БОЛИ В ШЕЕ И СПИНЕ. МИОФАСЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ
"Патологическая боль", 14 - 16 октября 1999 г. (под ред. чл.-корр. РАМН Н.Н. Яхно, д.м.н. М.Л. Кукушкина, к.м.н. С.С. Павленко), Новосибирск, - 1999 г.
БОЛИ В ШЕЕ И СПИНЕ. МИОФАСЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ
часть 2
Содержание раздела:
- К патогенезу миофасциального болевого синдрома
Н.А. Красноярова, Р.А. Еренчин, А.Р. Уткелбаев
Алматинский институт усовершенствования врачей, г.Алматы, Казахстан - Болевые мышечные синдромы как индикатор биомеханической несостоятельности компенсаторных
процессов
Л.Ф.Васильева, А.М.Михайлов, Н.С.Кучма, В.Б.Лерман
Кафедра традиционной медицины Новокузнецкого института усовершенствования врачей, г.Новокузнецк - К патогенезу миофасциального пахово-гинетального синдрома
К.Б. Петров, Т.В. Драничникова
Кафедра ЛФК, физиотерапии и курортологии, Новокузнецкий ГИДУВ, г.Новокузнецк - Клинические варианты миофасциального пахово-гинетального синдрома
Т.В. Драничникова, К.Б. Петров
г.Новокузнецк - Миофасциальные болевые синдромы при соматической патологии
И.А.Шелковников, Б.И.Криворучко
Управление здравоохранения Невской районной администрации. Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург - Аутогемоновокаиновая блокада в триггерную точку при лечении миофасциальных болевых синдромов
Н.А. Красноярова, Р.А. Еренчин, А.Р. Уткелбаев, Ф.А. Мусабаева, Н.К. Клипицкая
Алматинский институт усовершенствования врачей, Казахский государственный .медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, г. Алматы, Казахстан - Комплиментарная терапия миофасциальных болевых синдромов
А.А.Карцев , Б.А.Фролов
Кафедра нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, г. Москва - Миофасциальный болевой синдром верхнего плечевого пояса и рук
А.Ф. Беляев
Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток - Этиопатогенетическая классификация кубиталгий. Операция HOHMANN как метод выбора при лечении
истинных эпикондилёзов
Л.П.Петрова, Г.А.Иваничев
ГКБ№2 г.Тюмень, КГМА, г.Казань - Постноцицептивная релаксация в лечении миофасциальных болевых синдромов
А.Г.Чеченин
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк - Применение геля “ФАСТУМ” в комплексной терапии острых болей в спине и шее
О.А.Черненко, Е.В.Подчуфарова
Клиника нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова, г.Москва - Структура синдрома дорсалгии, встречающегося в практике невролога
А.В.Арзуманов, А.В.Субботин
Кафедра неврологии и нейрохирургии, Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово - Применение проводниковых блокад для купирования болевого синдрома при некоторых заболеваниях
верхних конечностей
А.В. Скороглядов, проф. д.м.н., А.С. Назыров. к.м.н.
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций РГМУ, г. Москва - Лечение мышечно-скелетных дорсалгии методом кинезотерапии по М.М. Клименко
А.В.Субботин, М.М.Клименко, А.В.Арзуманов
Кафедра неврологии. Кемеровская государственная медицинская академия, г.Кемерово
К патогенезу миофасциального болевого синдрома
Н.А. Красноярова, Р.А. Еренчин, А.Р. Уткелбаев
Алматинский институт усовершенствования врачей, г.Алматы, Казахстан
Целью исследования явилось изучение патогенеза миофасциального болевого синдрома. Миофасциальный болевой синдром - это сложный психофизиологический процесс, который проявляется болями, обусловленными неспецифическим поражением скелетных мышц с формированием в напряженных мышцах триггерных точек, которые становятся генераторами патологической рефлекторной системы. Вследствие контрактильных механизмов, подкрепленных сопутствующими биофизическими и биохимическими изменениями, возникает раздражение ноцицепторов, которое по афферентам группы III, IV передается гамма-мотонейронам. От гамма-мотонейронов по аксону информация поступает к мышечным веретенам, от которых по афферентам группы Iа и II - к альфа-мотонейронам. В результате поступающих по альфа-аксону импульсов возникает повышение мышечного тонуса. Эфферентная импульсация способствует усугублению локальных мышечных изменений, что приводит к ирритации ноцицепторов и формированию патологического порочного круга.
Проведено обследование 85 больных с миофасциальным болевым синдромом. Мануальная диагностика установила у всех пациентов функциональные биомеханические нарушения позвоночника. Жалобы, анамнез, результаты обследования указали, что в патогенезе миофасциальных болевых синдромов они имеют важное значение. В результате функциональных биомеханических нарушений позвоночника возникли мышечно-тонические реакции, которые привели к формированию неспецифических болевых мышечных синдромов с образованием триггерных точек на фоне болезненных мышечных уплотнений. Триггерные точки как осложнение регионарного постурального дисбаланса мышц при функциональных биомеханических нарушениях позвоночника стали генераторами патологической рефлекторной системы: образовался патологический порочный круг с участием рецепторов и сегментарного аппарата спинного мозга, находящихся под влиянием супрасегментарных структур головного мозга, т.е. сформировался миофасциальный болевой синдром. Следовательно, функциональные биомеханические нарушения позвоночника имеют значение в патогенезе миофасциального болевого синдрома. стр.117 – 118
Болевые мышечные синдромы как индикатор биомеханической несостоятельности компенсаторных процессов
Л.Ф.Васильева, А.М.Михайлов, Н.С.Кучма, В.Б.Лерман
Кафедра традиционной медицины Новокузнецкого института усовершенствования врачей, г.Новокузнецк
В истории изучения болевых мышечных синдромов прослеживается тенденция рассмотрения роли структурных нарушений и функциональных изменений одномоментно у одного и того же больного. При этом не учитывается что формирование структурных (патоморфологических) нарушений (остеохондроз и др.) и функциональных (патобиомеханических) изменений (неоптимальная статика, региональный постуральный дисбаланс мышц, функциональные мышечные, связочные, суставные, дуральные блоки), имеет различный патогенез и различные механизмы формирования клинических проявлений. До сих пор во многих работах прослеживается ошибочная тенденция к лечению болевых мышечных синдромов функционального генеза в месте локализации боли по аналогии с лечением структурных нарушений.
Целью нашего исследования явилось выяснение основных механизмов формирования болевых синдромов при функциональных изменениях. На основании пятнадцатилетнего опыта наблюдения за более чем 1000 пациентами с болевыми мышечными синдромами различного генеза с использованием результатов визуальной диагностики, компьютерной топографии, векторной электромиографии, рентгенодиагностики позвоночника и висцеральных органов установлено следующее:
Локализация болевого мышечного синдрома оказалось внешним индикатором внутренних
функциональных изменений, основными из которых явились следующие:
1. Отражение рефлекторных связей между мышцами: а) укорочение и гипертоничность мышц как реакции
на наличие функционально расслабленных мышц - антагонистов в мышечной паре; б) локализация статически
перегруженных мышц, удерживающих тело пациента от падения при его неоптимальной статике (статические
биомеханические цепи); в)локализация динамически перегруженных мышц, компенсирующих несостоятельность
гиповозбудимых мышц -агонистов (динамические биомеханические цепи).
2. Отражение рефлекторных связей между мышцами и другими структурами организма: а)висцеро-моторные
(дисфункция связочного аппарата висцеральных органов); б)вертебро-моторные (функциональные блоки
позвоночных двигательных сегментов); в)вазомоторные (нейроваскулярные рефлексы).
Таким образом, в отличие от структурных нарушений, где локализация болевого синдрома определяет локализацию очага поражения (по аналогии с компрессией корешков), при функциональных изменениях болевой синдром часто лишь индикатор биомеханической несостоятельности компенсаторных процессов. С этих позиций лечение рефлекторных синдромов в месте локализации боли - способ превращения болевых мышечных синдромов в хроническое заболевание. При лечении необходимо воздействовать на патогенетически значимые нарушения биомеханики. стр. 118 – 119
К патогенезу миофасциального паховогинетального синдрома
К.Б. Петров, Т.В. Драничникова
Кафедра ЛФК, физиотерапии и курортологии, Новокузнецкий ГИДУВ, г.Новокузнецк
Миофасциальный пахово-гинетальный синдром (МФПГС) характеризуется болями в паху и половых органах, нередко сопровождается туннельными нейропатиями nn. ilioinguinalis и genitofemoralis, a также ангиопатией венозного сплетения семенного канатика или круглой связки матки.
Согласно учению о неспецифических рефлекторно-мышечных синдромах (К. Б. Петров, 1994-1998), независимо
от характера и локализации первичной ирритации, реализуется лишь два основных варианта генерализованного
перераспределения постурального тонуса на туловище и конечностях в виде патологической стабилизации
стволовых "ортостатической" или "локомоторной" синергий. Кроме того существует
концепция о миовисцерофасциальных взаимосвязях внутренних органов и поверхностных тканей тела,
основанная на представлении о цепных миотатических синкинезиях спинального уровня (К.Б. Петров,
1995,1998).
Вертеброгенный МФПГС можно рассматривать как часть общей клинической картины
полных вариантов синдромов патологической стабилизации ортостатической (ПОС) или локомоторной
(ПЛС) синергий. В случае ПОС МФПГС соответствует стороне болевых проявлений в пояснице или ноге,
а при ПЛС он локализуется контрлатерально по отношению к люмбоишиальгии или корешковой компрессии.
В патогенезе висцерогенного МФПГС возможна заинтересованность следующих висцерофасциальных связей.
1.Печеночно-паховая ветвь - проходит от гепато-билиарной зоны по круглой связке печени к пупку, и далее - по lig. umbilicalis lateralis к паховой ямке и внутреннему кольцу пахового канала.
2.Гинетально-паховая ветвь - берет начало от гинеталиий и через круглую связку матки, либо семенной канатик контактирует с паховым каналом и пупартовой связкой.
3.Тазово-паховая ветвь- все органы малого таза имеют анатомические контакты с
тазовой диафрагмой, а через нее - с лонной костью и lig. inqinalis.
4.Почечно-пояснично-тазовая ветвь - связывает ретроренальную фасцию почки с задней поверхностью
брюшной полости, далее, посредством большой поясничной мышцы, осуществляется контакте тазовой
диафрагмой, а через нее - с органами малого таза, canalis и lig. inqinalis. стр. 119 – 120
Клинические варианты миофасциального паховогинетального синдрома
Т.В. Драничникова, К.Б. Петров
г.Новокузнецк
С помощью клинических методик (К.Б. Петров, 1995-1998; О.Г. Коган с соавт.,1977)
было обследовано 18 больных (женщин -15, мужчин - 3) с миофасциальным пахово-гинетальным синдромом
(МФПГС) в возрасте 39 - 69 лет. Наибольшая выраженность МФПГС наблюдалась в группе из 10 человек
с ведущей патологией опорно-двигательного аппарата (поясничный остеохондроз, коксоартроз). У некоторых
вертеброгенных больных боли в паху соперничали с корешковой симптоматикой, в трех наблюдениях
диагностировалась туннельная нейропатия n. ilioinguinalis в виде зоны гиперестезии под паховой
связкой, в верхних отделах наружных половых органов и передневнутренней поверхности бедра. У 1-го
мужчины и 1-й женщины нейропатии сопутствовала компрессия венозного сплетения во внутреннем кольце
пахового канала, при этом боли в гомолатеральной половине мошонки или половой губы приобретали
тянуще-гиперпатический оттенок и сопровождались цианотичным отеком.
Во второй группе, состоящей из 8 больных с ведущей висцеральной патологией (язвенная болезнь желудка,
желче- и мочекаменная болезнь, проктосигмоидит, гинекологическая патология), на активную боль
в паху жаловались лишь 3 пациента, в остальных случаях проявления МФПГС были субклиническими.
У всех больных 1-й группы и у 5 больных 2-й группы выявлялись неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы (НРМС) стволового уровня: патологическая стабилизация ортостатической синергии диагностировалась в 10 случаях, а локомоторной - у 4 пациентов. Их топография соответствовала стороне МФПГС, лишь у одного больного с коксоартрозом наблюдалась контралатеральная локализация данного синдрома. У висцеральных больных клиническую актуальность приобретали спинальные НРМС на фоне нечетко выраженных стволовых. При патологии верхнего и среднего этажа брюшной полости доминировали восходящие миовисцерофасциальные связи (пе-рикардиально-грудинная и гомолатеральная плеврально-бронхиальная), а боли иррадиировали в подключичную ямку и грудину; наряду с этим на стороне МФПГС обнаруживалась заинтересованность печеночно-пупочно-паховой ветви. При заболеваниях органов малого таза и почек выявлялась болезненность по ходу пояснично-почечно-тазовой ветви и в области тазовой диафрагмы. Типичный путь распространения цепного миотатического рефлекса от МФПГС на нижнюю конечность проходил по mm. gracilis или adductor magnus к мышцам внутренней поверхности голени. стр. 120 – 121
Миофасциальные болевые синдромы при соматической патологии
И.А.Шелковников, Б.И.Криворучко
Управление здравоохранения Невской районной администрации. Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург
Миофасциальные болевые синдромы входят в состав фибромиалгии (ФМ) и являются частым спутником различных форм соматической патологии. До настоящего времени нет четкого представления о патогенезе ФМ. Среди возможных механизмов формирования ФМ особая роль отводится гипоксии. Она не только запускает процесс развития контрактур миофибрилл, но и способствует на фоне чрезмерных перегрузок мышц переходу защитно-приспособительных реакций в патологические, с последующим углублением гипоксии, дистрофических процессов и клинических проявлений.
Наряду с отраженными от миофасциальных триггерных тяжей вегетативными расстройствами, ведущим проявлением ФМ, определяющим хронизацию и осложнения соматической патологии и инвалидизацию больного, являются диффузные или генерализованные боли различной интенсивности - от ощущения дискомфорта до непереносимых. В свою очередь, продолжительные и интенсивные боли приводят к acтенизации нервной системы, к развитию и углублению нарушений сна, личностной и реактивной тревожности, депрессии. Последние снижают порог болевой чувствительности, что в свою очередь усиливает субъективное ощущение боли. Возникает своеобразный замкнутый патологический круг. ФМ, сопутствующая соматической патологии, накладывает отпечаток на проявления основной патологии, утяжеляет ее клиническое течение и прогноз, формирует специфические для ФМ синдромы, которые нередко принимаются за проявления основного заболевания.
Примером соматической патологии, имеющей более десятка синдромов ФМ, отличающихся у каждого больного их локализацией, количеством, сочетанностью и выраженностью проявлений, является грыжа пищевого отверстия диафрагмы. При этой патологии наиболее часто формируются синдром грудинных мышц, синдром раздраженных глаз, гипервентиляционный синдром, синдром раздраженного желудка и ряд других. В настоящее время выделяют свыше 130 синдромов ФМ, которые условно можно разделить на общие, системные и локальные.
В формировании ФМ немаловажная роль принадлежит провоцирующим факторам и особенно их сочетанию. Лечение соматической патологии должно быть комплексным. Кроме патогенетической терапии основного заболевания, следует обязательно проводить специфическое лечение синдромов ФМ. стр.121 – 122
Аутогемоновокаиновая блокада в триггерную точку при лечении миофасциальных болевых синдромов
Н.А. Красноярова, Р.А. Еренчин, А.Р. Уткелбаев, Ф.А. Мусабаева, Н.К. Клипицкая
Алматинский институт усовершенствования врачей, Казахский государственный медицинский университет
имени С.Д. Асфендиярова, г. Алматы, Казахстан
При лечении миофасциальных болевых синдромов применяются инъекции 0,5% новокаина в триггерные точки, что способствует их инактивации (Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симоне, 1989).
Работа посвящена изучению и разработке методов лечения при миофасциальных болевых синдромах, вызванных триггерными точками. Обследовано 18 больных с миофасциальными болевыми синдромами на уровне шеи, верхнего плечевого пояса и в пояснично-крестцовой, ягодичной областях. Определены активные триггерные точки, пальпация которых вызывала локальный судорожный ответ, симптом прыжка и отраженную боль.
При лечении использовались аутогемоновокаиновые блокады в триггерную точку. В
состав блокады входила смесь 2-3 мл 0,5% новокаина и 2 мл аутогенной крови пациента. Блокада проводилась
сразу же после взятия крови у больного в обнаруженную триггерную точку. При необходимости процедура
повторялась через 2-3 дня. Курс лечения включал проведение 1-2 аутогемоновокаиновых блокад в триггерную
точку.
В результате применения этого метода при лечении миофасциальных болевых синдромов у всех больных
наступило улучшение состояния, купировались боли, отмечалась релаксация мышц и восстановились
движения.
Аутогемоновокаин, вводимый в блокаде в триггерную точку, обладает широким действием.
Новокаин дает анальгезирующий, спазмолитический эффект с мышечной релаксацией и усилением микроциркуляции
крови, воздействует на рефлекторные механизмы триггерной точки. Аутогенная кровь повышает иммунобиологическую
активность организма, пролонгирует и усиливает действие новокаина. В результате применения аутогемоновокаиновой
блокады в триггерную точку при лечении миофасциальных болевых синдромов осуществляется воздействие
на патогенез его формирования с продолжительным инактивированием триггерной точки и перестройкой
патологической рефлекторной системы, генератором которой она является.
Проведенные наблюдения указывают на рациональность применения аутогемоновокаиновых блокад в триггерную
точку при лечении миофасциальных болевых синдромов. стр. 122 – 123
Комплиментарная терапия миофасциальных болевых синдромов
А.А.Карцев , Б.А.Фролов
Кафедра нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, г.
Москва
Целью настоящего исследования было изучение лечебного воздействия мануальной терапии (МТ) и гомеопатической терапии (ГТ) на динамику и качественные изменения болевого синдрома при миофасцитах на фоне пояснично-крестцового остеохондроза. Под наблюдением находилось 160 больных - 76 мужчин и 84 женщины. Из них 40 получали только МТ, 38 лечились, а 40 больных получали сочетанную мануальную и гомеопатическую терапию. Контрольную группу составили 42 больных, получавших общепринятое медикаментозное лечение. Для уточнения эффективности гомеопатических препаратов в 12 случаях использовался двойной слепой метод с placebo. У всех пациентов было проведено стандартное неврологическое, мануальнотерапевтическое и рентгенологическое обследование. Оценка локального статуса включала в себя диагностику активных миофасциальных триггерных точек (МТТ).
Для объективизации болевого синдрома использовался опросник MсGill Questionari (Melzak R., 1983) в модификации (В.С.Шухов, 1991). Интенсивность боли оценивалась с применением визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Субъективное переживание боли уточнялось на основе вербальных характеристик, излагаемых пациентом. Оценка выраженности мы-шечно-тонического напряжения проводилась с использованием шкалированной методики в баллах. С целью объективизации асимметрии мышечного тонуса мускулатуры осуществлялась миотонометрия паравертебральных, ягодичных, бедренных мышц и мышц голени (Г.П.Ступаков, 1994). Наличие активных МТТ определялось на основании жалоб больных и путем пальпации. Был выявлен дисбаланс следующих мышц: квадратной поясницы, большой ягодичной, четырехглавой бедра, напрягающей широкую фасцию бедра, ишиокруральных, икроножной, манифестирующий в виде гипертонуса с наличием болезненных мышечных уплотнений. Миофасциальные боли преимущественно характеризовались согласно дескрипторам: "жгучая", "горящая" (58,9%) и "ноющая", "ломящая" (38,5%). Расположение болевых паттернов, в целом, соответствовало схемам локализации МТТ (Дж.Г.Тревелл, Д.Г.Симонс, 1989). У всех пациентов поражения позвоночника характеризовались снижением высоты диска, спондилоартрозом, краевыми остеофитами и илиосакральными изменениями. Лечение проводилось в виде изолированного назначения МТ и ГТ, а также в их сочетанием применении.
МТ включало использование локальных воздействий (пальцевая ишемическая компрессия), ПИР, манипуляций на позвоночнике -один сеанс в 2-3 дня. Курс состоял из 10 сеансов. ГТ включала в/м инъекции комплексных гомеопатических препаратов "Traumeel S" и "Zeel Р", а также пероральное назначение гомеопатических препаратов в гранулах.
В результате проведенного лечения отмечалась положительная динамика во всех группах в виде регресса болевого синдрома и снижения мышечного гипертонуса. Сравнительный анализ инактивированных МТТ и степени регресса отраженных болей в области болевого паттерна показал достоверную связь между ними. Так, уменьшение количества МТТ ягодичных мышц к восьмому дню лечения соответствовало достоверному снижению уровня интенсивности боли (г=0,43; р=0,05). Сравнительный анализ длительности лечения к восьмому дню показал, что эффективность МТ (82,3%) и ГТ (74,1 %), применяемых раздельно, достоверно выше терапии placebo (22,9%), но ниже сочетанного применения МТ+ГТ (92,5%). По показателям сроков ремиссий к шестому месяцу сочетанное применение МТ и ГТ составило 72,6%, МТ - 64,8%, ГТ - 58,2% соответственно. У 54,8% сохранялась незначительная степень мышечно-тонического напряжения в области пораженных мышц. стр.123 – 124
Миофасциальный болевой синдром верхнего плечевого пояса и рук
А.Ф. Беляев
Владивостокский государственный медицинский университет, г.Владивосток
Миофасциальные болевые синдромы (МБС) в последние годы привлекают внимание многих исследователей (Travell J.G., Simons D.S.,1984).
Целью нашей работы явилось изучение клиники и методов лечения МБС верхнего плечевого пояса и рук. Под наблюдением находилось 12 пациентов в возрасте от 27 до 49 лет (9 мужчин и 3 женщины). Проводилось клинико-неврологическое и мануальное обследование; исследование интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), рентгенография позвоночника.
Ведущей жалобой были интенсивные (5,1 балла по ВАШ) ноющие или мозжащие боли в области лопатки с иррадиацией по задне-наружной поверхности руки до локтевого сустава или (реже) до лучезапястного. Боли резко усиливались при интенсивной пальпации надлопаточных мышц, особенно подостной и малой круглой. В мышцах отчетливо пальпировались уплотнения - триггерные пункты (ТП). Боли в шейном и грудном отделах позвоночника были умеренные, обострения шейно-грудного болевого синдрома не наблюдалось. Функциональные пробы в позвоночнике не приводили к усилению боли в руке. Боль провоцировалась чаще активной наружной ротацией плеча против сопротивления врача или пассивной внутренней ротацией. Движение в плечевом суставе было не ограничено. Функциональные блоки определялись в шейном и грудном отделах позвоночника.
При неврологическом обследовании нарушений в рефлекторной сфере не было, болевая
чувствительность не страдала, сила в руке была достаточная. Симптомов сдавления периферических
нервов и корешков (туннельных синдромов) не отмечалось. На спондилограммах отмечались дистрофические
изменения разной степени выраженности.
Лечение, включавшее мобилизацию позвоночника, постизометрическую релаксацию мышц, миофасциальный
релиз и лечебные блокады, было эффективным. Значительно снизилась боль (до 2,3 балла по ВАШ),
уменьшилась болезненность ТП, прекратились боли при активной и пассивной ротации плеча.
Таким образом, наряду с корешковыми и плече-лопаточными болевыми синдромами в области верхнего плечевого пояса и рук нередко встречаются МБС надлопаточных мышц, имеющие своеобразную клинику и течение, отличающие их от других синдромов. Это необходимо для правильной диагностики и выбора адекватного метода лечения. стр. 125
Этиопатогенетическая классификация кубиталгий. Операция HOHMANN как метод выбора при лечении истинных эпикондилезов
Л.П.Петрова, Г.А.Иваничев
ГКБ№2 г.Тюмень, КГМА, г.Казань
Цель работы: Составить этиопатогенетическую классификацию болевых синдромов в области локтевого сустава (кубиталгий).
Методы: Проведено клиническое, инструментальное (рентгенография, теплография,
реовазография, допплерография), биохимическое обследование 95 больных с кубиталгиями.
Результаты: Были проанализированы данные проведенных обследований, выявлены закономерности, и
составлена этиопатогенетическая классификация кубиталгий:
- Вертеброгенные кубиталгии.
- Травматические кубиталгии: 2.1. Травматические (посттравматические) суставные кубиталгии 2.2.
Травматические или посттравматические несуставные кубиталгии (дистальный отрыв сухожилия двуглавой
мышцы плеча, перелом плечевой кости в нижней трети, перелом лучевой или локтевой костей в верхней
трети)
3. Невертеброгенные нетравматические кубиталгии: 3.1. Внесуставные: А. Истинные эпикондилёзы (наружный и внутренний в 4 разновидностях) Б. Миофасциальные боли с иррадиацией болевых ощущений в область локтевого сустава В. Туннельные синдромы, Г. Синовииты 3.2. Суставные: А. Специфические артрозо-артриты локтевого сустава (ревматические, псориатические, бруцеллезные) Б. Неспецифические артрозо-артриты плечелучевого, плечелоктевого и проксимального лучелоктевого суставов.
Заключение: Болевые синдромы в области локтевого сустава широко встречаются в практике врачей многих специальностей и, как следствие, нет идентифицированного подхода к их лечению. Предлагаемая этиопатогенетическая классификация кубиталгий облегчает подбор индивидуальной терапии с учетом этиологии и патогенеза заболевания. стр. 126
Постноцицептивная релаксация в лечении миофасциальных болевых синдромов
А.Г.Чеченин
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк
В лечении миофасциальных болевых синдромов с большим успехом применяются приемы мануальной терапии, основанные на использовании ряда нейрофизиологических механизмов, к числу наиболее значимых из которых относятся спинальные двигательные рефлексы. Из всех известных спинальных двигательных рефлексов наиболее часто упоминаются: рефлекс на растяжение, реципрокная ингибиция, альфа-гамма-сопряжение, рефлекс сухожильного органа Гольджи, перекрестный рефлекс экстензора. Их роль в обеспечении отдельных видов мануальной терапии (постизометрической, постизотонической, постреципрокной релаксации и др.) зачастую остается достаточно неизученной, дискуссионной.
Значительно реже встречается информация о функции так называемых полисинаптических соматических рефлексов со скелетными мышцами в качестве эффекторов. Тем не менее, последние являются наиболее "мощными", т.к. им принадлежит главная роль при избегании повреждающих воздействий (оборонительные рефлексы). Типичным примером такого рефлекса считается сгибательный рефлекс в ответ на болевое раздражение. При этом на ипсилатеральной стороне сгибатели возбуждаются, а разгибатели тормозятся.
В разработанной нами методике "постноцицептивной релаксации" после
фазы изометрического сокращения для усиления фазы постизометрической релаксации добавляется воздействие
на глубокие ноцицепторы со стороны антагонистов. Для этого осуществляют мануальное сдавление мягких
тканей до незначительной боли, предположительно возбуждая глубокие ноцицепторы мышц и афференты
группы 3 и 4.
Цепью нашего исследования было сравнение эффективности применения постизометрической релаксации
и "постноцицептивной" релаксации при укорочении мышц.
Материалом послужили 63 мышцы у 15 обследуемых (8 мужчин и 7 женщин в возрасте от 23 до 45 лет)
с жалобами на миофасциальные боли в области шейного, грудного или поясничного отдела позвоночника.
Всем пациентам произведена мануальная терапия укороченных мышц конечностей и туловища с помощью
и стандартной постизометрической релаксации, и "постноцицептивной релаксации" на разных
мышцах. При этом в половине случаев начинали с постизометрической релаксации одних мышц, осуществляя
потом "постноцицептивную релаксацию" других мышц. В другой же половине группы делали
наоборот для исключения влияния очередности выполнения методик на результаты исследования. Пациент
не знал, какой вид мануальной терапии ему делают. Критерием эффективности применения приема была
нормализация длины, тонуса и силы мышцы, ее электрической активности.
Для подтверждения миофасциального характера боли и оценки результатов лечения использованы следующие методы: клинический неврологический, вертеброневрологический, клинико-рентгенологический метод, мануального тестирования, электромиографический и статистический.
Результаты исследования подтверждают высокую эффективность предлагаемых методик, опережающих по всем показателям постизометрическую релаксацию. Для достижения одинакового результата релаксации мышц требовалось не более двух повторений фаз "постноцицептивной релаксации" против 3-4 повторов фазы постизометрической релаксации. После однократного применения приемов выявлены различия состояния мышц в пользу предлагаемой методики. Дальнейшее изучение возможности использования спинальных рефлексов в мануальной медицине представляет собой перспективное научное направление. стр. 126 – 128
Применение геля "ФАСТУМ" в комплексной терапии острых болей в спине и шее
О.А.Черненко, Е.В.Подчуфарова
Клиника нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова, г.Москва
Лечение болей в спине должно быть комплексным с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных методов. Одна из основных задач в остром периоде - купирование болевого синдрома. Для этого широко применяются нестероидные противовоспалительные средства, имеющие при пероральном приеме, как известно, ряд побочных эффектов. Этих нежелательных побочных эффектов лишены средства для наружного применения.
Нами проведено исследование эффективности геля "Фастум" (фирма "Berlin-Chemie") в комплексной терапии острых цервикалгий и люмбалгий. Действующее вещество - нестероидное противовоспалительное средство кетопрофен.
Целью исследования была оценка эффективности и переносимости геля "Фастум" при острых болевых синдромах в спине и шее. Было проведено открытое, с группой контроля, исследование применения препарата, в течение 10 дней. Больным проводился клинический нейроортопедический осмотр, мануальная диагностика, шкалированная оценка состояния больного до лечения, на 5-й и 10-й дни применения препарата. Анализировались две группы больных: с мышечно-скелетной болью в спине (15 больных)и с мышечно-скелетной болью в шее (15 больных). Анализировались 2 группы сравнения по 10 человеке перечисленными синдромами. Во всех группах больных проводилась традиционная терапия (мануальная терапия, постизометрическая релаксация, лечебная физкультура, ручной и вакуумный массаж, миорелаксанты, блокады триггерных зон с местными анестетиками). Препарат наносился на кожу (3-5 см геля, в зависимости от величины поверхности болезненного участка) 2 раза в сутки.
Исследования показали достоверное уменьшение интенсивности боли поданным визуальной
аналоговой шкалы в обеих группах по сравнению с контрольными. Выраженное болеутоляющее действие
отмечено уже в первые 5 дней применения препарата, оно сочеталось с достоверным, по сравнению
с исходными данными, уменьшением выраженности мышечно-тонического и миофасциального синдрома и
ограничения движений из-за боли на 10-й день исследования у всех больных.
Гель "Фастум" является эффективным и безопасным препаратом для лечения острых болей,
обусловленных мышечно-тоническим и миофасциальным синдромом на шейном и поясничном уровнях и может
использоваться в комплексной терапии болей в спине. стр. 128 – 129
Структура синдрома дорсалгии, встречающегося в практике невролога
А.В.Арзуманов, А.В.Субботин
Кафедра неврологии и нейрохирургии, Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово
Боли в различных отделах спины (дорсалгии) - одна из частых причин обращения пациентов в лечебные учреждения. Наличие синдрома дорсалгии побуждает невролога к дальнейшему диагностическому поиску.
Исходя из практической значимости (частота встречаемости, особенности диагностической и лечебной тактики), целесообразно выделять 3 группы заболеваний, сопровождающихся дорсалгическим синдромом.
В первую группу входят состояния, требующие специфической, и часто неотложной,
помощи, участия нейрохирурга или терапевта. В эту группу входят: отраженные боли при патологии
внутренних органов; опухолевые, гнойно-воспалительные и травматические поражения позвонков; острая
компрессия спинного мозга или корешков конского хвоста.
Вторую группу представляют заболевания, которые имеют свои патогенетические особенности и требуют
соответствующей тактики. Часто бывает необходимой консультация ортопеда или ревматолога. К таким
состояниям относятся : деформирующие дорсопатии (кифоз, лордоз, сколиоз, спондилолистез); спондилопатии
(анкилозирующий спондилоартроз, спондилез); болезни мышц (миозит); поражения синовиальных оболочек
и сухожилий и другие болезни мягких тканей (синовиты и теносиновиты, энтезопатии, периартрозы);
нарушения плотности и структуры кости (остеопороз, остеомаляция).
Наибольший удельный вес приходится на третью группу. Она включает следующие заболевания :
- Мышечно-скелетные дорсалгии, обусловленные локальным повреждением мышечно-скелетных структур, и дорсалгии с радикулопатией. Непосредственными источниками боли при этом могут быть: миофасциальная дисфункция (мышечный спазм или расслабление, мышечно-фасциальные триггерные зоны и пункты); суставная дисфункция, чаще по типу функционального блокирования, в фасеточных суставах позвоночника, реберно-поперечных суставах, крестцово-подвздошном сочленении и в крупных суставах конечностей; растяжения или надрывы связок.
- Неврологические проявления остеохондроза позвоночника. Непосредственными источниками боли при этом являются: трещины фиброзного кольца межпозвоночного диска; выпячивание или выпадение фрагмента пульпозного ядра - острая грыжа межпозвонкового диска; деформация твердой мозговой оболочки в зоне корешковой манжетки. Эта группа заболеваний наиболее часто встречается в клинической практике и обусловливает актуальность данного вопроса.
Таким образом, структура дорсалгии достаточно разнородна, что требует тщательного анализа болевого синдрома в каждом конкретном случае. Знакомство широкого круга неврологов с возможными причинами болевого синдрома позволяет правильно выбрать адекватный метод лечения. стр. 131 – 132
Применение проводниковых блокад для купирования болевого синдрома при некоторых заболеваниях верхних конечностей
А.В.Скороглядов, проф. д.м.н., А.С.Назыров, к.м.н.
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций РГМУ, г. Москва
В современной медицине существует немало средств для снятия и уменьшения боли.
Пожалуй наиболее часто с болью обращаются к хирургу и во многих случаях только скальпель способен
избавить от боли. Травмы и их последствия, различные заболевания опорно-двигательного аппарата
приводят к расстройству и поражениям периферической нервной системы, проявляющимся в виде болей,
упорных парестезий, парезов, невралгий, рядом вазомоторных и трофических расстройств, фантомных
болей и др.
Очень важно как можно раньше начать патогенетическое лечение боли в стадии функциональных изменений. Одним из эффективных методов купирования боли является проводниковая блокада как временная "фармакологическая невротомия" в пределах определенной рефлекторной дуги, которая прерывает связь периферии с центром. Проводимая вдали от патологического очага, она оказывает на него регуляторно-трофическое воздействие.
В клинике травматологии и ортопедии РГМУ проводниковыми блокадами успешно лечат такие заболевания, как плечелопаточный периартрит, калькулёзный бурсит, эпикондилиты, синдром Зудека.
Эффект проводниковых блокад объясняется тем, что блокада не только купирует боль,
но и улучшает мышечный кровоток в несколько раз, что способствует "вымыванию" солей
кальция из так называемой "немой зоны" в области большого бугорка.
При исследовании периферического кровотока с помощью окклюзионной плетизмографии, радионуклидного
метода, чрескожного определения насыщения тканей кислородом до и после блокады убедительно установлено,
что имеющееся нарушение кровообращения местного характера в зоне заболевания нормализуется после
серии блокад, что свидетельствует о патогенетичности выбранного нами метода лечения. стр. 132
– 133
Лечение мышечно-скелетных дорсалгии методом кинезотерапии по М.М. Клименко
А.В.Субботин, М.М.Клименко, А.В.Арзуманов
Кафедра неврологии. Кемеровская государственная медицинская академия, г.Кемерово
Существует значительное число методов лечения дорсалгического синдрома. Но эффективность их в ряде случаев остается недостаточной. Нами использован новый метод комплексной кинезотерапии по М.М.Клименко, названный автором аутокинезотерапия (АКТ), зарегистрированный Комитетом по новой медицинской технике Минздрава РФ. Комплекс устройств для массажно-восстановительного лечения позвоночника состоит из двух ортопедических аппаратов: 1) Стол массажно-гимнастический с валиком из колец и подъемной панелью - ЛОРДОН ; 2) Устройство для разгрузки позвоночника с подмышечными и поясничными упорами - СКЕЛЕТРОН.
Лечение осуществляется по разработанной автором методике. Нагрузка подбирается индивидуально и нарастает постепенно, соответственно характеру, выраженности и стадии клинических проявлений, тяжести сопутствующей патологии, компенсаторным возможностям организма пациента.
Лечение по методу Клименко проведено 79 больным: цервикобрахиалгия - 7 человек; торакалгия -12 человек; люмбалгия -15 человек; люмбоишиалгия-10 человек; радикулопатия-16 человек; анталгический сколиоз с люмбоишиалгией- 3 человека; анталгический сколиоз с радикулопатией -16 человек. Отличные и хорошие результаты получены у 90.5% больных с рефлекторными болевыми синдромами и у 81.0% больных с дискогенными болевыми синдромами.
Анализ механизма действия аппаратов и результаты лечения позволяют сделать следующие выводы:
- Воздействие оказывается на те морфологические структуры, которые в подавляющем большинстве случаев и являются источниками боли:
а) мышечная дисфункция (спазм, локальные болезненные мышечные уплотнения, миофасциальные триггерные точки) - путем варьируемого, от мягкого поверхностного до интенсивного глубокого, воздействия валика на паравертебральную мускулатуру и мышцы плечевого и тазового пояса.
б) суставная дисфункция (функциональное блокирование дугоотросчатых, поперечно-реберных суставов и крестцово-подвздошного сочленения) - путем мягкого дорзо-вентрального воздействия на суставы, ритмично повторяющегося при каждом прокатывании, а также за счет разрешения околосуставной миофиксации, сопровождающей функциональную блокаду суставов.
2) Имеется больше возможностей для реализации принципа "лечения положением".
Наличие валика позволяет создать дополнительный круг положений позвоночника, которые трудно получить
в обычных условиях. Эмпирически подобранное положение позвоночника способно временно уменьшить
натяжение и деформацию нервно-сосудистого радикулярного комплекса и прилегающей твердой мозговой
оболочки.
3) Активируется кровообращение в тканях позвоночника за счет своеобразного отжимающего массажа
паравертебральных мышц при прокатывании по валикам.
Одновременное сочетание таких лечебных воздействий и выявленная высокая эффективность метода открывают
новые возможности в лечении пациентов с дорсалгиями. стр.133 - 134
