов шейной локализации

С.А.Котов, А.Д.Мочалов
Нижегородская государственная медицинская академия, г.Нижний Новгород

Цель работы: изучить эффективность местного применения озонокислородной смеси у пациентов с цервикалгией и с цервикобрахиалгией.

Материалы и методы: под нашим наблюдением находилось 64 пациента с рефлекторным болевым синдромом и 39 пациентов с признаками радикулярной компрессии. Средний возраст больных составил 43,8 года, средняя продолжительность заболевания 6,5 лет. В лечении пациентов основной группы (79 человек) использовалась региональная озонотерапия, включающая в себя комбинированное введение озоно-кислородной смеси (ОКС) в паравертебральные, "триггерные" и биологически активные точки шейно-воротниковой зоны, а также процедуры малой аутогемотерапии (МАГТ) с озонированной кровью. В контрольную группу вошли 24 пациента, региональное введение кислорода (в качестве процедуры "плацебо") сочеталось с МАГТ с неозонированной кровью и сеансами иглорефлексотерапии.
Результат: к концу курса озонотерапии пациенты отмечали существенное улучшение самочувствия, выражавшееся в уменьшении интенсивности и изменении характера боли (исчезновение гиперпатического компонента, проявление "безболевых" промежутков, сужение зоны иррадиации). Поданным визуальной аналоговой шкалы субъективная оценка боли снизилась с 46,6±3,9 мм до 20,4±1,9 мм (р<0,05). Уровень депрессии по шкале Бека уменьшился с 47,4±6,7 до 36,8±5,3 (р<0,05). Количество нонреспондеров в основной группе было почти в 3 раза меньше чем в контрольной (соответственно 6,5% и 18%). Объем движений в шейном отделе позвоночника, оценивавшейся по сумме кифозирования и лордозирования увеличивался на фоне региональной озонотерапии на 35-40%. Выраженность корешкового синдрома уменьшилась с 1,63±0,21 балла до 1,7±0,13 балла (р<0,05). Положительное влияние ОКС на метаболизм в очагах нейроостеофиброза проявилось в уменьшении болезненности этих участков при пальпации.
По данным тепловизионного обследования после курса озонотерапии отмечалось достоверное нивелирование температурной асимметрии, а также более высокие темпы нормализации кожной температуры дистальных отделов рук после холодовой пробы. Уменьшение длительности потенциала двигательной единицы, нарастание скорости проведения импульсов, увеличение амплитуды Н - рефлекса по данным ЭМГ и ЭНМГ косвенно свидетельствовали об улучшении условий функционирования "заинтересованных" сегментов спинного мозга и спинномозговых корешков.

Заключение: Анальгезирующий эффект региональной озонотерапии обусловлен уменьшением афферентного потока ноцицептивной импульсации вследствие уменьшения отека и ишемии спинномозговых корешков и окончаний синувертебрального нерва. Определенное значение в его реализации может иметь непосредственное окисление алгопептидов и уменьшение концентрации недоокисленных продуктов в спазмированных мышцах, а также восстановление катион-анионного соотношения на мембранах болевых рецепторов. стр. 115 – 116

Псевдовертеброгенные болевые синдромы

П.И. Пилипенко
г.Новосибирск

Возникновение болей в позвоночнике врачами различных специальностей чаще связывается с вертеброгенными причинами. Однако подобное упрощение и игнорирование других причин возникновения болевого синдрома нередко приводит к печальным последствиям. Интенсивная пропаганда и однобокое развитие учения о дегенеративных изменениях межпозвонкового диска с развитием люмбалгии, цервикалгии и других синдромов привело к необоснованному игнорированию соматических причин в возникновении болей в спине.

Одним из главных заблуждений теоретиков дискогенных неврологических расстройств являлось возведение саногенетических процессов в позвоночнике в разряд патологических. Оссификация, фибротизация, развитие спондилёза является логически верным и физиологическим процессом в развитии и старении человека. Данное утверждение не нуждается в доказательстве, но умышленное вытеснение данного факта вертебрологами привело к грубым травматизирующим, болезнепролонгирующим методам лечения. Все методы лечения сконцентрировано направлялись против саногенетических механизмов - рассасывающие медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения, вытяжение, внутридисковое введение лекарств и т.д. Результатом такого лечения была стабилизация болевого синдрома, его пролонгация, хроническое течение. Данный результат стал возможен только потому, что в этих исследованиях отсутствовали основательные клинико-эпидемиологические составляющие и игнорировались параметры доказательной медицины.

Популяризаторами дискогенной теории были забыты учения интернистов и неврологов о роли патологии внутренних органов в развитии болей в спине, шее, конечностях. Симпаталгический характер болей, как правило, обусловленный соматической составляющей, не анализировался вообще в литературе. Врачи забыли зоны Геда, легче было диагностировать и лечить цервикалгию, чем исключить соматическую патологию. Но здесь возникает еще более печальный вариант - все противоболевые препараты вызывают раздражение желудочно-кишечного тракта, а нередко именно гастроэнтерологическая патология вызывает боли в шейно-грудном отделе позвоночника.

Наиболее драматическая картина сложилась в "женской" вертеброневрологии - трактовке пояснично-крестцовых болей. Женщины детородного возраста по ряду физиологических причин, опять же хорошо известных врачам из учебников по анатомии, физиологии, акушерству, защищены от развития дискогенных повреждений нервной системы (исключением являются травмы и аномалии развития пояснично-крестцового отдела). Как правило, синдром органов малого таза также хорошо описан докторами в начале этого века. Пациенты этой группы в редких случаях тщательно обследуются у гинеколога и венеролога. Последнее чрезвычайно важно, поскольку настороженность и возможности гинеколога для иммунологического и других видов обследования ограничены, а у венерологов они являются сегодня стандартом (ПЦР, ИФА и т.д.). Инфекционно-воспалительные, пролиферативные и объемные процессы женской половой сферы являются основной причиной болей в пояснице. Проведение стандартного "вертеброгенного" лечения женщинам с болями в пояснице без комплексного обследования (к сожалению, очень дорогого и недоступного в ЦРБ) будет способствовать прогрессированию патологического не неврологического заболевания.
Таким образом, невертеброгенный источник болей в спине и конечностях давно известен врачам, а межпозвонковый остеохондроз является саногенетическим процессом, направленным в первую очередь на выключение гипермобильного ПДС во избежание грозных неврологических осложнений. стр. 116 - 117